这么做病人放心了，医生也放心了，那效果好吗？
未必。
首先，病人太痛苦。没了乳房，也没了自信。
手术创伤大，胳膊水肿抬不起来，连梳头都困难，很多手术后的病人自卑抑郁地活着，没有性生活，没有幸福，甚至失去家庭关爱。
其次研究发现，早期乳腺癌切得多和切得少，病人的生存时间没太大区别。
到了20世纪70年代，美国医生费舍尔（Fisher）提出乳腺癌是全身病，手术切只是第一步，接下来的全身治疗才是重点。
这个时候，早期乳腺癌就不用再切这么大了。如果没有淋巴结转移，只做肿瘤局部切除，这叫做“保乳手术”，加上局部放疗，效果比单纯切除还好。
接下来，化疗、内分泌治疗、基因检测、靶向治疗，所有这些治疗都成了乳腺癌治疗的有效手段。
通过乳腺癌这一个病治疗方案的演化历史，咱们也就能看出来医学科学性和人文性的关系了。
什么才是真科学？
在某些医生眼里，医学的科学就是生存率、治愈率，是数据。
在他们看来，给病人完美地手术和用药，让异常的数据变正常，这就是科学。
用每个时代最前沿的技术，用医学最好的证据，用指南给病人治好病，延长寿命，这也是科学。
比如乳腺癌，我们已经研究到了基因水平、分子水平、激素水平，治疗用到了医学各个领域最前沿的信息和技术，我们大大地改善了病人的预后和生存率。
当年使劲切切切的时候，乳腺癌病人的5年生存率是35%。今天的治疗，让这个数字提高到了89%。
所以这些医生说，这些才是医学带来的真真切切的福利，这才是科学。
真是这样吗？我们看看这样的医学，它的另一张面孔是怎样的。
有这么一篇报告文学，讲到了20多年前，在一所大医院的生殖科，病人是怎么取精的。这个精，是精液的精。
什么是取精呢？就是男同志通过手淫的方法收集精液，然后化验是不是正常。
怎么取呢？
人太多了，大家在厕所排一排，单手扶墙，另一只手工作，你看着我，我看着你。取不出来，后面的人还在不停地催，“哎，哥们儿，能快点不”？
这样怎么能取得出来呢？
但是没办法，因为这个医院成功率太高了，病人放弃尊严也得按照医院的规矩办，对他们来说，没孩子更没有尊严。
所以，真正的科学性不仅是关注成功率、数据和指标，更要从病人整体方面考虑。
关注病人的尊严、体面和生存质量，给出全套的解决方案。
有了人文的科学，才更科学。
什么才是真人文？
很多病人把医学的人文看成是医生的态度和就医体验。如果医生可以做到共情，做到理解，撕下冷酷的面具，这就是人文。
这些确实非常重要。但是在我看来，伴随着科学的人文才是真人文。
比如，有人说乔布斯不好，为啥不好呢？苹果这么大的公司，从来一分钱慈善都不捐。
但是乔布斯说，企业的本分是盈利，企业最大的慈善是商业成功。
你想一想，一个盈利的企业能解决越来越多的人就业，给他们尊严，让他们有能力追求自己想要的，跟捐给贫困地区的孩子多少钱、多少手机比，哪个更有社会责任呢？
所以，不是说捐款不好，而是说捐款不是企业有没有社会责任的唯一标准。
同样，理解、共情和好态度，也不是判断医学是不是人文的唯一标准。
还回到乳腺癌的病例上。
在以前，用火烧、用烙铁烙的时候，怎么谈人文？
当年使劲切切切，病人遭受巨大痛苦，失去社会功能甚至失去家庭生活，还最终丢了命的时候，怎么谈人文？
只有科学进步，才能带来真正的人文。
今天的乳腺癌治疗，5年生存率达到了89%。
这其中，还包括了很多并没有切除乳房的病人，这些处于发病早期的病例，只做了局部肿瘤切除。保留乳房，也就保留了病人的美和尊严。
除此之外，乳腺整形、美容、心理辅导也能让这些病人回归社会，更自信地生活。
这是不是比拉着病人的手，告诉她“你得坚强地活着”，更人文呢？
有了科学的人文，才是真人文。
比如历史上的天花，曾经让整个欧洲死亡1.5亿人。
那个时候，能有人掩埋尸体就是最大的人文。今天有了疫苗，人类已经消灭了天花，这才是科学的人文。
再比如，1981年刚发现艾滋病病人的时候，把他们看做是瘟疫，看成是道德败坏应有的下场。
