但是这个孩子骨发育不良，在这种畸形的椎体上打钉子，风险又增加了很多。
还有，这个手术要做到第一节和第二节椎体，也就是紧邻大脑的寰枢椎。稍有偏差病人就会高位截瘫或者死亡。
所以，找到能做这种手术的医生才是关键。
找谁呢？我相信很多骨科医生都会推荐孙宇。
孙宇是我们医院的骨科教授，主要研究疑难的颈椎畸形。每年他会做400例颈椎手术，其中有100例左右，都是疑难畸形。
病人来北京找到了孙宇，孙宇看过病例，说：“我给你做。”
孙宇的底气来自于他的个人技术，同样重要的，是他背后医院的整体实力。
对于这种疑难病例，能力再强的专家一个人也解决不了全部问题。
手术前，孙宇找到了全部相关科室的医生会诊。
我们把这种工作模式叫做疑难病例的多学科会诊制度，也就是所有相关科室的人聚在一起讨论问题。
骨科要制定手术方案矫正这个畸形，同时还要为这个孩子发育不良的脊柱准备特殊的手术器械；麻醉科要考虑怎么给这个孩子做麻醉；呼吸科要分析通气问题。
对于10岁的孩子，还要考虑到手术后的药物和营养供给，就需要营养科、儿科、药剂科来解决。
我所在的ICU，要保证手术后的安全，准备好处理各种意外情况。
所以，到医院看病，你看到的是分工，我看到的是协作；你看到的是单点，我看到的是网络；你看到的是某一个专家，我看到的是整个医院平台。
在多个学科的共同参与下，这个孩子终于完成了手术。
这个手术能顺利完成，有一项前沿技术——手术导航，起了大作用。
以前，做手术的时候总有医生看不到的部位。所以，无论医生经验多么丰富，也有误伤神经血管的可能。
尤其是对于这个孩子，他的局部解剖结构已经乱了，而且椎体畸形，手术风险可想而知。
手术导航相当于在手术器械上加了一个GPS，钉子打到哪儿了，刀切到什么部位了，都可以在屏幕上实时地显示出来。这种技术让这台手术更快速、精确、安全。
正因为高度分工，才让每个领域的研究越来越深入，带来最前沿的成果。医院又用协作形成了网络，才能够治疗疑难病和复杂病。
今天，不仅是医院内部，医院和医院之间也在逐步形成分工协作的网络。
比如，咱们国家正在推行的分级诊疗，本质就是分工协作。
乡镇卫生院、社区服务中心保障基础的医疗保健，慢病管理、健康教育可以完成疾病的首诊。
大医院和专科医院对于疑难病、复杂病、急性病有能力有经验。
大医院和基层医院相互转诊，急性病在大医院得到有效治疗后，还可以转到基层医院继续康复。
这就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
只有在医院这个平台上，有了分工和协作的基础，才让医生的技术实现单点突破。
这些优势技术协作起来，才可能为病人提供高质量的服务。
医院和医院之间的分工协作，不仅保证了质量，还能让资源得以充分利用。
能量高效利用
从分工协作这个角度，能最直观地理解医院的运行。接下来，我换个角度再带你认识医院。
先请你想一个问题：以前都是医生上门去给病人看病，为什么现在却是病人去医院呢？
先说医生。
孙宇教授专门的研究方向是疑难颈椎手术，那么他上门去给病人看病和各地的疑难病人都过来找他，哪个效率更高？
当然是到医院了。
假如现在你是管理者，有孙宇这样一个高水平的医生，你怎么让他充分发挥价值呢？
就拿我们医院来说，日门诊量是1.5万人左右，每年就要为大约500万病人解决就医问题。
只有医院这种形式，才能让孙宇教授的能量和最需要这种手术技术的病人匹配，达到最高效的利用。
再说设备。
检验科、放射科、手术室等等这些辅助科室具有大量的医疗设备。统筹利用，又让这些设备的能量和病人高效匹配。
医院为医生赋能。不同专业医生的能量汇聚起来，又推动医院的发展。
所以，医院这个平台让医生、设备、技术的能量，最高效地匹配和利用。
