不健康的饮食结构和高热量摄入，又会带来肥胖。肥胖会引起糖尿病、心血管疾病，哮喘发病率增高，肥胖还可能与大脑萎缩有关。肥胖还带来了13种癌症的高发。
来自华盛顿大学医学院的一项研究指出，引起中青年女性直肠癌、结肠癌发病率上升的一个重要危险因素就是肥胖。只要是BMI超过30（BMI是体重指数，是用体重的公斤数除以身高米数的平方），结、直肠癌风险立刻增加近一倍。所以，肥胖也是多种疾病的高危因素。
这些高危因素，除了基因咱们没有好办法，安吉丽娜·朱莉采取的用手术切除靶器官的做法，目前还有争议。
但是，避免其他的高危因素，也就减少了日积月累的对器官和细胞的损伤，减少了修复和代偿的压力。也就是从源头上，减少了疾病的生成。
所以，针对疾病因果关系链的第一个环节高危因素，我的建议是：
1. 预防或者治疗慢性感染。
比如，通过注射乙肝疫苗，通过阻断传染途径，应用药物抑制乙肝病毒复制等等，就可以在很大程度上避免肝癌的发生。
再比如，注射HPV疫苗预防HPV感染，感染后积极治疗，以此来预防宫颈癌的发生，等等。
2. 避免高危行为。
高危行为包括抽烟，过度饮酒，熬夜，过烫饮食，雾霾天不戴口罩，应减少食用可能含有亚硝酸盐或者黄曲霉素的食物等等。
3. 健康饮食。
少吃糖，少吃红肉和加工肉类，少吃盐。多吃膳食纤维多的食物。比如全麦面包、燕麦片等全谷物、杂粮，多吃水果蔬菜，多摄入高Omega-3脂肪酸的食物，比如某些海产品。
尤其是膳食纤维。一项荟萃分析指出，增加膳食纤维有助于降低体重、血糖、血压、血脂，与冠心病、糖尿病和肠癌等多种疾病风险的下降有关。
研究者认为：这是膳食纤维50年研究史上里程碑式的事件。多吃膳食纤维能挽救生命，这应该被载入史册。建议每天摄入至少25-29克或更多的膳食纤维。
这些都是针对第一个环节高危因素，我们可以做的。
不要有赌博心理，谁又吸烟又喝酒，活了100多岁；谁天天运动还跑马拉松，结果得了胰腺癌。
健康生活方式的建议，是循证医学大数据得出的目前可靠的证据，这本身和一些小概率事件是不冲突的。
要有投资意识，为未来储存健康。
不破坏修复和代偿能力
接下来，我们说说干预疾病因果关系链条的第二个环节：修复和代偿能力下降。
你一定还记得，咱们在前面讲衰老的课程《第24讲 衰老：老不是问题，衰才是关键》时说过，只要生命存在，基因就会不断损伤，我们从出生开始，就迈进了一条永不可能逆转的生命之河。
多细胞生物赖以生存的一个关键机制，就是修复和代偿。
细胞靠加速分裂，补充受损或者死亡的细胞，这是修复。免疫细胞清除“异己”，这也是修复。细胞和器官靠加快工作，替代受损的细胞或者器官执行功能，这是代偿。
修复和代偿是人体针对损伤的一种智慧，这是天然形成的。但是，咱们的很多行为会影响到机体的修复和代偿能力。
比如热量摄入过多、肥胖，再比如熬夜。
德国图宾根大学有一项研究指出，熬夜会破坏肾上腺素等物质分泌的昼夜节律，从而抑制T细胞对侵入人体的病原体，或者肿瘤细胞的粘附能力。因此，T细胞杀伤“敌人”能力下降，从而影响免疫细胞功能。
所以，针对第二个环节，我的建议：适度节食。
节食可以清除衰老细胞、衰老物质，有助于延缓皮肤成纤维细胞老化，产生更多的胶原蛋白和弹性蛋白，保持皮肤弹性，节食还可以延缓心血管老化。这些都是通过增加了修复和代偿的能力实现的。
尤其对于糖尿病的病人，通过节食和运动减肥，降低体重，在早期甚至可以达到近乎“治愈”的效果。通过饮食管理一年减掉30斤，86%的肥胖糖尿病患者早期，甚至可以达到停药效果。
动物实验显示，如果小鼠只摄入正常饮食70%的热量，而且是一天一次的进食频率的话，不仅可以减肥和预防2型糖尿病，平均寿命还要延长28%。
除了适度节食，增加修复和代偿能力的第二个做法就是，尽量保证每天的睡眠在7-8小时之内。睡眠过多和过少，都会影响健康。
除此之外，就是运动。
通过运动，可以增加能量消耗，减轻慢性炎症反应。运动还有利于衰老物质清除，预防多种癌症和体重增加。运动还可以降低冠心病、高血压、卒中、2型糖尿病、代谢综合征和抑郁症的风险。
有研究指出，持续锻炼（相当于每周> 150分钟快走）的正常体重人群，和不运动的肥胖群体相比，与平均寿命增加7.2年相关。