随着科学研究的深入，发现日常生活接触不会传染艾滋病。到了2010年，咱们国家也就取消了对外籍HIV感染者和病人的入境限制，这同样也是科学的人文。
在以前，没有科学的接生手段，只要是大出血或者胎位不正、难产，多半情况下就是孕妇死亡或者一尸两命。那个时候最大的人文，就是找一个有经验的接生婆。
科学，让整个生孩子的过程在熟练的医护人员的辅助下进行。
建国初期，我国孕产妇的死亡率是每10万人死亡1500人；到了2018年，这个数字是每10万人死亡18.3人，下降了大约100倍。这还是科学的人文。
有了科学，人文才有了坚实的基础。更高层次的人文，来自体制的温情。
什么是体制的温情呢？
所有医院都规定，在紧急情况下必须先救人后收费。
不能因为没钱而不收治，也不能因为患者是流浪汉或者有传染病而草草处理。这就是体制的温情。
1993年之前，中国人乙肝病毒携带率接近10%。
1993年，中国生产出第一支乙肝疫苗。到2018年，25年过去了，中国有至少5亿孩子免费接种了国产的乙肝疫苗。
到今天，5岁以下儿童的乙肝病毒携带率是0.36%。这些孩子的孩子也即将免费接种乙肝疫苗。这也是体制的温情。
还有一个好消息：2018年，国家把17种癌症新药纳入医保，而且最大的降价幅度，高达71%。
这些国家认可的好药，代表了全世界癌症治疗的趋势。这样做，也缩短了咱们和发达国家癌症治疗的差距。
另外，国家还在加快癌症药物审批进度，实行零关税，以及让更多的新药、好药纳入医保。这样做，可以让更多的、吃不起药的癌症病人获益。
这还是体制的温情。
不仅看病，更要看人。有了人文的科学，才是真科学。
不仅要看态度，还要关注科学性，有了科学的人文，才是真人文。
科学给人文赋予力量，体制用温情推动更多人享受到医学的福祉。
医学这个“倔老头”，从来都有科学和人文的双重性格。
总结
划重点
1. 医生的态度不是判断人文的唯一标准。 2. 真正的人文，要有科学基础。 3. 真正的科学，要考虑病人的整体。
下节预告
下一讲，进入医学的第五大基础共识，医患之间的关系是交易和消费吗？
05｜医患之间不是甲方乙方，而是联盟
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
上节课，咱们讲到了只有科学进步，才能带来真正的人文，人文是医学发展不可缺少的环节。
既然医学是为人服务的，那么医生和患者应该是一种什么关系呢？
咱们今天说说医学的第五大基础共识：医患不是甲方乙方，而是联盟。
医患关系的实质不是消费
医患关系是大家最关心的问题，很多因素会干扰医患关系。
比如医生的水平咋样，会不会草菅人命？医生态度好不好，有没有敷衍了事？医生会不会过度医疗，流程是不是科学？还有病人的尊严和隐私，有没有得到足够的尊重？
所有这些担心，说的都是医生单方面的问题。也确实有一些道德和技术不好的医生，影响了医患关系。
就连现代医学之父，威廉·奥斯勒（William Osler）医生也说过，“我们为了拯救生命而来”这就赋予了这个职业一种“神性”，需要用爱和仁慈来解决医患关系。
但是，所有这些观点都忽略了患者在医患关系中的重要作用。
我认为，只有先理解医疗活动的真相，才能理解医患关系的实质。
把医疗看成消费，是导致医患矛盾的一个常见问题。
很多人觉得去医院看病是花了钱的，我就是消费者。买的是医生专业的诊断、治疗，还有药品、检查、住院、护理。
那医疗是消费吗？不是。
如果医疗是消费，那么消费的内容、流程和目标应该是提前确定好的。
但是，医疗行为能这么确定吗？
每一个病人都是不同的个体，即使是同一种病，治疗过程也不相同，达不到完全的标准化流程。同时，治疗结果也是不确定的。
再者，如果医疗是消费，那怎么评价质量呢？
好律师能帮我打赢官司，好的按摩能让我舒服，好的理财能让我赚钱。那么，一个医生态度特别好，但是技术不行，这怎么评价呢？
还有，如果医疗是消费，我对这次消费不满意，可以退款吗？
把医疗看成消费，这种看法的错误在于没有考虑到医疗这个行业的特殊性。