信息高效流动
说完能量，咱们再说说信息。
吴军老师说过：
世界上唯一不变的就是变化，这个变化的过程记录下来并传递出去，就是信息。
同样，医院这种形式让信息能够高效流动和利用。
在医院，每个医生都是自己研究领域信息的拥有者。信息产生大量的前沿知识，但是，怎么让这些信息迅速扩散到所有的医疗服务现场呢？
首先，信息的沟通和流动才会带来更新，不断更新才可能带来前沿信息。
咱们说的这台复杂手术，不仅孙宇，全部参与治疗、会诊、手术的医生和护士，都获得了不同领域的信息。
他们又把自己领域最前沿的信息集中到这个病人的治疗上，这些就成了治疗复杂疾病的最佳信息。
其次，我们说的“见识”，就是先有“见”，才有“识”。
见过大量的病例，才能积累大量的经验和教训，“我见过”是“我可以”的底气。
在医院，每天有大量病人就诊、治疗，这是医生重要的信息来源，甚至超过了书本上的信息。
病人为医生积累信息和经验提供了重要来源。
说回刚才的病例，这种严重的颈椎后凸畸形并不多见。以前，医生掌握的信息量很少。
但是在医院这个平台上，在不同医院组成的网络体系里，“孙宇对这种疑难手术有经验”这个关键信息，在医院内会传递给所有医生。还会通过医院网络、医院之间的学术交流、相互转诊，传递给其他医院和其他医生。
那么，这种疾病的治疗必然会越来越成熟。
但是，这些关键的信息最怕什么呢？怕丢失，怕有偏差。
所以，医院又用专业化的传承体系，避免了信息偏差或者丢失。
比如，带教体系、专家查房、教授会诊、多学科会诊，这让年轻医生可以不断地学习。同时，不同的医生查房、会诊讨论，也避免了个人信息偏倚。
再比如，医院用病案系统管理每个病人的信息，这些信息存储下来永远不会丢失，可以一代一代传承下去。
医生们通过写病历汇总关于这个疾病诊断和治疗的信息，新医生学习老病例又学习了前辈的经验。
信息经过不断传递、更新、迭代，才形成今天的医疗知识体系。在医院这个平台上，信息得到了最高效的利用和传递。
所以，即便你拥有私人医生对你提供日常的健康建议，有了牙病、眼病或者其他小毛病，你还可以去诊所。
但是，只要是大问题，最终解决还需要依赖医院。
医院这种组织形式，无论是从分工协作，能量匹配和利用，还是信息流动和传承各个层面，都让医疗服务的质量和效率做到最高。
划重点
1. 医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。 2. 医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。 3. 医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。
你肯定还关心那个颈椎畸形孩子的治疗效果。
这个孩子前后经历了大大小小4次手术，最后顺利出院了。
手术后的颈椎
致谢：感谢在本案例分析中北京大学第三医院孙宇医生、周非非医生给予的无私帮助。
下节预告
下节课，我们讲讲保障了最大多数人利益的举措——公共卫生制度。
17丨公共卫生：性价比最高的健康工程
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
咱们今天说说公共卫生。
在很多人眼里，公共卫生不外乎就是处理垃圾、给水消毒和管理卫生，好像没什么大不了的。
但是如果这么想，可就想简单了。
在我看来，公共卫生对人类健康功不可没，它是人类历史上性价比最高的健康工程。
用世界上最“丑”的颜色禁烟
先请你做一个心理测试：提到绿色，你会想到什么呢？
是不是想到了生机和希望？
那你看看下图这个绿色：
潘通“鸭屎绿”色
这个图上的绿色叫做“鸭屎绿”，这个颜色由美国潘通色彩研究所（Pantone Color Institute）设计，名叫潘通448C。这个颜色会让你联想到什么呢？
