今天这节课和以前的都不同，咱们来一次病例讨论。
把《豪斯医生》里面的一个极端病例拿出来，说说医生诊断过程的三个环节，以及高手必备的三个能力。
理解了医生的诊断思路，肯定对你也会很有帮助。
给一个不会说话的肺诊断疾病
为什么说这个病例极端呢？
第一，来看病的不是人而是一个不能说话的肺。
肺的主人已经去世了，但是还有另外一个病人等着移植这个肺。
第二，时间急迫。
12个小时之内，豪斯医生必须给这个肺确诊得了什么病。
因为肺离开人体很快就会坏死，关键是等着移植这个肺的病人也生命垂危。超过了时间，这个病人也只能死。
《豪斯医生》剧照
这就是眼下要处理的情况。越是极端的病例，越能让咱们清晰地看出医生的逻辑思维。
这个肺的主人是一个18岁的美国少年。
他去参加同学聚会，聚会结束之后被送到医院，发现全身很多器官都衰竭了。肝衰竭、肾衰竭，而且已经发生了脑死亡，但是肺还好。
在后面的课程里咱们会说到，脑死亡就是死亡，但是死者健康的器官还可以移植给其他病人。
他的父亲虽然悲痛，但是依然要求医院把这个孩子的肺移植给需要的人。
接下来是重点。
当医生切下这个孩子的肺准备移植的时候，发现这个肺变得很硬，不能用了。
我解释一下，正常的肺弹性很好，这样才能保证氧气交换到血里。
这个切下来的肺变得很硬，气道阻力很大，所以氧气根本进不到血里。这样的肺肯定不能用。
所以，在移植之前，豪斯医生必须快速给这个肺诊断出是什么病，而且还得治好。
提出假设-收集证据-验证假设的循环
接下来我介绍一下医生诊断的思维模式。
概括来讲，这个模式包括三个环节，分别是：提出假设，收集证据，验证假设。
先说提出假设。
提出假设的实质就是用一个医学诊断去匹配病人描述的症状和不适。
从提出假设这个环节，就能看出来是不是高手了。
低手是大海捞针，高手具备一定的知识储备和经验，他提的假设更接近真相。
比如，有一个胖胖的已经生过小孩的中年女性说她右上腹疼痛。
没经验的医生怕遗漏，可能就会把所有肚子疼的相关检查都做了。
而高手会马上假设她会不会是胆囊炎呢？然后让病人做一个超声、血常规，立刻就能确诊了。
因为，有的专家把这类病人的特点总结成了4个以“F”打头的英文单词：
Female（女性）
Forties（40岁左右）
Fat（肥胖）
Fertile（生过几次孩子）
符合“F4”特点的病人患胆囊炎的概率比其他病人高。这个病人又恰好是右上腹疼，所以医生会优先考虑是不是胆囊问题。
因此，提出假设这个环节很重要，这是诊断思维的第一个环节。假设越接近事实也就越少走弯路。
回到豪斯医生和这个肺。
豪斯医生首先假设这个肺变硬是吸毒引起的。这个很容易理解，年轻人聚会玩嗨了，可别是吸毒了，因为大量吸毒就可以让肺变硬。
有了这个假设，接下来就是第二个环节和第三个环节，分别是收集证据和验证假设。
收集证据这个环节也非常关键，因为医生得到的信息并不都是有用的信息，有些信息甚至可以干扰诊断。
所以，必须快速分辨哪些是干扰信息，哪些是有效证据。
通常医生问诊、抽血化验、开相关的检查都是收集证据。但是豪斯医生面对的是一个不能问诊的肺，怎么收集证据呢？
他来到孩子家里，翻他的用品，问父母孩子的生活习惯，判断这个孩子吸毒不吸毒。这些都是收集证据。
结果是这个孩子很乖，不吸毒。
第一个假设就被推翻了。
然后，豪斯医生立刻想到第二个、第三个、第四个假设。
会不会是肿瘤？会不会是铅中毒？会不会是肺炎？这些病都可以让肺变硬。
讲到这里，又有了高手和低手的第二个区别。
高手会保持开放性，一旦有证据表明最初的假设不对，会立刻校正，提出新假设，寻找新证据，再来一次新的验证。不会钻牛角尖。
但是低手就容易产生惯性思维。认准一种假设之后，往往容易主观上丢弃不符合假设的证据，而不是修正假设来适应证据。
保持思维开放性就是高手的第二个能力。
既然，现在吸毒这个假设排除了，接下来，豪斯医生就根据新的假设，不断地收集新证据。
他给死者做尸检、核磁共振，发现这个病人没有肿瘤。所以肿瘤这个假设又被排除了。