医疗不是消费，医患关系也不是甲方乙方。
那医疗是什么呢？
中国外科学泰斗，普通外科专业开拓者和创始人裘法祖老先生打过一个比方：治疗就像过河。
我们当医生的，就是把病人一个一个背过河。
医生和病人一起过河，目标是彼岸。
但是渡河过程中，只能制定一个大概的路线和方向。
是否遇到暗流，遇到不可预知的情况，遇到什么样的波折都不知道。能否顺利到达彼岸，何时到达也不知道。
过河这个过程能形象地说明医疗过程。
理解了这一点，那么医患关系的实质也就容易理解了。
我个人认为，在疾病面前，在这条湍急的河流面前，医生和病人的关系是联盟。因为这种关系符合联盟的所有属性。
第一：目标一致。
都想把病治好，渡过河去。
第二：各具优势，优势互补。
病人的优势是了解自己的具体情况和需求，医生的优势是知道怎么过河，“你趴好了，我背你过去”。
第三：阶段性关系。
只要有更好的治疗方法，病人可以随时换医院、换医生，而且不论治疗多久，这种医患关系早晚是要终结的。
联盟关系更好地描述了医患关系。
首先，它承认在治病过程中，不仅是医生，患者也是积极主动的，是有贡献的。
其次，双方优势互补，共同决策，利益和风险共担。
接下来，我就从贡献和共同决策两个层面，展开说医患联盟关系的实质。
病人在联盟关系中有巨大贡献
先讲一种病，慢性心衰。
也就是心脏功能逐渐衰竭，病人的生存质量越来越差。到最后，甚至连平躺都成了奢望。
想要治愈只能心脏移植。全球每年有约100万严重的心衰患者，需要进行心脏移植手术。
但是，哪有那么多供体给病人呢？
所以为了解决这个问题，美国的医生们最先研发出了人工心脏。在找到合适的心脏供体之前，代替心脏工作。
1982年12月2日，61岁的患者克拉克（Barney Clark）第一个走上手术台。
手术做得非常成功，但是效果却不理想。
术后，克拉克身上插满了各种管子，胃管、尿管、引流管。
更痛苦的是，有两条2米多长的软管子，从他脖子两侧的大血管一直连到体外的一个机器上，这个机器就是空气压缩机，它负责驱动血液。
但是最后，克拉克的器官还是全部衰竭了。
他经受了112天的痛苦，最终还是没能活下来。其实，如果不做这个手术，有可能他会活得更久。
估计你会想，这是个什么狗屁手术，这不是忽悠病人吗？
还真不是。
手术之前，克拉克很清楚第一例手术不会太成熟。不做手术，这个烂心脏还可以凑合着用一段时间。做了手术，就可能是痛苦和死亡。
但是，最终他还是选择了手术。他说了一句话，“只愿医生经此获得的经验，在未来可能用于拯救他人”。
在以前，所有医学的进步都强调医生的权威和努力。
医生不仅是技术权威，还是道德权威。但是，这不是事实。
医学的进步，同样有无数病人的生命和信任。
病人在医疗过程中同样具有主动性和贡献。就像在联盟内部，每个合作伙伴都是主动的贡献者。
每个新药到了最后阶段，都要有病人做人体试验，病人用人体来验证这个药的疗效和安全。
几乎每一项大手术最早期实施阶段，都要有病人牺牲。病人的牺牲加上医生的坚持和努力，才让每项治疗逐渐地接近完美。
面对医学，患者从来不是被动的，而是做了非常大的贡献，只是这一点经常被忽略。
说回人工心脏这个技术。
第一例手术，克拉克躺在病床上痛苦地活了112天。但是，紧接着一例一例的病人上了手术台。
今天，这项技术已经成为等待移植之前的一项关键技术，甚至有人可以背着人工心脏打球、跑步、开车。有存活时间最长的病例报道，存活期已经达到十几年。
中国神经外科的开拓者和创始人，中国工程院院士王忠诚说过，“病人对我们的成长做出了很大贡献”。
承认医生和病人都有贡献，是理解联盟关系的第一个层面。
双方优势互补，共同决策
联盟关系的第二个层面，是承认双方各有优势，并认可联合这些优势，可以起到最好的效果。
医生具有技术优势，掌握诊断技术、病因、预后（预测疾病的可能病程和结局）、治疗方案及预防策略。
患者的优势在于提供治疗的体会、本人生活习惯，以及其他有助于诊断和治疗的关键信息。