人们用“死亡”、“肮脏”、“像沥青一样”这三个词来描述这个颜色。
但是，这个难看的颜色却成为澳大利亚香烟烟盒的底色。
这样的烟还卖得出去吗？
确实，以前澳大利亚的烟盒不是这个颜色，而是光鲜夺目的。
这引起了公共卫生学者反对：明明是有毒的东西还做得这么鲜艳，这对民众不公平。呼吁政府得管。
在他们的努力下，烟盒上终于出现了一行小字儿：Smoking damages to your lungs （吸烟对肺不好）。
但是，学者仍然不满意，继续呼吁。他们认为烟盒上应该有图有真相。
到了2006 年，政府就规定烟盒上必须有图，而且烟盒背面图的面积必须占 90%。
这些图是消瘦的身体、长了癌症的肺、烂掉的脚趾头、溃烂的血管、骷髅、死亡，怎么恐怖怎么来。这么一来，烟草销量迅速下降。
烟草商坐不住了，那怎么办呢？
他们发现好看的颜色，比如红色、白色、绿色依然可以刺激购买。所以，他们就把烟盒的颜色做得越来越鲜艳。
但是，这个阴谋很快就被政府发现了。既然烟草商用颜色对抗，那政府就强制他们用最丑的颜色，也就是上面图片里的“鸭屎绿”。
这种颜色给人脏和恶心的感觉，政府觉得用它来做烟盒最好。
2012年，澳大利亚政府强制规定烟盒必须使用这种最“脏”的潘通448C作为底色，烟盒上必须有大幅的恶心图片。
除此之外，明示危害的字号规定印多大，就必须印多大，让烟草商没有钻空子的空间。
政府规定的烟盒样式
这么一来，澳大利亚烟草销量呈现断崖式的下降，而且再也没有回升。
澳大利亚公共卫生学者就这样做到了全民控烟。
这件事看起来不大，但这是利用公共卫生捍卫民众健康的一个典范之作。
所以，公共卫生是一门独立的科学。它的研究对象不仅包括疾病、环境、防疫，甚至能细到一种色彩。
有效的公共卫生管理可以保证大多数人的利益，这是一项工程。
以后再提到公共卫生，你就可以用这个案例告诉别人，公共卫生可不是大家想的这么简单。
瘟疫倒逼英国建立公共卫生体系
公共卫生的定义就是：政府主导，疾病预防，疾病控制。
咱们都听过疾控中心（CDC）、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，这些都是公共卫生体系的组成部分，它们的职责和医院不同。
医院负责治病，公共卫生体系负责让人不得病、少得病，还负责防控传染病。
比如含碘盐、打疫苗、饮用水、食品安全、垃圾分类，这些事无巨细的事都归公共卫生管。
现在，每个国家都会投入大量的人力、物力、财力进行公共卫生管理。
但是在100年前，没有一个政府愿意花钱投在这种短期看不到效益，并且很难评价结果的事情上。
就拿世界上出现最早，也是目前最完善的英国公共卫生体系来说，它的建立付出了血的代价。
督促英国公共卫生改革的不是某个英明的领导，而是霍乱。
19世纪，英国霍乱爆发。
在当时的医疗水平下，医生无能为力。最惨的时候，一场霍乱夺走了三万人的生命。
有文字是这么记载的：
所有的街区到处是病人、垂死的人和死人，整个城市寂静无声，只有葬礼的钟声飘荡在空中。
为什么霍乱一次又一次地攻击英国呢？就是因为城市太脏，公共卫生不行。
就拿伦敦来说，别看今天的伦敦城又干净又整洁，但是在19世纪，它就是一座化粪池城市。
大大小小化粪池上万个，一到雨季粪水乱流，还漂着各种垃圾，粪汤子随着雨水流到了泰晤士河，然后又进入了居民的饮水系统。怎么能不得传染病呢？
尽管已经有学者不断呼吁要立刻进行公共卫生改革，但各级政府依然心存侥幸。
结果就是霍乱一轮一轮地来。1831年一次，1848年来一次，到了1866年又一次。
三次霍乱倒逼英国在1875年颁布《公共卫生法案》。