然后，豪斯医生往这个肺里注射能够和铅结合的液体，我们称为螯合剂。如果真的有铅中毒，肺里的铅就可以被洗出来，但是依然不对。铅中毒这个假设又排除了。
再然后，他让助手给这个肺打抗生素。如果是细菌感染引起的肺炎，那么抗生素就应该有效。但是还是不起作用，看来也不是细菌感染。
这几个假设经过一轮一轮的循环验证，都被推翻了。
这个时候，距离最后期限只剩两三个小时了，等待移植的病人病情越来越重。似乎，豪斯医生已经没有机会了。
反常的疑点通常是突破口
但是这个时候，一个反常的疑点出现了。
豪斯医生的助手在显微镜下发现，这个肺里有大量的白细胞。这显然是一个反常的疑点。
为什么反常呢？
因为细菌感染的时候，会有大量的白细胞进到肺里。所以，一旦发现白细胞，首先怀疑是细菌感染。
但是，这个肺输了大量的抗生素都没效，显然不是细菌感染，那又为什么会出现大量的白细胞呢？
在我们临床诊断的时候，反常的疑点通常可以成为最后确诊的突破点。
越是反常的点，越要高度重视。这就是高手的第三个能力，发现反常疑点的能力。
我经历过一个利用反常疑点确诊的病例。
两年前，我遇到过一个大出血的病人。
你肯定还记得，在前面我讲过大出血的时候，病人就会血压低。血压低才能让出血速度慢下来，这是人体的保命反应。
但是这个大出血的病人，血压不低，而是越来越高。
我就抓着这个疑点，最终明确了诊断。
我立刻想到这个病人是脑水肿，也就是脑子肿了。大脑里压力高了，所以人体会拼命让血压升高，以对抗大脑里面的高压，给大脑供血。
按照这个诊断我立刻进行治疗，这个病人很快就脱离了危险。
豪斯医生也是抓住了这个白细胞增高，但是用抗生素却没用，这个反常的疑点。
他提出了最后一个假设：这是嗜酸细胞性肺炎。
简单来说，也就是过敏。过敏的时候会有大量的嗜酸细胞进到肺里。嗜酸细胞也是一种白细胞，可以在显微镜下看到，但是用抗生素却没效。
至于一个离体的肺到底会不会对这些治疗产生反应或者产生多大的反应，咱们没必要深究。这节课的重点是探讨豪斯医生的诊断思路。
这个孩子一定是对雪茄过敏。
虽然他自己不抽雪茄，但是聚会的时候，周围的孩子都抽雪茄。大量的雪茄烟雾进入了肺，导致急性的、严重的过敏，最后引起了全身多个器官的衰竭和死亡。
肺里面充满了嗜酸细胞，所以肺变硬了。
福尔摩斯说过一句话：
一旦你排除了所有的不可能，那么剩下的不管多么难以置信，就是真相。
最后，豪斯医生给这个肺注射了大量的抗过敏药，很快奇迹出现了。
他终于明确了诊断，治好了这个肺，顺利地把肺移植到了病人体内。
今天的病例讨论会也该结束了。
划重点
1. 诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。 2. 高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。
思考题
在你的行业中，有没有通过寻找反常点来破局的案例呢？欢迎发到留言区，大家一起讨论。
下节预告
病人是带着各种需求来找医生的，那么医生是如何利用医学手段来满足这些需求的呢？
下一讲我会讲到医生治疗的逻辑。
13丨治疗：医学目标与患者需求的互动
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
上节课咱们讲了诊断的逻辑，知道了病是怎么确诊的。确诊以后就是治疗，这节课咱们说说治疗。
要想治疗，首先要明确治疗目标，这才是治疗的核心问题。
为了理解这一点，咱们先看一个病例。
治疗的核心问题是目标问题
1992年，迈克尔·杰克逊出现在罗马尼亚布加勒斯特（Bucharest）演唱会现场。
当他带上帽子、钻石手套摆出经典Pose的那一刻，全世界都安静了。
他就这么站着，一动不动三分钟，然后音乐突然响起来，他在舞台上走出了自创的灵动飘逸的太空步。
台下的歌迷不停尖叫，尖叫声几乎歇斯底里。无数人泪流满面，不时有人晕倒，然后被观众从头顶上架出去。
那种激情，让人感觉到宇宙都要爆炸了。
迈克尔·杰克逊，1992年布加勒斯特演唱会