所以，在疾病尤其是复杂疾病面前，医患双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。
我治疗过一个35岁羊水栓塞的产妇。
她在手术台上心跳停了9次，送到ICU的时候全部脏器都衰竭了。在接下来的半小时里，心跳又停了4次。血压、凝血都垮了，呼吸、肾脏等全部器官都衰竭了。
文献记载，羊水栓塞的死亡率在80%以上，这个病人又在羊水栓塞的基础上合并了多器官衰竭。她的死亡率几乎100%。
这个时候，病人又发生了严重的脑水肿，也就是脑组织肿胀。如果继续进展，结果很快就是脑疝和死亡。
我的判断是如果给病人做CRRT，也就是用一台机器清除体内的毒素，脱水，肯定对脑水肿有利，能救命。
但是这个病人严重休克，心跳停了几次，随时有可能再停。
而且身上每一个针眼都在渗血，一旦穿刺失败，病人会大出血而死。或者CRRT机器运转起来，血压替代循环也可能会垮，病人也会死。
我没有百分之百的胜算，我还有一百个理由不去做冒险的操作。
但是，这个冒险是她此时唯一的生路。
我把产妇的丈夫叫来和他一起分析病情。
他只说了一句话，“我们走了很多医院，这么严重的情况没人敢收。所以我完全相信你。我只问你一句话，如果这是你的家人，你做还是不做”？
结果是我给病人做了CRRT。第二天病人就醒了，过了几天，她痊愈出院了。
所以，医患联盟的第二个层面就是医学永远面临很多决策，不存在完全的对与错，至少在目前的条件下，很难判断正确与否。
这个时候，医生和患者应该共同决策，共担风险，共同往前走。
作为医生，我最喜欢听的一句话是病人说，我相信你，我们一起努力。
我也相信，病人家属最喜欢听的一句话是医生说，如果这个病人是我的家人，我会选择怎么做。
因为在疾病面前，医生和病人是协同作战的联盟。
总结
划重点
1. 医疗过程的实质不是消费。 2. 治病更像过河，医患关系的本质是联盟。 3. 联盟双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。
下章预告
接下来进入新的一章：疾病的原理。
06｜疾病是人类进化的遗产
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
从这一讲开始，咱们说说病是怎么回事。
你知道人类到今天可以得多少种病吗？
到目前为止，世界卫生组织（WHO）一共收录了26000多条疾病的名称。
也就是说，目前人类已知的疾病有26000多种，肯定还有很多未知的病不在这个疾病清单里。
假如每天用10分钟讲一个病，那也要讲26000天，也就是70年都讲不完。
所以，医学通识课讲的不是某种病的具体发病机制，而是从原理层面帮你建立对疾病的整体认知。理解了原理，也就理解了疾病。
当你站在高处，看山脉看水系就能掌握全局了。
这节课就回答一个问题：我们为什么会生病？
我的答案是：疾病是人类进化的遗产。
人类是大自然进化的产物，从地球上出现第一个真核细胞开始，大约用了上亿年的时间，一路演化，人类才成为今天的样子。
所以，咱们的身体里处处保留着进化的痕迹，而进化却并没有帮咱们消除疾病。
比如，眼睛是这个世界上最精密的光学系统，但是它可以有820多种疾病。
再比如，人这一辈子心脏可以扑通扑通地跳25亿~30亿次，把血液精准地打给每个细胞。
但是心脏自身的血管却非常细，细了就容易窄甚至堵，结果就是心绞痛和心肌梗死。
还有，人类排泄废物是用两个通道：一个尿道，一个肠道。一个液体，一个固体。多一套系统，也就多一层风险。
但是，鸡只有一个通道，看起来效率更高。
进化让鸡和人走上了不同的道路。医院现在要分泌尿科和消化科处理两条道上的问题。
进化为什么要这么做呢？
进化有它自己的逻辑，如何解释，咱们交给科学家去回答。医学把所有这些接受下来，认识到疾病的来源就是进化带来的遗产。
为什么疾病是进化的遗产呢？
接下来，分三个层面讨论。
人体器官性状的不完美
首先，进化的逻辑是让利益和风险平衡，所以导致了人体器官性状的不完美。