在这个法案的基础上，英国公共卫生体系逐步建立了起来，从此以后，英国再也没有爆发过大规模的霍乱。
所以，英国《泰晤士报》曾经说：
霍乱是所有卫生改革家中最优秀的，它不放过任何错误，也不原谅任何过失。
其实，在当时还没有细菌的概念，人们并不知道霍乱是因为细菌感染。但是，只要通过公共卫生管理，就可以有效控制和预防。
所以，控制流行病也不总是把明确病因当做前提，只要把公共卫生做好，很多病都可以预防。
公共卫生的效益非即时显现
政府和公共卫生学者通过多个角度推行公共卫生。
比如宣传刷牙、戒烟、洗手、垃圾分类、不随地吐痰、饮用水加氯消毒、在公共场合放置避孕套发放机。
这些看似很普通的举措，其实都是公共卫生的内容。
虽然做了这么多，公共卫生的效益有的可以立刻让你感受到，有的可能要到几年或者几十年后才显示出来。
比如刷牙。
可能我们小时候都不爱刷牙。父母就会说，不刷牙同学会说你口臭，还会长龋齿，会得牙周炎，以后老了就没牙了。
但是，刷牙这个事并不简单，口腔卫生是公共卫生工作的一个主要内容。
最初主张全民刷牙的是蒋介石的“新生活运动”。
根据最新研究显示，口腔健康与心血管疾病、糖尿病、肝病等多种疾病有关，尤其是心血管疾病。
每天多刷一次牙，心血管疾病的风险可以降低9%。定期看牙医并且进行专业牙齿清洁的人，心血管疾病的风险降低14%。保持口腔清洁，还有利于预防老年痴呆症。
所以，现在认真刷牙，不仅是为了口腔清洁和不得牙病，而且在几十年后还能带来更大效益，只是当下没有感受到而已。
有的效益可能咱们一辈子也感受不到。比如公共卫生已经消灭的很多烈性疾病，我们大多是从历史书上知道的，包括天花。
这就是公共卫生的第一个特点：效益非即时显现。
群体利益和个体风险权衡的结果
比如打疫苗。
极个别人会出现疫苗的不良反应，但是不可能因为这些极少见的个体反应，整个人群就停止打疫苗。
疫苗保护人群依靠的是群体免疫效应。
大家都打疫苗，才会起到最大保护效益，只有部分人打则会失效。
比如麻疹疫苗，只有在接种率达到90%以上的时候，才会对大家集体保护。
当然，随着科学技术不断突破，群体利益会越来越大，同时个体风险会越来越小。
人类性价比最高的健康工程
治病的代价远远大于预防。
比如碘缺乏会引起地方性甲状腺肿，也就是“大脖子病”，还会引发儿童呆小症、智力发育缺陷等。
从1995年开始，咱们国家推行含碘盐，这就是一项重要的公共卫生政策。
可能有人说，我就不吃，自己得病我不怕。
如果每个人都这么想，整体代价就太大了。
得病可能会让家庭失去劳动力，进而陷入贫困。对社会而言，得病的人多会消耗大量的医疗资源，很多更严重的病可能会因为缺乏医疗资源而耽误救治，社会将损失生产力。
疾病预防，永远是性价比最高的举措。
公共卫生领域还是谣言最多的领域。因为短期内看不到效益，所以，谣言也就有了立足的空间。
还拿含碘盐来说，有人认为补碘补得这些年甲状腺癌高发了。
那么，事实呢？
我可以告诉你，并不是甲状腺癌高发了，而是检测手段灵敏了，也就是发现的多了。
补碘和甲状腺癌并没有明确的相关性。
中国75%的地区属于缺碘地区，一旦停止含碘盐，就会重蹈印度的覆辙。
印度就曾经停止推行含碘盐，导致碘缺乏病又重新出现，国家不得不恢复食盐加碘。这是前车之鉴。
公共卫生的效益，有的咱们已经看到了，有的可能要等到几十年后才能看到，有的可能咱们这辈子永远也看不到。
最后，我想请你记住这几组数字：
1979年，人类消灭天花。它是第一个在世上绝迹的人类传染病；
2010年，全世界基本实现使用改良过的饮用水源；
2001年-2013年，全球艾滋病病毒感染新发病例减少了38%；
2016年，全球小儿麻痹症病例只剩37例，相比1988年的35万例，减少了 99%。
划重点