这样的一个音乐巨星，同时也是一个备受争议的人。
有人说迈克尔·杰克逊有钱，有全世界最好的医疗资源。为了改变黑人身份，他把皮肤漂白，移植皮肤。最后身体越来越差。
还有人说他抹口红、化浓妆、带手套、晴天打着伞，这都是怪癖。
但是，所有这一切都是误解。这些看似奇怪的行为都是为了治疗。
根据维基百科以及网络上杰克逊的皮肤科医生提供的资料，杰克逊确诊是白癜风。
白癜风病人你肯定见过，皮肤一块一块地变白。这种病病因不明，表现为黑色素细胞功能丧失，变白的地方是因为没有色素了。
全身每个部位都可以发生，尤其是口唇、手背、脸部、脖子和生殖器周围。
这种病至今也没有确切有效的治疗方法。
所以，杰克逊的目标不是治愈，也不是改变黑人身份，而是让外表尽量接近正常人。
他所有的治疗都是围绕着这个目标展开的。
刚发病的时候白斑很少，他就在白斑上涂抹延缓变白的药膏。他涂厚妆、抹口红、带手套是为了遮住皮肤上的白斑。
随着病情加重，白色的皮肤越来越多，范围超过了黑皮肤，他又只能在黑皮肤部分涂抹氢醌这种可以减少色素的药物，也是为了让皮肤颜色看起来均匀一些。
最后他的皮肤全白了，似乎是从黑人变成了白人，但是这是一种病。医学上根本没有皮肤漂白技术，也不可能移植皮肤去改变一个人的肤色。
他的治疗目标其实很简单，不是治愈白癜风，而是“能演出”。
无论是白变黑，还是黑变白，都是为了能让他能够登台。
在这样的目标和治疗下，他的每场演出都获得了巨大成功。可以说100年之内流行音乐史上，都不会再出现能够超越他的人了。
他最后死因也和目标无关，他死于镇静药过量。
这个病例告诉我们，治疗的核心问题是目标问题。
治病要先定目标，治疗是以目标为导向的。这就是关于治疗的第一个层面。
患者需求决定治疗目标
那怎么确定治疗目标呢？
不同的病人有不同的需求。
治疗的第二个层面，就是根据患者的需求设计不同的治疗目标。
2012年伦敦奥运会，110米栏的比赛现场，13亿中国人都在紧张地等待“亚洲飞人”刘翔出场。
当身穿红色运动背心和短裤，号码是1356号的刘翔出场的时候，现场响起一片热烈的掌声。
但是有个细节你可能不知道。
上场前，医生给他的右脚后跟打了一针。起跑前刘翔微微一笑，枪响后他的起动很好，但是他在跨第一个栏的时候被栏绊倒了，全场观众发出一片遗憾的嘘声。
最后，刘翔单脚跳到终点，一瘸一拐地退出了赛场。
刘翔，2012年伦敦奥运会
刘翔的病叫做跟腱止点末端病（Enthesopathy），也就是脚后跟的肌腱慢性反复牵拉、劳损引起局部炎症和剧烈的疼痛。
这个病有手术和非手术两种治疗方法。
手术就是清除病变组织，修复缺损，经过锻炼可以康复。但手术的不利之处是，他在康复前没办法参加那场关键的比赛。
非手术疗法可以采取痛点封闭，也就是在最痛的点注射药物临时止痛，只管用1-2个小时。这么做的风险，就是可能止疼失败，但是毕竟还有希望比赛。
刘翔的需求很明确，就是带伤也要比赛。
所以，医生和他选择了非手术疗法。尽管最后这种方法还是失败了，但是他作出了努力。
假设刘翔的需求是放弃比赛，彻底治愈，那就选择手术疗法了。
所以，医学上没有绝对正确的最佳解决方案。
患者需求不同，目标不同，因此治疗方案也不同。
这就是关于治疗的第二个层面，目标是根据患者需求制定的，患者需求决定了治疗目标。
用医学目标匹配患者需求
但是，患者需求只是一种主观要求，不客观也不精确，它和医学目标是不同的。
比如，对于先天聋哑孩子的父母，他们的需求是让孩子听得见，会说话。
但是怎么算听得见呢？
只能听到“呲呲”的响，算不算听见呢？听到所有频率的声音还是某个范围的声音呢？
再比如，一口烂牙的病人需求是变美，能找个对象。
那怎么就算美呢？或者把牙弄齐了就能找到对象吗？
所以，医生必须用客观的数据和指标去匹配患者的主观需求。
先说聋哑。
为了满足病人能听到声音这个需求，医生会根据具体情况决定是否植入人工耳蜗。
这个小机器可以把声音转化为电信号，电信号可以直接刺激孩子的听神经，产生听力。而且孩子听到的和咱们听到的一模一样。这样，他学会的语言咱们才能听得懂。