比如，咱们刚出生的时候抵抗力差，不会走路，甚至吃奶都容易呛到，容易引起肺炎。
如果母亲多怀上几个月，等胎儿长得更强壮再生产，那小朋友得病不就少了吗？
再比如，为什么母亲要承受难产这么大的风险来生孩子？
还有，为什么阅读障碍症的孩子这么多？有统计，在英语国家这样的孩子甚至可以高达20%~30%。
这些问题的原因归结起来就是，进化只做到了让利益和风险平衡，而不是让利益最大化。
我解释一下。
小马生下来就会走，但是人类用早点生下来换来了更大的利益。
比如，用生下来不会走路，用器官发育不完全换来了脑容量变大。所以人比马聪明，思维能力更强。
但是这样做的代价，就是小朋友刚出生的时候非常脆弱，容易得病，尤其是感染性疾病。
而且，虽然进化用早点生产解决脑袋大这个问题，但是相对于狭窄的产道，还是有一部分的母亲会难产甚至死亡。
所以，进化做不到完美，它只是做到了让这个物种的整体利益和风险平衡。
进化之所以让胎儿的脑袋这么大，是因为综合考虑到了孩子的智力、健康、母亲的安全之后，给出的一个折中方案。
所以，解决这些病靠进化做不到，只能找医生。
再比如，儿童阅读障碍症。
你知道吗？进化根本就没有设计出一个独立的大脑区域用来认字，认字这个能力是借用了大脑图像识别区域。
因为进化必须要考虑到节约能量，以面对环境的风险和不确定性。
多进化出一个大脑的区域，就需要额外的能量维系。所以，这么做同样是为了利益和风险的平衡。
代价就是有些小朋友阅读比别人慢，会出现阅读障碍症，但是他一点都不笨。
以前，咱们可能自豪地认为，人体是大自然精心雕琢的完美艺术品。
其实，咱们身上所有的部件，都是为了让利益和风险平衡，是进化的妥协和折中。
你也想想，人体哪个器官不是为了生存而“精心打造”的利益和风险的共同体呢？
睾丸，为了降温保持精子活力，就这么挂在外面。代价就是容易精索静脉曲张，还容易受到撞击。
视网膜，大家都说它“贴反了”，所以容易剥离，有盲点，一到晚上人就看不清东西了。
那你有没有想过，这种设计可能是为了保护眼睛在强光下免受伤害，增加它的“有效期”，到了晚上让咱们看不到东西抓紧时间睡觉，让身体自我修复。
听到这，你会重新评价人体、进化和疾病的关系吗？
疾病，就是妥协和折中必须付出的代价。这就是进化引起疾病的第一个来源。
人体适应的不完美
其次，人类进化的速度赶不上环境变化的速度，因此导致人体适应的不完美。
可能你会说，这日子这么好，好吃好喝的我很适应。
但是你要知道，好吃好喝是因为人馋，这不是人体真正想要的生活。
人体最适应非洲撒哈拉沙漠南部的半干旱地区。
你是不是立刻想到了非洲沙漠、原始森林、大峡谷、瀑布、清澈的河水，还有咱们穿着树叶拿着棍子追逐动物的老祖宗呢？
大约10000年前左右，人类进入农耕时代，饮食结构彻底变了。
人类像做了个梦，梦里还是饥饿和恐惧，一觉醒来进入了新时代，食物一下子丰富了起来。
但是，咱们的身体、身体里的细胞、细胞里的基因，还停留在饱一顿饿一顿，不停奔跑追逐的记忆里。
身体一下子适应不了新环境，曾经的优势，就有可能会带来今天的病。
比如，在远古时代找点糖不容易，可能就得冒着被蜜蜂蛰得鼻青脸肿的风险，去抢蜂蜜吃。
所以，遇到糖分赶紧存起来这种行为，在当时是能让人活命的，这个基因就被保留了下来。
但是在今天，获取糖分已经很容易了，这种让人不断储存糖分的行为就会引起糖尿病。
再比如，在远古时代能够站起来就跑，跑得快的人容易活。
为啥呢？
很容易理解，远古人要么追动物打猎，要么被动物追逃命，跑不快意味着饿死或者被动物吃掉。
所以，血压快速上升能够让人在紧急状态下，迅速增加重要脏器供血，增加奔跑能力。高血压的基因也被保留了下来。
到了今天，咱们已经不用再为了一顿饭或者逃命去和野兽赛跑了。因此，运动量减少也就带来了高血压。
不用使劲跑就可以获得高脂肪、高热量的食物，看起来是生产力增长带来的福利，但同时也带来了肥胖、高血脂、高尿酸等一系列代谢性疾病。肥胖又增加了人类患癌的风险。