这就是针对发病因果关系链条的第二个环节：改善人体的修复和代偿能力。
真正有效的养生项目，都是把健康饮食、节食、运动和社交封装在了文化和哲学包装下，让参与者更有价值感和意义感，但是本质上都是提高人体修复和代偿能力。所以，不要搞混。
进行疾病早期筛查
通过上面这些经过科学研究论证过的生活方式调整，可以在很大程度上降低疾病风险。有学者指出，40%的癌症是可以预防的。
但是，即便是避免了高危因素，增加了修复和代偿能力，细胞依然还在分裂，分裂就会带来基因损伤，基因损伤就会带来衰老和疾病，甚至癌症。很多病，我们难以完全预防。
而且多数慢性病尤其是癌症，早期没有症状。
那么，针对疾病因果关系链条的第三个环节疾病隐性期，应该进行疾病的早期筛查，尤其是癌症筛查。科学筛查的意义，毋庸置疑。
比如肺癌。
在以前，没有筛查之前，我国肺癌确诊时有将近80.0% 的患者已是中晚期，失去了根治性手术治疗的机会，5年生存率很低，大约在16.1%。
但是如果早期发现，这个数字就可以提高到至少70%以上。
怎么筛查呢？
有四种癌症，具有明确的筛查价值。包括：
用低剂量肺部CT筛查早期肺癌；
用乳腺钼靶检查，或者加上超声、核磁共振筛查早期乳腺癌；
用宫颈细胞学涂片检查，或者加上HPV检测筛查早期宫颈癌；
用结肠镜筛查结肠癌和直肠癌。
早发现早治疗。筛查指南的制定具有普适性。
但是，我认为，开始筛查的年龄以及频率，还是要根据自身来制定，最好和医生商量后决定。
还拿早期肺癌的筛查来说，中国低剂量肺部CT肺癌筛查指南建议，年龄介于50岁-74岁之间，吸烟，以及已经戒烟但是戒烟时间没超过5年的人定期接受检查。
但是近年来，肺癌呈现女性化、年轻化、无吸烟史、腺癌高发等特点。如果严格按照这个年龄标准，会不会遗漏呢？
开始筛查的年龄，应该根据实际的流行病学特点，进行适当调整。
广州医科大学附属医院何建行教授最近发表的一项研究指出，如果筛查年龄提前到40-45岁，检出早期肺癌的概率，远大于到了50岁时再筛查。
那么这个结果，能不能说明在指南建议的年龄之前开始筛查，可能会让更多早期患者更受益呢？当然了，还需要更多的研究证据来制定肺癌的最佳筛查策略。
但是，我个人认为，对于重度吸烟，或者有肺癌家族史，或者有慢性肺病等等，经济条件又允许的人，肺癌筛查年龄可以提前。
划重点
1. 多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为：高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。 2. 针对第一个环节：预防或者治疗慢性感染，避免高危行为，健康饮食。针对第二个环节，可以适度节食，运动。针对第三个环节，可以进行科学的筛查。
指南建议
乳腺癌筛查指南
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会建议：
20~39岁
不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。
40~45岁
⑴ 适合机会性筛查。
⑵ 每年1次乳腺X线检查。
⑶ 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。
45~69岁
⑴ 适合机会性筛查和人群普查。
⑵ 每1~2年1次乳腺X线检查。
⑶ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。
70岁或以上
⑴ 适合机会性筛查。
⑵ 每2年1次乳腺X线检查。
乳腺癌高危人群筛查意见
建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。
乳腺癌高危人群的定义
⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者。
⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。
⑶ 既往行胸部放疗。
肺癌