1. 公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。 2. 建立公共卫生体系，付出过血的代价。 3. 公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。
思考题
你还知道有哪些公共卫生举措，改变了咱们的生活？
欢迎发到留言区，一起交流。
下节预告
下节课，咱们会进入新的一章，说说那些需要被重新认知的病。
18丨癌的生成机制：同归于尽的疯狂跑车
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
这节课开始进入新的一章。
在这一章，咱们讲讲虽然常见，但是经常容易被误解，需要你重新认知的疾病。
今天这节课，从人类的“第一杀手”——癌症讲起。
你可能会认为癌症是突然的灾难，但是癌症的发生却是一个漫长的过程，是在六大环节上出了问题。
我认为论述癌症特点最经典的，是2011年美国的罗伯特·温伯格院士（Robert Allan Weinberg）发表在《细胞》（Cell ）杂志上的一篇文章。
迄今为止，这篇文章已经被引用上万次，被认为是最受欢迎的癌症综述第一名。全世界所有研究癌症的人，没有一个没读过这篇文章。
但是原文29页，专业词汇也太多。我就以这篇文章作基础，帮你捋清癌症发生发展的六大环节。
听完这节课，你就可以掌握癌症发病的核心原理，对癌症有一个完整的认知了。
你觉得癌细胞像什么？我觉得它是一辆“疯狂的跑车”。
为什么说疯狂呢？它不按常理、没有规律、不听指挥，就像疯了一样。
为什么说是跑车呢？它跑得快、油耗大，一旦出事，损害巨大。
“癌症跑车”这个词，我认为是对癌细胞最贴切的比喻。
第一个环节：错误的图纸和订单
我们知道汽车制造需要正确的图纸和订单，根据图纸加工，根据订单决定加工数量。
图纸决定造成什么样，订单决定造多少。
但是，癌细胞从这最开始就错了。
先是图纸错了，具体到细胞上也就是基因错了。正常的基因突变成癌基因了，按照这个图纸怎么能生产出好汽车呢？
我们把癌基因这张图纸生产出来的汽车，叫做“癌症跑车”。
偶尔有一辆“癌症跑车”出厂不可怕，怕就怕数量太多。
正常细胞生长分裂需要生长信号，同时还有抑制信号防止过度生长。
癌细胞一个最大的特点就是生长信号多，而且对抑制信号不敏感。所以，癌细胞长得快，不停地长。
这就好像是生产车间乱套了，自己伪造了生产信号和订单。同时，对于调度发出的停工信号置若罔闻。
所以，按照这种错误的图纸，源源不断地生产出了大量的“癌症跑车”。
这就是癌症的第一个环节。
汽车生产出来以后，下一个环节一定是自检，否则不合格的汽车就会流入市场。
第二个环节：失效的自检体系
通常，对于不合格的劣质汽车，常用做法是进行销毁，免得让车出去害人。
具体到人体，人体每天都会产生不合格的细胞。
因此，人体有一种细胞凋亡机制，目的是让这些不合格细胞自我销毁。
就像花朵到了一定时候就该凋谢一样，细胞的凋亡就是细胞的程序性死亡，它是人体防止细胞癌变的一种主要机制。
但是现在，这个机制失灵了。
指挥细胞进行凋亡，也就是让细胞自杀物质是抑癌基因（tumor suppressor genes），顾名思义，就是抑制癌症的基因。它指挥细胞赶紧自杀，别害人。著名的P53就是一种抑癌基因。
如果抑癌基因发生突变了，那么这些本来应该自杀的细胞就会赖着不死。
这就好比是，虽然检测到了癌症跑车不合格，却没有能力让它自我销毁，这辆害人的汽车该上路了，这个自检体系失效了。
第三个环节：灵活的能量供应
其实，上了路也不要紧，这种疯狂跑车跑得快、油耗大，需要随时加油。所以，如果路上没有加油站，车跑不了太远就得熄火。