当然，没有人希望再回到非洲，回到撒哈拉。人体需要再进化多少年，才能适应现在的优越环境？这个问题谁也说不好。
人类进化的速度永远赶不上环境的变化，我们没办法躲避疾病，想想就让人发愁。但是，这就是真实的进化故事。
需求与能力匹配的不完美
第三，人类进化出了意识、理性和想象力，导致人类出现新的需求。需求和人体的能力匹配不完美。
人类发明了科学技术、社会文化、文学艺术，因此出现了永生的冲动、探索宇宙的冲动、探索自我的冲动。
咱们想越跑越快、越跳越高。
要登山，还要潜水；要四处旅行，感受异样风情。
经济发展，咱们还要全球贸易。
咱们希望和爱人浪漫地慢慢变老，不想痴呆得相见不相识。
咱们还要探索万物之理，不想到了年龄就退休。
咱们想穿越时间，去人马座比邻星定居（《流浪地球》要去的地方，也是《三体》文明的地方）。
但是，多样性环境带来的风险，行为模式的改变以及长寿，对所有这些新需求，人体的功能无法满足。
这些需求强加在身体的硬件和软件上就是压力，就会带来病。
比如，咱们的基因会突变，进化就给了咱们自我修复的能力，可以自动修复这段发生改变的基因。
但是，高龄、吸烟、饮酒，还有各种损伤因素，都会加速基因的突变。基因突变就会累积下来，当发生在关键位点的时候，就会变成癌基因。
根据国外的研究，超过90岁的高龄老人，死亡后如果做尸检，多数情况体内已经发生了癌症或者癌前病变。
再比如，长年的直立行走和高龄，又带来了关节老化和腰痛的问题。
还有，熬夜、不规律的生活，会对生物钟调控机制产生压力；社会竞争加剧，会对情绪控制和修复能力产生压力。
这些压力逐步累积，就会带来各种各样的病。
划重点
1. 进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。 2. 进化的三个不完美和疾病密切相关：器官性状的不完美，适应的不完美，需求和能力匹配的不完美。
思考题
你能不能从进化的角度说说，人类为什么会长白头发？欢迎发在评论区，咱们一起互动。
下节预告
下一讲，咱们说说怎么找病因。纵观医学找病因的方法，就可以让你了解医学的发展简史。
07｜病因追寻：疾病认知的历史演化
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
上节课，咱们从进化的角度讲到三个“不完美”带来了病，这只是站在生物进化的视角看待疾病，是疾病的远因。
但是要想治病，知道“不完美”是远远不够的。
如果你感觉不舒服到了医院，医生却说你这是“不完美”，你肯定不乐意。
所以，必须找到病的近因，也就是为病找一个病理生理解释。这就是找病因，是医学的基本需求。
这一讲的前半部分，先说说现代医学诞生之前，人们是怎么找病因的。
古人为了找病因做过哪些奇葩的尝试？
“四体液学说”是怎么回事？
美国开国总统华盛顿是怎么死的？
后半部分，说说现代医学怎么找病因。
你肯定还记得2003年中国爆发的“非典”（SARS），“非典”的真正病因是怎么找到的？
通过了解找病因的方法，你就能大概掌握整个医学的发展简史。
从远古人“开脑洞”到华盛顿之死
远古时代生产力低下，也没啥科学。
古人把一切不能理解的现象都用神鬼解释，比如电闪雷鸣、风云雨雪。
生病是古人不能理解的，所以就认为病是神的惩罚或者魔鬼附体。
那个时候，谁要是头疼、癫痫或者得了精神病，古人就认为是鬼钻进脑袋里了。
于是就在脑袋上打洞让鬼跑出来，认为这样病就好了。
在世界各地，都发现了被打开脑洞的人类头骨化石。
这种找病因的逻辑是把病和人看成两个分开的东西，病是鬼，人是人。
鬼进入人体，人就病了；鬼离开人体，病也就好了。
这个阶段根本算不上医学，只是原始的神鬼巫术而已。这是医学诞生之前的蒙昧状态。
到了公元前400、500年左右，距离现在2000多年前，有个医生站出来了。
他认为，没有什么神鬼，病是人体内部的事。他推翻了把病和人看成是两个东西的想法。
这个人就是医学之父——希波克拉底（Hippocrates）。