参加年度性LDCT筛查的个体为年龄介于50岁-74岁之间的吸烟者，至少有20包/年吸烟史，如已经戒烟则戒烟时间不得超过5年。
如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件，如宣威无通风或通风较差室内燃煤年数≥15年；个旧项目点有10年或更长的坑下作业或冶炼史。
近5年有癌症病史（非黑色素性皮肤癌、宫颈原位癌、局限性前列腺癌除外）、不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命疾病的个体则不建议进行LDCT筛查。
检查措施：低剂量螺旋CT。
肝癌
具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
检查措施：血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查。
具体建议：建议上述高危人群每隔6个月进行至少一次检查。
胃癌
年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：
①胃癌高发地区人群；
②Hp感染者；
③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；
④胃癌患者一级亲属；
⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
检查措施：血清学筛查和内镜筛查，最终确诊需要病理证实。
具体建议：建议推荐的早期胃癌筛查流程如下图：
图片来源：中国早期胃癌筛查流程专家共识意见
食管癌
符合下列①和② ～⑥ 中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：
①年龄>40岁；
②来自食管癌高发区；
③ 有上消化道症状；
④有食管癌家族史；
⑤患有食管癌前疾病或癌前病变；
⑥ 具有其他食管癌高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。
检查措施：内镜和活检病理检查。
具体建议：早期食管癌内镜筛查流程见下图：
图片来源：中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见
此外，对于以下癌症，可以参考美国癌症学会发布的2018年最新癌症筛查指南。
宫颈癌
21~29岁的女性
检查措施：巴氏试验
具体建议：
宫颈癌筛查应从21岁开始；
对于21~29岁的女性，应每3年进行一次常规或液基巴氏试验筛查。
30~65岁的女性
检查措施：巴氏试验和HPV DNA检测。
具体建议：
对于30~65岁的女性，应每5年进行一次HPV检测加巴氏试验作为筛查（首选），或每3年进行一次巴氏试验（可接受）。
年龄＞65岁的女性
检查措施：巴氏试验和HPV DNA检测。
具体建议：
年龄＞65岁的女性，在最近10年内巴氏试验连续≥3次阴性，或HPV检测连续≥2次阴性，最近一次检测发生在最近5年内，应停止宫颈癌筛查。
已接受过全子宫切除术的女性
具体建议：已接受过全子宫切除术的女性不需要接受宫颈癌筛查。
结直肠癌
年龄在45~75岁之间的男性和女性
检查措施：
粪便免疫化学试验（FIT）[每年]；
或高灵敏度愈创木脂粪便隐血试验（HSgFOBT）[每年]；
或多靶点粪便DNA检测（mt-sDNA）[每3年]；
或结肠镜检查[每10年]；
或CT结肠成像（CTC）[每5年]；
或软式乙状结肠镜检查（FS）[每5年]。
具体建议：
年龄在45岁及以上的成年人，应根据患者的偏好和检测的可及性进行定期筛查，包括高灵敏度粪便检测或结直肠结构（视觉）检查。
非结肠镜筛查试验的所有阳性结果都应及时进行结肠镜检查，这应作为筛查过程的一部分。
健康状况良好，预期寿命大于10年的成年人应继续筛查至75岁。
76~85岁的男性和女性
具体建议：
应根据患者的偏好、预期寿命、健康状况和既往筛查史，进行个体化的筛查决策。
如果决定继续筛查，可按上述筛查方案进行。
年龄＞85岁的男性和女性
具体建议：不建议继续进行筛查。
子宫内膜癌
绝经期女性