人工耳蜗把声音信号转化为电信号
在这个案例中，医学目标就是保证声音的正常转化和传导。
手术后还要调节参数，具体到某个精确的数值。比如电刺激模式、通道选择等等。
让孩子可以产生听觉，这些都是客观数据和指标。
再说这个一口烂牙想变美的病人。
医生可以通过牙齿正畸让病人的牙列变整齐，牙齿咬合舒适，边缘精密、光滑、无缝隙，不能宽，不能窄。
根据绝大多数人的审美观点，牙齐了就可以美。
而且正畸还可以预防牙周疾病，可以降低癌症、糖尿病、中风以及冠心病的发病率。这些都是客观的医学目标。
而且，今天的医学还能满足人们各种不以治病为目标的需求，比如：
整形、隆胸、除皱是为了美；
阴道缩紧、男性阴茎海绵体假体植入是为了让生活更多彩；
试管婴儿、人工授精是为了要个孩子；
变性手术是为了满足心理需求。
所以，患者需求和医学目标是两个概念。
治疗就是用可以量化的、客观的、标准化的医学目标去逼近患者需求。
这就是关于治疗的第三个层面。
但是在很多时候，患者的需求很难满足，会受到各种限制。
比如医学能够达到的水平、患者的身体条件、经济因素、社会因素，还有会受到法律和伦理的制约。
患者需求和医学目标也会发生冲突。
有这样一个病例。
一个22岁，先天性无子宫的女生来就诊，她的需求就是想自己生个孩子。
这个病例放在以前，患者需求和医学目标就是冲突的。
没有子宫怎么生孩子呢？不仅患者身体条件不允许，医学水平也达不到。
但是这种冲突不是永远的。
2015年，西京医院妇产科就给这个女生移植了她妈妈的子宫。用这个移植的子宫，她顺利地生下了一个健康的男婴。
这是全球第14个在移植子宫内孕育出生的孩子，在中国是第一例。
所以，随着医学的进步，医生会想方设法地用科学的医学目标去逼近患者需求，因为治疗的本质就是医学目标与患者需求的匹配。
划重点
1. 任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。 2. 治疗目标必须基于患者需求。 3. 治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。
下节预告
治疗是围绕目标，那么医生们怎么围绕目标制定治疗方案呢？
下一讲，我们讲讲临床诊治指南是怎么回事。
14丨临床诊治指南：是地板，而不是天花板
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
到医院看病要先诊断，也就是知道了什么病。
然后怎么治呢？这一步，肯定也是你最关心的环节。这节课就说说这个环节。
开始之前，我先给你讲个小故事。
病人肚子疼到医院看病，医生检查完之后说，“你先躺着，等我一会儿”。
病人躺下等医生，左等不来右等不来。于是他坐起来，发现医生正在上网搜“肚子疼怎么治？” 。
病人“噌”一下子从床上跳下来，一溜烟就跑了。
当然了这是个笑话。
但是，医生查资料给病人看病可不稀奇，我还真遇见过。
十几年前，我刚到美国做访问学者，看到主治医生查房的时候，每个小医生人手一个Pad。主治医生说到一个病的时候，每个医生赶紧查，然后按照Pad上面说的给病人开药。
我当时想，这些美国医生脑子不好使。在中国，医生要是敢当着病人的面查怎么治病，病人肯定吓跑了。
但是，后来我发现全美国的医生都是这么干的。在今天，全世界的医生，对于绝大多数的常见病，也都是这么干的。
那你一定好奇医生们在查啥呢？
他们在查指南。
指南的全称是临床诊治指南，它的定义是：
针对特定的临床情况，系统制订出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。
为什么要有指南呢？
其实，咱们到医院治病最担心什么呢？
你不说我也知道，你担心自己接受的治疗是不是最好的？医生的水平如何？会不会技术不行？会不会因为想挣钱，过度医疗？
指南就是解决所有这些问题的。
它是一套标准化的方案，对医生治病的每一个环节都有建议。