他创立了“四体液学说”，认为人体是由四种体液组成的，分别是血液、黏液、黑胆汁、黄胆汁。
体液平衡，人就健康；如果不平衡，就是病了。
现在看来，这套理论没有科学依据。
但是我认为，希波克拉底之所以伟大，就是因为他把医学从神鬼的桎梏中解救了出来。
从此医学开始理性理解疾病了，人们开始从自身找病因。
后面的课程还会讲到希波克拉底对于医学的贡献，这里就不多说了。
四体液学说存在了2000多年，在这套理论体系里，最出名的治疗方法就是放血疗法。
医学领域大名鼎鼎的《柳叶刀》杂志（The Lancet），名字里的“柳叶刀”最初就是放血用的工具。
放血疗法害人不浅。
1799年，也就是乾隆皇帝驾崩的那年，美国开国总统华盛顿也病了，但他得的是喉炎，呼吸困难。
你肯定会想，喉炎怎么会致死呢？况且这个病人还贵为总统？
就是因为得病后，华盛顿本人对放血疗法深信不疑，他让医生给他放血。
据说一天放了2300毫升的血，人体一共才有4000毫升左右的血。结果，当天晚上华盛顿就去世了。
现在听起来，你会不会觉得很荒诞呢？
用四体液平衡理论找病因存在两方面的问题，所以注定失败。
首先，没有科学基础，靠的是哲学思辨。
不管什么病，都用体液不平衡来解释，结果什么问题也解决不了。
其次，一个学说没有边界，无所不能，它也就失去了成长的空间。
所以，用四体液平衡理论找病因的方法存在了2000年，没有积累下太有用的东西。
科学到来之后，这种理论也就逐步退出了历史舞台。
果子狸、蝙蝠与人类“非典”
科学促进了现代医学的诞生。
我们通常把人体解剖学、生理学、病理学这三门基础学科的成立，看做是现代医学诞生的标志。
现代医学建立了一整套找病因的科学方法。
不仅要找发病部位，还要研究发病机制和致病因子，致病因子就是引起疾病的物质实体。
比如，阑尾炎的发病部位是阑尾，致病因子是细菌，发病机制就是细菌在阑尾中过度繁殖，引起的炎症反应。
研究方法有了，找病因听起来似乎挺简单。
最开始，人们只能看到表面的病因。
比如感冒是着凉了，是累了，是生活方式不对了。
但是随着新的科学技术出现，找病因的方法越来越深入，也越来越难。
显微镜发明后，人们对病的理解从宏观到了微观，发现微生物可以是致病原因。
这个时候，人们知道了感冒是由于病毒攻击人体导致的上呼吸道感染。
再比如，胃里面有一种幽门螺旋杆菌。它不仅可以引起胃炎、胃溃疡、口腔异味、贫血，甚至大部分胃癌的罪魁祸首，也是这种细菌。
这样，找病因就进入到微生物层面了。
研究再深入，我们了解了DNA双螺旋结构，看到了基因。
这个时候，人们发现所有的慢性病都和基因有关。
比如肺癌。
同样是肺癌，病人和病人的致癌基因不同。甚至同一个病人，肺癌组织的外层和内层基因变异也不同。
利用科学技术，人们终于找到了当年“非典”的病因。
你一定还记得2003年中国的“非典型肺炎”，简称“非典”（SARS）。
那个时候，我在一线治疗传染性最强、病情最重的病人。
我一共有三个同学在工作中被感染。其中一个牺牲，另外一个永远地遗留下了股骨头坏死和严重的抑郁。
“非典”这个病就这么可怕，所以必须找到病因，否则它还可能卷土重来。
这个找病因的过程，有点像破案。
第一步：先找发病部位。
这个容易，给患者拍X光片发现病变在肺，因此是肺炎。
第二步：找病原体。
这个过程最难。
从病人体内、痰液、血液中，甚至死者的肺内，不断寻找是否有细菌或者病毒。这个找病毒的过程叫做病毒的分离。
最后，终于找到了一种冠状病毒。那么这种病毒是致病因子吗？未必。
第三步：把嫌疑病毒给动物接种。
发现动物感染后，症状和人一模一样。所以致病因子就是它，我们把它称为“非典”病毒。
到此也就完成了关键的一步。但是这种病毒是哪儿来的呢？
第四步：扩大搜索范围，开始地毯式搜查。
最后找到了果子狸，果子狸身上的病毒和这种“非典”病毒最接近。
那么果子狸是真凶吗？后来发现，不是。
继续寻找，到了2017年12月份，“幕后黑手”终于找到了。
果子狸只是个“背锅”的。