具体建议：应向绝经期女性告知子宫内膜癌的风险和症状，并强烈建议这些女性及时向医生报告任何意外出血，即使是少量的点状出血。
前列腺癌
男性，年龄≥50岁
检查措施：前列腺特异性抗原检测（PSA），同时进行或不进行直肠指检（DRE）。
具体建议：对于预期寿命≥10年的男性，应该有机会在获得前列腺癌筛查潜在益处、风险和不确定性的相关信息后，与医务人员一起就是否要进行前列腺癌筛查做出知情的决策；前列腺癌的筛查必须在患者充分知晓利弊的情况下进行。
总体而言，如果本身具有某些健康问题的风险，比如家族病史，或吸烟等生活方式问题，那么就可能需要较早、较多地接受筛查。如果您考虑参加筛查的话，请咨询专业医务人员。
下节预告
下节课，我们讲讲怎么做一名聪明的患者。
48丨聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
这节课，我们说说怎样做一名聪明的患者。
开始之前，我先问你一个问题：如果有一天咱们或者家人病了，怎样决策呢？
在过去，很多人会认为，我啥都听医生的，反正我急也没用，让医生全权决定我的诊断和治疗。
在今天，很多人认为，我要对治病的每个过程和细节都了如指掌，我要决定每个环节。
在我看来，这两种态度都不是科学的态度。
先从一个病例讲起，这个病例刊登在《英国医学杂志（中文版）》上，作者是一个有着丰富临床经验的肿瘤科医生。她同时也是一名医学人文、患者知情和患者支持方面的专家。
但是这次不同，她成了患者家属。
她就是卫燕教授，是北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤科医生。有一年，卫教授的老爸因为血尿，被怀疑膀胱癌住了院。老爸面临着做手术的选择。
卫教授虽然很清楚这个手术很有必要，但同时，她也了解这个手术对于一个80岁老人的风险。
她说，必须明确又委婉地和老爸沟通，让他自己知情，并且作出自己的选择。
她对老爸说：“以目前的检查结果来看，不敢排除膀胱癌的可能。当然，目前仅仅是可能。您也知道，癌症的确诊是需要组织病理学的证据的。”
她继续说：“虽然医生说这只是个小手术，但是我依然认为，任何手术和麻醉对于任何人都是有风险的。所以，我其实是很犹豫要不要让您做这个手术的。”
卫教授边说边走向窗边，她看着窗外的风景。
“做的好处，是明确究竟是不是癌症，以及避免今后因为同样的原因再次出现血尿时发生一些目前可以预测的棘手的问题。而不做的好处，是目前反正已经不出血了，安稳一天是一天。”
过了两天，老爸对她说：“我想好了。手术还是应该做的。”
手术前夕，老爸又说：“做不做这个手术由我来决定。怎么做这个手术由医生来决定。至于我是否下得了这个手术台则由老天爷来决定。”
你应该和医生交流的五个问题
这个病例，毫无疑问是一个家属协助病人作决策的典范。
但是，你可能会说，卫教授太专业了，她说的话既有亲情又有专业。作为普通人，作为一名不具备医学知识的家属或者病人，该怎么决策呢？
这就是这节课要一起学习的决策体系。
我把这个决策体系，分为了三个环节，知情、选择、寻求支持。
什么叫知情呢？
现代医疗制度中，知情是一项重要制度，指患者对自己的病情和医生据此作出的诊断与治疗方案明了和认可。
它要求医生向病人提供作出诊断和治疗方案的根据，并说明这种治疗方案的益处、不良反应、危险性及可能发生的其他意外情况，使病人能自主地作出决定，接受或不接受这种诊疗。
听蒙了是不是？
让我说，知情就是在尽可能短的时间内，让病人了解到目前疾病的状态和治疗的利弊，支持病人作出理性决策。
卫教授这个病例，她表述得清晰有力，专业又温情。因为她是一个具有丰富专业经历和丰富人文素养的医生。但是在现实场景下，对于普通人，作为家属，能像卫教授这样向病人说清楚，并不容易。
其实，每个医生在治疗前和病人沟通的内容都在尝试让病人知情。比如在治疗之前会有术前谈话，签署知情同意书，查房的时候还会对病情做进一步解释等等。
但是在短时间内，由于医学专业知识门槛太高，不同的病人具有不同的文化水平、健康素养，不同的医生又有不同的沟通技巧和能力，所以，要想真正达到知情的最佳目的并不容易。
那怎么办呢？