比如，怎么检查、怎么治疗、怎么手术、怎么用药、剂量多少、联合用什么药。几乎所有的常见病都有这么细的指南。
同时，对于同一种病，不论这种病有多简单，都会用到多个不同的指南。
就拿阑尾炎这种外科医生入门级的手术来说，也至少要用到4个指南。
麻醉有《麻醉学操作指南》；手术有《阑尾炎诊治指南》；术后要用到《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》；如果感染严重，还会用到《抗菌药物临床应用指南》。
再比如，冠心病的病人，可能要用到至少10个指南。包括《高血压管理指南》、《中国心血管病预防指南》等等。
指南就是这么重要。它几乎涵盖到了临床上所有的常见病，以及常见病里所有的类型。
一个医生规范地应用指南，就可以保证病的基本治疗。也就是说，指南是最基础、最标准、最规范的方案。
按照这个方案做，就可以避免不同操作者的水平差异带来的治疗差异，还能保证效果、降低风险。
指南保证基本和规范的治疗
举个你熟悉的例子。
遇到心脏骤停的病人，我们应该立刻心肺复苏，不能等。
这个时候，无论是协和医院、北医三院、华西医院、瑞金医院、同济医院等等这样大医院的医生，还是卫生院的护士，或者是马拉松赛场的急救员，甚至是一个完全不懂医的普通人，只要掌握了这个指南，心肺复苏的操作手法就基本一致。
指南用规范的流程解决水平差异问题。
除此之外，指南对于每个环节都有清晰的指示。
比如，心外按压的次数是100-120次/分，按压的深度要达到至少5厘米，每按压30次，要给病人做两次人工呼吸，还要尽量减少按压中断时间。
这些清晰的指标保证了一定的成功率，先尽力救命，同时也避免了不规范带来的风险，比如把肋骨压断了等等。
在临床工作中，越是常见病，研究也就越透彻，它的指南就越规范、越厉害。不按指南操作的风险也就越高。
这是指南的第一个特点，它是地板，保证了最基本、最规范的治疗。
指南不断迭代升级
既然指南这么重要，那么制定指南的过程必须科学。
首先，制定指南用到的科学方法，叫做循证医学。循证，也就是让证据说话，把证据转化为最好的临床指导建议。
把世界上治疗这个病全部的、最好的证据拿来评估，并根据这些证据制定治疗建议，这就是循证医学。在后面会有一节课专门来讲循证医学，这里就不多说了。
其次，制定指南的人是这个领域和相关领域的专家，加上基层医院代表，再加上患者代表和循证医学专家，这些人一起检索最好的证据，制定指南。
指南制定团队的多样性和科学的方法，保证了指南的科学性。
指南的基础是证据。所以，只要有关键的新证据出现，指南就要迭代升级。
比如，刚才我说到的《心肺复苏指南》，每年都会迭代一次。
在以前，按压频率规定为≥ 100 次 / 分，但是到底多少次最好呢？原来的指南没有说明。
最新版的指南解决了这个问题，它规定100-120 次 / 分最好。这样既保证了安全，也让按压者能够保存体力，提供高质量的抢救。
所有的指南都在根据新证据升级迭代。
比如美国神经病学学会（AAN）要求，每3年更新一次对于神经系统疾病的指南。欧洲心脏病学会（ESC）要求，每4年更新一次对于心血管疾病的指南。
有些证据更新快的医学领域，则随时可能更新指南。
不断地升级迭代，保证了指南的前沿性和时效性。永远是利用最新的证据，给病人制定治疗方案。这是指南的第二个特点。
灵活运用指南带来更好的治疗
但是，每个病人又是千差万别的个体，指南只是地板，它不是天花板。这是指南的第三个特点。
举个例子。
做双眼皮手术的时候，指南就会根据人的基本情况，包括上眼睑肿不肿、眼睑弧度、走形、眼睛和整个脸的宽度的比例、眼睛的高度等等，给出具体的操作方案。
按照这个方案，每个医生都可以按照传统的“三庭五眼，四高三低”的美学观点割出一个双眼皮，还能保证不出错，别把下眼皮给切了。
但是，指南不是天花板。有经验的医生，可以在这个基础上灵活运用指南。
比如，不仅保证割出双眼皮，还能根据人的脸型、五官甚至气质，按照东方人的审美观点，让人的眼睛有神，所谓画龙点睛。
这就是指南解决不了的问题了。