对于细胞来说，血管就是加油站。
正常情况下，一个细胞和它最近的毛细血管的距离不能超过100微米，也就是0.1毫米。太远了营养够不着，相当于汽车没油了，必须得在附近找个加油站，否则就得熄火。
但是，癌细胞特别灵活。
癌症的时候，促进血管形成的信号增多，而抑制血管形成的信号减少。这样，就有持续的新生血管形成，源源不断地给肿瘤组织供血。
这就好比是，“癌症跑车”上路，既然找不到固定的加油站，那么就自带移动的加油枪，随时供应燃料，保证疯狂奔跑。
所以在临床上，多数恶性肿瘤通常都是血流丰富。医生们甚至用这个特点区分良性和恶性。
“癌症跑车”不仅能随时加油，而且它的燃料利用系统也比正常汽车厉害。
癌细胞不论在有氧还是无氧环境下，都可以迅速产生能量，供应自身的能量需求。
有了油，又有灵活的能量供应机制，这辆跑车彻底疯了，谁也不服了。这就是第三个环节：灵活的能量供应。
这个时候，按照癌基因图纸生产出来的疯狂跑车，躲过了自我销毁，还自带加油枪，似乎是无敌了。
第四个环节：迟钝的警察
你可能会问，不是还有警察吗？
没错，正常情况下人体的免疫细胞就是警察，它们会主动寻找和攻击癌细胞。
CD8+NKT细胞(红)杀伤肿瘤细胞(绿) (活细胞工作站拍摄 清华大学 张明徽 )
但是警察这一关，癌细胞居然也闯过去了。
它会伪造一张“假身份证”，躲过警察的检查设备，顺利闯关，逃过警察的盘查和杀伤。这种机制叫做免疫逃逸。
在狡猾的癌细胞面前，咱们人体免疫这个警察迟钝了。这就是癌症发病的第四个环节：迟钝的警察。
第五个环节：篡改的里程
其实，即使“癌症跑车”侥幸闯关迷惑了警察，也并不是那么可怕。因为每个汽车跑到一定里程，也就该报废了。就像正常细胞分裂是有极限的。
2009年，这个机制的发现获得了诺贝尔医学奖，这就是染色体末端都有端粒。
每次细胞分裂，端粒就缩短一部分。正常细胞分裂50次左右，端粒也就消耗光了。没有了端粒，细胞只能死。
所以，每个细胞的分裂极限就相当于里程报废。
但是癌细胞不同，它的细胞里有种酶，可以不断地补充端粒的长度，保证癌细胞可以无限次分裂。
还用汽车比喻。正常情况下每一个汽车都有报废里程，端粒就好比是里程，等损耗到一定程度端粒就消失了，那这个汽车就必须强制报废。
但是，“癌症跑车”会不断地篡改里程，也就是不断地延长端粒长度，这样就巧妙地避免了报废。这就是癌症的第五个环节：篡改的里程。
第六个环节：错乱的导航
你能想象吗？一辆不合格的坏车，躲过了自检，骗过了警察，带着无限供给的燃料上路，还篡改了报废期限。
但这还不是最可怕的。这辆疯狂的跑车，导航系统还是错乱的。
咱们平常开车的时候，不认路没关系，因为有导航。
正常细胞就是按照导航，循规蹈矩，不会乱长。所以，胃里的细胞永远也不会长到鼻子上去。
但是癌细胞不同，他们能在组织内部和组织间灵活移动，也就是癌症容易发生侵袭和转移的原因。
好比是癌症跑车拥有了错乱的导航系统，它让汽车不走寻常路。在离开路的地方疯狂奔跑，横冲直撞，撞上墙还撞死人。
而且这条路本身就是一条不归路，它的终点是带着人体同归于尽，驶向灭亡。
这就是“癌症跑车”的最后一个环节：错乱的导航。
到这里，咱们就讲完了癌症发病的六个关键环节。
你掌握了这六大环节，就能很容易地理解现在所有关于癌症的治疗了。因为，所有这些治疗都是基于这6大环节。
比如，外科手术就好比端掉了汽车加工厂。
比如，癌症的靶向药多数都是针对错误的图纸，根据基因突变类型，选择靶向治疗药物。不仅效果好，而且副作用小。
比如，癌症的免疫治疗药物PD-1抑制剂，就是恢复警察的敏感性和战斗力，让警察擦亮眼睛，认出癌症跑车。
再比如，血管内皮生长因子抑制剂，就是针对癌症组织血管丰富的特点，抑制血管生长，也就抑制了肿瘤的生长。