病毒真正的来源是一种遥远地区山洞里的蝙蝠，这种蝙蝠体内有一种病毒的基因和“非典”病毒的基因完全匹配。
铁证如山，到此真相大白。
“非典”的病因不是神鬼惩罚，也不是四体液不平衡，而是蝙蝠身上的一种病毒，通过果子狸传染给人，导致了烈性传染病爆发。
从当年“非典”发病到找到确切的病因，这个过程足足用了15年。涉及了医学的全部学科，用到了现代医学几乎所有的技术手段。
一切病因都有病理基础
你可能觉得找病因的过程已经很复杂了。但是，寻找传染病的病因还是最简单的。
有些病可以找到发病部位，但是找不到确切的发病机理。
比如渐冻人。
病人四肢、躯干、胸部、腹部的肌肉逐渐无力和萎缩。但是，我们仍然搞不清楚确切的病因。
是基因问题？还是某种特殊病毒？不知道。
找不到病因，也就没有治疗方法。
甚至，有的病研究了几十年，找了几十年的病因，最后发现它根本不是病。
比如同性恋。
最初，医生把他们称为“同性恋患者”，研究这些人的激素水平，研究他们儿童时期的经历，甚至研究大脑结构。
想尽了一切办法，到最后发现这根本不是病，只是大千世界不同的选择而已。
甚至还有很多病一点线索都没有，连诊断都做不出来。
很多病人直到去世，医生也没搞清楚病因。
你可能就会产生疑问了：是不是在某些特殊的、疑难的疾病面前，现代医学找病因的方法失灵了？
我可以肯定地告诉你：不会。不仅不会失灵，而且永远可行。
在我看来，现代医学找病因方法是无敌的。
没有这套方法，什么病的病因都找不到；有了这套方法，找到任何病的病因只是时间问题。
比如抑郁症。
在以前找不到病因，大家认为抑郁症就是心理问题。
但是到了2018年2月，浙江大学胡海岚教授在《自然》（Nature ）杂志上发表的研究指出，大脑里面有个关键部位——缰核，是引起抑郁症的关键部位。
缰核异常放电，就可以抑制多巴胺的分泌，多巴胺被抑制了，人也就抑郁了。
所以，只要坚信任何病都有病理基础，都不是凭空产生的，那么在未来，越来越多的病就会得到解释，找到合理的病因，得到科学的治疗。
总结
划重点
1. 用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。 2. 四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。 3. 现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。
思考题
既然科学这么发达，咱们也相信科学，为什么有的时候遇到难事，还是有很多人相信鬼神呢？
欢迎发到留言区，咱们一起互动。
下节预告
下一讲，咱们说说什么是病的症状。症状为什么可以保护我们？为什么症状不能过多干预？
08丨病与症：为什么这些“病”不用治？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
上一讲，咱们讲了医学找病因的方法。找到病因、明确诊断，下一步就是治疗。
但是，有些你认为的“病”却不该治。
这节课，我要帮你建立一个重要的认知：病和症状不是一回事。
病是出问题了，但是症状是在保护咱们。
哪些症状可能被你误会成是病呢？
骨刺、高血压是病吗？
我们应该怎么正确对待症状呢？
低血压在特殊情况下可以保命
先从临床上常见的一类急症说起——创伤性大出血。
比如车祸、刀伤、枪伤都会引起病人大出血甚至死亡。
抢救这类病人，是外科医生的基本功之一。
其中战地医生最有经验。为啥呢？
因为战场上掉胳膊断腿的、被弹片打穿了身体的、血肉模糊的，所有这些伤员都涉及到一个问题，就是大出血。
大出血就会出现低血压，就应该输血。但是，战场上哪有那么多血可输呢？
所以，医生们在没做手术之前就只能给病人输大量的液体，把血压提起来，先保命。
但是到了2006年，美国的一个军医认为这么做不对，会加速伤员死亡。
这是为什么呢？
因为人在大出血的时候，血压低是一种自我保护，血压低下来出血速度才会慢。