再比如，同样是心肺复苏，ICU的医生和急诊科的医生最有经验，因为抢救太多了。
病人是完全不同的个体，按照指南保证了流程的规范。
灵活运用指南，具体情况具体分析，又给指南带来了活力。
十几年前，我们收治了一个溺水的女大学生。
这个女生傍晚在学校游泳，被发现的时候已经仰着漂在水面上了。校医院的医生立刻给她做心外按压，气管插上管，一路按压着送到了医院。
校医院的医生按照指南按压，给这个病人争取了时间。如果只是干等着，等送到医院就算有再好的设备，做什么也都晚了。
这个女生送过来后，我们立刻抢救，但是太难了。
无论怎么按压，监护仪上始终连一个自主心跳的电信号都没有。她缺氧时间太长了，希望渺茫。
按照指南，我继续按压。
我的胳膊都压疼了，大颗大颗的汗从额头上滴下来，滴到她的身上。
这样坚持了十几分钟，不停地按压、给药、评估。
这个时候，监护仪上突然出现了几个微弱的电信号。
这些信虽然弱，虽然不是正常心脏起搏的信号，但是我知道一旦出现，就有可能是微弱的希望。
我继续按压。
我认为这几个电信号实在是来之不易，虽然弱，但这可能是偶然的机会。如果只按压，那么这偶然的信号可能还会消失，所以我要放大这个信号。
我在按压的同时，立刻让护士给她用提升心率的药。效果特别好，她的心跳快速地提了上来。
但是，这种心律仍然是一种紊乱心律，可能是昙花一现，很快就会消失，同时也不能产生有效的血压。
这个时候怎么办？
是先升血压呢？还是先维持这种紊乱的心律呢？或者是用药物纠正这个心律呢？
这些指南上没有。
我判断，只有先把血压提起来，才可能让缺血的心脏给自身供上血，下一步就有可能会恢复正常心律。
但是这个操作指南上也没有。
我立刻让护士给病人注射了升压药。她的血压快速上升，但是维持不到一分钟，又迅速下降了。
接下来，必须持续升血压，这就需要快速建立一条深静脉通道。
我立刻换别的医生按压，我在他短暂的按压的间歇期间，从病人的锁骨下穿刺，将一根导管放进了连接右心房的大静脉，这样就可以持续注射升压药了。
接下来奇迹出现了，这颗已经停跳了不知道多久的心脏，终于恢复了正常心律。
划重点
1. 指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。 2. 指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。 3. 灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。
15丨药：医学解决方案的物质载体
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
咱们今天说说药。
提到药，你最关心什么呢？
我们都希望药的疗效好、安全、没有副作用。这个标准，是所有人包括医生眼里的“好药”。
那怎么做呢？
你会说国家会用严格的法律监管药物流通的每个环节，来保障药的有效和安全。
你说的这些都没错，但是在我看来，真正的好药却不是这么来的。
什么是药？
要想知道什么是好药，咱们就必须先知道什么是药。
我们通常认为药就是治病的。对，但是不全面。
《药品管理法》给药的定义是：
药是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法用量的物质。
我解释一下。
首先，药可不只是治病，能够预防、诊断的也是药。
比如，疫苗是为了预防；做增强CT打到血管里的造影剂，是为了检查。这些都是药。
其次，这个定义更重要的是调节生理机能。
机能，就是机制和功能。生病有发病机制还有功能变化。
所以，治病必须打断发病机制，改变细胞或者器官的功能。而承载这个改变机能任务的就是药。比如：
抗生素通过杀死或抑制细菌，治疗感染，是打断发病机制；
退烧药通过调节体温调节中枢的功能，达到退烧；
口服避孕药通过抑制排卵，防止怀孕；
紧急避孕药阻止受精卵在子宫内膜着床，达到避孕。
但是，我认为药品的专业定义并没有讲清楚药的实质。