这些治疗在咱们的课程里都会涉及到。
但是有一点你必须知道，所有治疗的前提，都是基于医学对于这六大环节的认知越来越清晰。
划重点
1. 癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节： （1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞； （2）自检体系失效。癌细胞赖着不死； （3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统； （4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察； （5）篡改里程，拒绝报废； （6）导航错乱，同归于尽。 2. 癌症的所有治疗，都是针对这6个环节。
思考题
如果你面临着这么一辆失控的“跑车”，你还有什么方法阻止它吗？
欢迎发到留言区，咱们一起互动。
下节预告
下一讲，我们继续学习癌症。导致癌症最大的高危因素是什么？是污染吗？是压力太大吗？
感谢清华大学细胞研究所所长张明徽博士，在本课素材上提供的无私帮助。
19丨癌症：时间的老朋友
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
上节课，咱们说了癌症发生发展的六个环节，癌细胞就像一辆疯狂跑车，带着人体同归于尽。
这节课说说导致癌症的危险因素。
说实话，以前没这么多癌症，咱们小时候很少听说谁得了癌症。
但是今天，似乎只要是说谁得了大病，那很可能就是癌症，可能你也有同样的感觉。
根据统计中国每天有1万以上的人确诊癌症，平均每分钟就有7人。大的综合性医院的多数科室的多数床位，收治的都是癌症病人。
为什么癌症突然这么多了呢？
你可能会说是环境污染、食品安全、工作压力、生活方式等等。
对，这些都是问题。但这些都不是癌症发病最主要的危险因素。
美国杜克大学李治中博士一直坚持做癌症科普，他说得非常好。
他说，如果把全世界国家按照癌症发病率排队，癌症发病率最高的都是环境非常好的欧美国家，中国连前几十名都挤不进去。
你现在还会认为环境是主要问题吗？
那么，到底什么才是癌症发病最大的危险因素呢？
接下来，咱们就从近几年引起学术界广泛关注的一个研究讲起。
癌症最大的危险因素是随机错误
在上节课，我讲到了癌症最底层的原因就是“图纸”错了，这个错误的“图纸”就是基因突变。癌症必须先有基因突变，这点是共识。
2017年《科学》（Science）杂志发表了一篇研究。他们对常见的32种癌症的基因突变，进行了风险因素的分析。
结果出人意料，癌症基因突变最大的危险因素不是环境也不是遗传，而是随机错误。
听到这，是不是彻底颠覆了你的常识呢？
这篇研究结果一出，在学术界就引起了巨大的争论。下面，我来解读一下这个研究结果。
这个研究认为，引起癌症基因突变的因素中，最主要原因是染色体复制过程中发生的随机错误，这个因素占到了66%。而环境因素和遗传因素，加一起也只占34%。
没想到吧？
咱们原以为没有癌症家族史，不抽烟、不喝酒、不熬夜、不泡吧、不吃污染的食物、不着急不生气，就可以远离癌症。
现在看来，这些因素和癌症有关系，但是却没你想的那么大。真正的危险是随机错误。
比如骨癌的基因突变：随机错误占了99.5%，遗传占0.5%，与环境因素完全无关。
再比如，这几年国内高发的甲状腺癌，随机错误占98%，遗传占1.5%，环境因素仅占微不足道的0.5%。有些人说碘盐引起了甲状腺癌，是不对的。
还有非何杰金氏淋巴瘤、脑部肿瘤、前列腺癌、睾丸癌，这些癌症的基因突变中，随机因素都占到了95%以上。
什么意思呢？