我总结了一下，无论医生谈话、术前告知，还是知情同意，各种交流都包括了五个核心问题。
如果我们能够了解这五个问题并梳理出来，不懂的点还可以去再次和医生进行沟通，那么也就可以在很大程度上做到知情了。
这也是《英国医学杂志》有篇论文提到的五个问题。如果对照着卫教授和老爸沟通这个病例，你也就能掌握这五个问题了。
第一个问题：我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？
卫教授委婉地讲出了膀胱癌做手术可以明确诊断，还可以进行治疗。也就是说，真需要。
第二问题：有什么风险或者不足之处？
第三个问题：可能会有什么副作用？
卫教授说了，虽然是个小手术，但是任何人都有风险、各种意外情况，每一项技术都不是百分之百确定的。决策过程就是一个利弊的评估。
第四个问题：还有其他更简单、更安全的选择吗？
卫教授提出，如果不做那么就是观察。当然了，如果能有手术机会，还是优选手术。
第五个问题：如果我什么都不做，会怎么样？
虽然卫教授没有谈这个问题，但是作为一个健康素养很高的病人，老爸心里是明白的。
这五个问题就是医生在决策之前，向病人交付的关键点。
卫教授在这个病例里，不是医生，而是家属。她只是用更专业、更确切、更温和的语言“翻译”了这五个问题。
卫教授说，在和病人的沟通中，家属也是一个重要的组成部分。
一方面，家属需要在医生的指导下，帮助在整个过程中受打击最大的患者慢慢理清思路，接受残酷的现实；
另一方面，我们需要并且只需要和患者沟通治疗的框架，进行原则性的选择，至于复杂细致的专业问题就交给信任的专业人员去处理。
所以，知情的目的不是把病人都培养成医生，“久病成医”这种说法也是不完全科学的。
医患共同决策减少失误
医生是诊断和治疗的专家。患者是对自己的身体、人生价值、经济状况、治疗预期、治疗效果最了解的人。 他的情绪和心态也决定了治疗的效果。
医患关系的本质是联盟，在疾病这个恶魔面前，只有互相信任彼此的优势，共同决策，才会作出最佳的选择。
这就是第二个层面，选择。
根据统计，美国每年大概会有4400-9800名患者死于非技术水平范畴内的决策失误，在我国还缺乏相关数据。
近三十年来，医学界一直推广的共同决策，目的就是在于帮助病人作出最佳的决策，减少盲目的决策所带来的失误。
讲到这，我也问你一个问题：万一真的得了大病，你会自己决定治疗方案吗？
美国医生葛文德（Atul Gawande）通过一项调查指出，64%的人表示，如果自己得了癌症，他们希望可以自己选择治疗方式；但是真正得了癌症的人中，只有12%希望自己作决定。
这点和我们想的似乎有点不同了。
其实更多时候，病人更希望得到的是被关爱、被重视的感觉，希望医生可以让自己选择。但是，毕竟医学专业性太强了，更多的人还是倾向于在医生的指导下进行选择。也就是说共同决策。
个人选择都会遇到人性的弱点，越是在疾病状态下，越容易出错。
比如，在肾结石疼痛难忍的时候，有些人甚至切掉肾的心都有。
所以，共同决策，保持理性思维，发挥各自的优势，可以尽可能地降低由于决策失误带来的问题。
选择的核心，是根据当下的信息、概率，和病人期望，作出最理性和最客观的判断。至于结果如何，并不完全是决定决策是否正确的依据。
很多时候选择没有对错，也没有通用原则。
比如，一个高龄病人肺部感染，经过治疗已经控制了，要不要拔出气管插管？
拔了气管插管可能还会因为不会咳痰，又要插。这样肺炎就可能加重，插管的过程也有风险，怎么办？
再比如，一个高龄老人，骨折，需要做关节置换。不做，会很痛苦，还会发生各种卧床并发症。做，那就面临着更大的手术风险。这个时候做，还是不做？
说实话，这些问题即便是医生都很难作出最佳的选择。
不要根据结局去反推选择，我们能够做到的，就是在疾病面前共同决策，让自己的爱人、亲人、信任的医生，一起决策，共担风险，共享利益，才是最佳选择。
主管医生是寻求支持的第一人选
讲到这里，也就讲完了知情需要了解的五个问题，和共同决策。那你也就知道了，如何寻求支持。
经常有朋友给我打电话，说：“我现在有个亲人住我们这边的ICU，你能不能给电话指导一下？你在大医院，天天抢救，你有经验。”
如果你作为一名医生，对朋友的这个要求，你会怎么做呢？