药的实质是，医学解决方案的物质载体。
什么是载体呢？
我举一个著名的科幻小说——《2001：太空漫游》（2001: A Space Odyssey ）的例子。
小说里有一个细节：人类在月亮上发现了一块黑色石碑并且测量它，发现它的长、宽、高三个边的比例是1:4:9。
做到这个容易。
但是这个石碑的神奇之处在于，不论人类用多么精确的方式测量，它的三个边比例永远是1:4:9，没有一丝一毫的误差。
《2001：太空漫游》中的黑色石碑
这种科技水平显然人做不出来。
我解释一下，人类做出来的东西，经过极度精确的测量后，比例可以接近整数，但是永远做不到完全是个整数。
这个石碑一定是地球以外某个未知文明留下的，也就是外星人。
小说的作者亚瑟·克拉克（Arthur Charles Clarke）写道：
这是那个未知文明以这种方式，狂妄地展示了自己的力量。
外星人就是用石碑这种简单的呈现形式，展示了他们整体的科技水平。
这个石碑就是承载外星人科技水平的物质载体。
药是医学解决方案的物质载体
讲到这你就明白了，药也是这样一个载体。
药承载的是所有医学知识共同体对于某种病的解决方案。
比如，咱们嗓子发炎了，医生会开几片阿莫西林。
咱们拿到手的是简单的阿莫西林，但是它的背后却是一整套复杂的知识体系。
比如嗓子疼和细菌的关系，细菌的结构，药物杀灭细菌的机制，药在人体怎么代谢，半衰期是多少等等。
阿莫西林本质上就是，对嗓子发炎这个病的所有医学解决方案的物质载体。
病人不需要了解一片药背后复杂的知识体系，只需要简单地按照医嘱吃药就可以了。
药用一种简单形式，交付给病人一个复杂的认知体系。
这就是关于药的第一个层面：药，是医学解决方案的物质载体。
只有理解了这个概念，你才能知道一个好药，是怎么来的。
药反映医学认知水平
只有医学整体认知水平提高了，才可能交付出更好的载体，也就是好药。这就是关于药的第二个层面。
每一种药，都代表了不同年代的认知水平。
在认知水平低下的年代，人类只能靠偶然来发现药。
实际上，咱们吃的很多药是意外所得。
比如“伟哥”。本来是治疗心脏病的药，结果发现男病人吃了以后各个都“挺高兴”，原来它可以帮助勃起。所以，“伟哥”就用于治疗阳痿了。
这个药物的研发过程，就是某种物质和我们希望出现的解决方案偶然匹配上了。找到这个载体是意外所得。
后来，医学对于病的研究越来越深入，知道了病的机理，药物研发就变成了用已有的化学分子，一个一个去试，看看能不能找到合适的药。
这虽然比偶然发现靠谱了一点，但这依然是一个认知水平相对低下的时代。
用这种方法研发新药的成功率低，耗时费力。更关键的是，用这种方法找到的药不精准，一个药通常可以影响很多机能。
我们希望出现的作用就是治疗作用，不希望出现的是副作用。
还说“伟哥”，靠扩张血管来增加海绵体的供血，带来勃起。但它也同时扩张很多其它部位的血管，这样也就有了副作用。比如眼睛胀、头疼等等。
整体认知水平提高，也就能交付出更好的药。
因此，药物研发进入了一个新时代。
在电影《我不是药神》的情节里提到一种病——慢性粒细胞性白血病。
以前，医学对于这个病的认知很粗浅，治疗只能靠普通的化疗药。
化疗药会带来巨大的副作用：倦怠、乏力、脱发、恶心、呕吐、消瘦、器官功能损害。同时，治疗效果还不好，病人生存率很低。
那个年代，无论怎么监管生产过程，医生怎么调整用药，患者怎么配合，药物的有效性也不可能再改善，副作用也不可能再缩小了。
新的研发思路，让好药的出现成为可能。
也就是先找这种病的发病机制，越精准越好，如果找到一个关键点就更好了。
到了1983年，医生们找到了这个关键点，也就是慢性粒细胞性白血病的罪魁祸首，是一段称为BCR-Abl的基因。这段基因合成的蛋白，不断地给细胞“乱发信号”，让细胞变成癌细胞。
到此，发病机制明确了，并且精准到了一个靶点。
接下来，根据靶点设计出了专门的分子药物，它不仅稳准狠，而且减少了副作用。
这个药就是格列卫，它带来了一个精准药物研发的新时代。
在它以前，只有不到30%的病人能够活过5年；有了格列卫，这一数字提高到了89%。5年之后，接近99%的病人可以达到完全缓解。
而且药物的副作用也大大降低了。服用这种药的病人甚至看不出任何异常，可以和正常人一样生活和工作。
格列卫就是理想中的好药。
这就是关于药的第二个层面：不同水平的认知体系，一定会出现不同水平的载体。
认知越来越精细，好药出现的可能性就越来越大。这是解决好药研发的最核心的思路。
认知提高保障药的安全有效
医学整体认知水平越来越深入，不仅可以造出好药，还可以让曾经的毒药救命。如果认知错误，好药也可以杀人。
这就是关于药的第三个层面。
比如，潘金莲毒死武大郎的砒霜，它的化学名称是三氧化二砷。
在所有人眼里，砒霜是毒药，可以害人。
但是，随着认知水平越来越深入，今天的医生用所谓的毒药——三氧化二砷，治疗某种类型的急性白血病。联合其他药物，可以将这种凶险、死亡率很高的白血病的5年无病生存率，提高至90%以上。
相反，如果不能提高认知水平，好药也可以害人。
比如，现在治疗麻风病结节性红斑，还有多发性骨髓瘤这两种疑难病有一种药，叫做沙利度胺，也叫反应停。
但是，这个药在几十年前就是臭名远扬的“魔鬼”。
它曾经造成了全球15000多名孩子畸形，造成的流产、早产、死胎更是不计其数。
这些畸形婴儿的胳膊、腿都很短，手和脚直接长在躯干上，就像海豹一样。所以也被称为“海豹儿”。
沙利度胺致畸的“海豹儿”
所有的医生和药物研究者，都把这件事看做药品安全的一个血淋淋的反面教材。
但是客观地说，反应停这个药没错，错就错在那个认知水平低下的年代。
这个药就是用错了人，用错了适应症。它用在改善孕妇早孕反应上，所以好药成了杀人的恶魔。
所以，对于药的安全性和有效性，法律监管只能保证它是一个“合格”的药。
但是，让药更安全、更有效、副作用更小，最终依靠的是整体医学认知水平的提高。
划重点
1. 药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。 2. 认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。
思考题
随着整体认知的提高，很多曾经的“副作用”变成了“正作用”，你还能举几个你知道的例子吗？
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下节预告
下一讲，我们讲讲为什么医院这种形式，成为医疗服务模式的中心。
16丨医院：医疗服务最高效的组织形式
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
现代医疗服务要解决两个关键问题：
第一，医疗服务的质量。
第二，医疗服务的效率。
也就是说，如何让在单位时间内，把高质量的服务用在更多的病人身上。
为了解决这两个核心问题，在全世界都形成了以医院为中心的服务模式。
这节课只讨论一个问题：医院为什么可以成为医疗服务的中心？
高度分工协作
为了说明这个问题，我们从一个疑难病例讲起，这次你先来当医生。
病人是一个10岁男孩。脖子疼，两条腿没力气。
他的脖子撑不住脑袋的重量，所以只能低着头，上课必须用双手支着下巴才能看黑板。
左：畸形颈椎 右：正常颈椎
正常颈椎是稍微向前方弯曲的，这是为了直立行走。但是，这个孩子的颈椎严重向后弯曲，这在医学上叫做严重的颈椎后凸畸形。
这样的畸形会带来大问题。
一方面，脖子支撑不住头的重量，头会把畸形弯曲的颈椎压得越来越弯，所以他抬不起头。
另一方面，畸形的颈椎会压迫颈部的脊髓、气管、食管、血管。现在是两条腿没劲儿，再进展四肢都可能瘫痪。
这个病诊断不难，怎么治呢？
你可能会说做手术。但是，手术的难度太大了。
普通的颈椎手术，对于一个骨科医生不算难。
但是这个病人曾经做过一次手术，再加上畸形，现在他的局部解剖结构乱了，手术风险也就增加了无数倍。
其次，这个手术的关键除了矫正畸形的弯曲，还要给颈椎打上固定架子，用外力辅助，这样才不会复发。