我通常都会拒绝。
我说，即便我有经验，我也不如病人的主管医生。
因为，只有主管医生是最了解病情的人，也只有他才能看得到每一种药用下去之后病人的反应。他能把病人的每一个症状和冰冷的数据结合起来，也只有他，是对病人病情最关心的医生。
所以，在决策的时候，寻求支持的第一人选，不是你的医生朋友，而是你的医生。
医生朋友可以给出某些具体的建议，这些建议在时间非常充裕，病情非常稳定，有很多选项的时候起到支持作用。医生朋友只能是我们寻求支持的第二人选。
患病期间，对于患者来说，是一个痛苦和压抑的过程，还要不断地选择下一步治疗，比如癌症的长期治疗。
所以，选择具有正能量的社会团体或者志愿者机构，对于长期的治病有很好的支持作用。这是我们寻求支持的第三人选。
在疾病面前，相互的鼓励和支持，正向的安慰，能引导病人得到更好的康复。
还回到开始的病例，卫教授80多岁的老爸，做了手术，手术非常成功。幸运的是，他有一个医生女儿，科学地翻译了知情的五个问题，并和医生一起作出了适合他的选择。
致谢：
感谢北京大学肿瘤医院卫燕教授在病例提供方面给予的无私帮助。
划重点
1. 决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。 2. 五个关键问题可以帮助医患共同决策。 3. 寻求医生的支持有利于作出最佳选择。
下节预告
下节课，我们讲讲在生命的最后，怎么做出更好的选择。
49丨最后的告别：还有更好的选择
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
咱们很多人经历过亲人的去世。咱们曾经眼睁睁看到过，他们在死亡面前的痛苦和挣扎。咱们当时，也可能一直都在坚持让医生给他们抢救，不放弃，直到最后一刻。
那么，你有没有想过，如果有一天，你是躺在病床上的人，你会怎样想？
你希望家人怎么做，医生怎么做，你希望怎样走完这最后的时光？
中国人忌讳谈死亡。在咱们的教育里，从来就没有过死亡教育。
咱们对于死亡的理解，都是自己体会来的。一旦这个过程真的来临，绝大多数的人都是猝不及防、混乱、恐惧、迷茫、痛苦。
其实，这个现象可不是个别现象。
根据《经济学人》公布的《2015年度死亡质量指数》报告显示，在调查的全球80个国家中：死亡质量英国位居第1，中国台湾地区排名第6，中国大陆地区排名第71。
“死亡质量指数”是用善终及医疗保健环境、人力资源、人们对死亡提供服务的负担力、服务的质量、社会参与等因素来综合评分。
那为什么咱们的死亡质量指数这么低呢？如何做到“好死”或者“善终”？
善终就是评价死亡质量最重要的指标。这也就是这节课要说到的，最好的告别，还可以有更好的选择。
“善终”的六个要求
我认为，要想做到“善终”，需要从三个层面做起：自己的成长、医学的温情、社会的支持。
先说第一个层面：自己的成长。也就是你要了解什么是“善终”。
在欧美国家，对善终提出了六个要求，这和中国人理解的善终是非常接近的。只要你理解了这六点，也就理解了善终的真正含义，做到了成长。
一、无痛苦的死亡（Pain-free death）。
当死亡来临的时候，人体的电解质、酸碱平衡都会发生紊乱，癌症侵袭转移，肌肉僵硬，长期卧床等等，各种因素都会引起病人剧烈难忍的疼痛。
因此，善终的第一个也是最重要的一点，就是做到无痛。在痛苦中等待死亡，不仅会加速死亡，而且让这个过程非常不人道。
二、公开承认死亡即将到来（Open acknowledgment of the imminence of death）。
不回避死亡，清醒地认知到死亡是生命的一部分。只有认可了这个过程是不可避免的，是每个人都要经历的，才可能真正地让死亡有质量。
三、在家中去世，有家属和朋友陪伴（Death at home, surrounded by family and friends）。
在即将离世的时候，都会有对于亲情友情的渴望，会恋恋不舍，死亡的过程同时也是一个告别的过程，这同样是善终重要的部分。
四、“明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决（An "aware" death—in which personal conflicts and unfinished business are resolved）。
现代医学几乎可以解决多数肉体上的痛苦了，但是，如果病人还有一些内心纠结的事情，或者一些未完成的心愿，那么这也是另一种形式的痛苦。去世前，让这些未了的心愿得以实现，才可以做到安详。
五、认定死亡是个体的成长过程（Death as personal growth）。
正确认识了死亡，也是个人的成长。
六、与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡（Death according to personal preference and in a manner that resonates with the person’s individuality）。
根据个人的宗教和信仰，进行心理和灵性关怀。比如，有学者用“蝴蝶意象”，将死亡比喻成蜕茧成蝶，告诉病人死亡之后就像蝴蝶，会摆脱痛苦。
再比如，用宗教、用信仰去安抚即将逝去的人，都是灵性和心理层面的关怀，这个时候就不能全部用医疗技术替代了。
了解了“善终”的这六点，那么对于死亡，咱们也就做到了个人的成长。
缓和医疗让死亡更有尊严
那么，如何让死亡这个过程，没痛苦，有尊严？这就要依靠医疗的温情，这就是第二个层面。
无论是过度抢救还是治疗不足，都会给病人带来痛苦。
过度抢救，用各种先进的仪器和设备，让死亡的过程技术化，虽然延长了生命，但是同时也延长了痛苦。
治疗不足，没能及时有效地干预死亡过程中躯体的疼痛和各种不适，同样也让这个过程充满痛苦。
有学者认为，英国、美国、日本，还有中国台湾地区，死亡质量指数排名靠前的一个主要原因，就是率先推行了缓和医疗。缓和医疗就是用医疗的温情让死亡更有尊严。
世界卫生组织（WHO）给缓和医疗（Palliative Care）的定义是这样的：
缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法。通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。
缓和医疗有3个原则：
重视生命并承认死亡是一种正常过程；
不加速也不延后死亡；
提供解除临终痛苦和不适的办法。
缓和医疗既不让晚期病人等死，也不是给他们虚假的希望，它是在最小伤害、最大尊重原则上，让病人舒适和有尊严地死亡。
对于缓和医疗，有着各种各样的叫法，比如，姑息治疗、安宁疗护、舒缓医疗等等。它最早是20世纪60年代由英国的一位护理学家提出并开展的，后来逐步在很多国家得到了很大程度上的推广。在中国大陆地区，起步较晚。
了解缓和医疗，必须避免一些误解。
首先，缓和医疗不是安乐死。
缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡。它和安乐死是不同的，安乐死是用一种相对激进的方法，为了减免病人的痛苦，加速死亡过程。
在世界上包括中国，安乐死可能一时半会儿还很难被大众广泛接受，但是缓和医疗相对于安乐死，就更容易被接受了。
其次，缓和医疗不是“顺其自然”。
多数死亡的自然过程是充满痛苦的，顺其自然不人道。缓和医疗是用积极的医学手段去干预痛苦，它最重要、最核心的一点，就是缓解痛苦，让病人有尊严地去世。比如：
补水，不让病人脱水而死；
应用吗啡等镇痛药物，不让病人忍受疼痛的折磨；
帮助病人活动肢体，减少肢体僵硬的痛苦；
处理恶心呕吐，帮病人缓解焦虑、躁动、谵妄，使用利尿剂减轻病人水肿；
给予吸氧、使用药物减少呼吸道分泌物，以改善病人呼吸困难。
这些医疗措施都是缓和医疗重要的手段，可以大大地改善死亡质量。毫无疑问，这是最人道的做法，它是用医学让病人可以有尊严地走完生命最后一程。
最后，缓和医疗也不仅是纯粹的医学干预，应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。缓和医疗的概念和原则，体现了医学的温情。
生前预嘱是更好的选择
但是问题来了，每个人又都是社会和家庭中的人，尽管生命权决定归病人自己，但是在现实中还是充满困境。比如病人昏迷，或者其他情况失去选择的能力，这个时候如何保留生命的尊严呢？
家人意见可能相悖，无法协调，甚至公开对质，互相谴责，闹到法院的案例比比皆是。推行尊严死和缓和医疗在现实中，又会面临各种各样的现实困境。
那怎么办呢？
这就要讲到这节课的第三个层面：社会的支持。
先请你看一封信。
2017年3月12日，著名作家琼瑶老师在Facebook上公布了她的公开信，这封信是写给长子陈中维和儿媳何秀琼的。原文太长，以下为节选：
虽然中维一再说，完全了解我的心愿，同意我的看法，会全部遵照我的愿望去做。我却生怕到了时候，你们对我的爱，成为我“自然死亡”最大的阻力。
我的叮嘱如下：
一、不论我生了什么重病，不动大手术，让我死得快最重要！在我能做主时让我做主，万一我不能做主时，照我的叮嘱去做！
二、不把我送进加护病房（ICU）。
三、不论什么情况下，绝对不能插鼻胃管！因为如果我失去吞咽的能力，等于也失去吃的快乐，我不要那样活着！（鼻胃管是经过鼻子放到胃里的营养管。）
四、同上一条，不论什么情况，不能在我身上插入各种维生的管子。尿管、呼吸管，各种我不知道名字的管子都不行！
五、我已经注记过最后的急救措施，气切、电击、叶克膜，这些全部不要！帮助我没有痛苦地死去，比千方百计让我痛苦地活着，意义重大！千万不要被生死的迷思给困惑住！（叶克膜就是ECMO，也叫“魔肺”，用于支持呼吸和心脏。）
著名作家琼瑶
琼瑶老师的这封信本质上就是一种生前预嘱。生前预嘱是在人具有清晰思维的情况下，对自己的生病或者死亡过程提前嘱托。
尽管我个人认为，琼瑶老师这里面说的很多情况，今天的现代医学还是可以治愈或者恢复的，但是这不是最重要的。最重要的是，她作为一位知名作家和公众人物，用生前预嘱这种形式，提倡科学看待生命和死亡。
相比于家人的意见不一，或者因为亲情不舍割离，生前预嘱就是一种更好的选择。
生前预嘱需要社会的支持。
凡是年满18周岁，具有完全民事行为能力的人，都可以通过这种方式对自己的生命作出安排。在我国，已经有了生前预嘱的公益组织和网站，你如果有兴趣也可以去看看。
生前预嘱的内容通过“我的五个愿望”来实现，包括：
一、我要或者不要什么医疗服务。
二、我希望使用或者不使用生命支持治疗。
三、我希望别人怎样对待我。
四、我想让我的家人和朋友知道什么。
五、我希望谁帮助我。
在有些国家，通过立法支持生前预嘱的实现。
比如1976年，美国加州通过了《自然死亡法案（Natural Death Act）》，允许不使用生命支持系统来延长不可治愈患者的临终过程，也就是允许患者依照自己的意愿自然死亡。
在我国，尽管生前预嘱不像遗嘱那样有《继承法》的保护，实践层面会有不被遵守的法律风险。但是毫无疑问，它是推动有尊严死亡的一个有益探索。
划重点
1. 正确认识死亡可以让人实现有尊严的死亡。 2. 自己的成长、社会的支持、医学的温情是让死亡质量提高的解决方案。 3. 善终的含义包括6个层面，缓和医疗和生前预嘱是目前做到善终的有益尝试。
思考题
学完今天这节课，关于死亡，你能不能说说你的五个愿望？欢迎在评论区留言，和大家一起交流。
下节预告
下节课是50讲的最后一课，我们聊聊医学的未来，如何在继承与叛逆中前行。
50丨医学的未来：继承与叛逆
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
今天是医学通识的最后一讲，按照惯例咱们应该展望未来。
但是，根据历史经验，预测具体的理论发展和技术进步是不明智的。因为按照人类科技发展规律，没人可以精确地预测未来。
就像历史学家赫拉利（Yuval Noah Harari）在《未来简史》这本书里说过：
我们无法真正预测未来，因为科技并不会带来确定的结果。我们的思想和行动通常会受限于当今的意识形态和社会制度，要以新的方式来思考或行动并非易事。让我们从中松绑，以更丰富的想象力思考我们的未来。
医学发展太快了。无论是理论、技术还是医学的功能，都在发生着和即将发生巨大的变化。
但是，我还是鼓起勇气，大胆地给思想松个绑，谈一下我对未来医学的一些个人的展望。
“万物基因互助”的畅想
2069年，薄医生95岁了。