即便我们没有环境污染，没有不良嗜好，生活方式非常健康，这几种癌症还是有很大可能发生。
甚至有人说，癌症的基因突变就像“上帝掷色子”，是运气不好。你听起来是不是有种凉飕飕的宿命论的感觉呢？
下面，咱们就来看看这个随机错误是怎么来的？
癌症是人类长寿的必然代价
你一定还记得，在前面的课里咱们说过，细胞分裂是人体的一种自我修复机制，是多细胞生物生存的基础。就是细胞分裂带来了随机错误。
这是怎么回事呢？
首先，细胞分裂需要染色体先进行复制，然后把遗传信息平均分配到两个新细胞里。
但是这个工作量太大了，人的基因组有31.6亿个碱基对，每次分裂这31.6亿个碱基对都要复制一次。工作量太大就难免出错，出错了就是随机错误。
每次细胞分裂都会带来随机错误。随着这些错误不断累积，犯的错就会越来越多，就有可能发生在关键点上变成癌基因。
这种随机错误，就是细胞分裂的产物。
所以，细胞分裂次数越多，癌基因发生的几率也就越大。
细胞的每一次分裂都带来了基因突变，每次突变都有变成癌基因的机会。这个几率虽然极低，但并不是零。
从这个角度来看，我们生命中的每个时刻都处在患癌的风险中，生命就是一种癌前状态。
年龄越大，细胞分裂次数也就越多，癌症发生风险也就越来越高。
数据显示，40岁以上的人患癌症的风险呈指数倍增长。如果人的寿命达到85岁，累计癌症发生风险高达36%。
最近，《科学》（Science）杂志上的一篇研究指出，中年人食管的上皮细胞，尽管在显微镜下看起来形态和正常细胞一模一样，但是进行基因分析发现，已经有一半以上的细胞都发生了和癌症相关的基因突变。
所以，年龄才是引起癌症最大的风险因素。
咱们再回到最开始提的问题：为什么这些年，癌症突然就多了？
主要原因并不是因为环境污染，也不是因为食物和工作压力大。而是我们的生活条件好了，医疗条件好了，人的寿命延长了。
细胞分裂次数多了，基因的随机错误也就越来越多。累积下来，最终带来了癌症的基因突变，所以癌症高发了。
在过去的100年里，人类的平均寿命增长了30岁。发达国家人均寿命更长，所以癌症的发生率更高。
只要活得足够长，每个人都会得癌症。癌症是长寿必须付出的代价。
癌症就像时间的老朋友，如果咱们越来越长寿，那么这个老朋友说不定哪天就会登门造访了。
要想不得癌症，只有一个办法，那就是早死。
对待癌症的三条建议
那么，应该怎么科学理解生命和癌症的关系呢？
我从医生的角度给你三条建议，咱们尽量让这个老朋友离得远点，尽量晚点来，能不来最好，真来了，也不怕。
第一条建议是，去除致癌因素，改变生活方式，仍然可以很大程度上降低患癌风险。
尽管癌症基因突变的最大危险因素是年龄，但是咱们也不能就这样等着。基因突变只是癌症发生的一个环节。
即使基因突变，也未必发生癌症，人体还有强大的免疫系统。保护免疫系统，减少慢性感染，仍然可以预防大约40%左右的癌症。
降低患癌风险的科学建议包括：
戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉），这是改变生活方式。
避免乙肝病毒、丙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV病毒感染。已经感染了，要治疗或者定期复查。
第二条建议是，定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗，具有很大的价值和意义。
不是每个人都有癌症，但是每个人一定有癌症之前的病变。
发现这些早期问题，及时治疗，就可以避免这些良性的病变进一步发展成为恶性的癌症。
举个例子，美国明尼苏达大学癌症检查中心，对45岁以上无症状的普通人每年做一次乙状结肠镜检查，见到腺瘤就切除。
我解释一下，腺瘤就是一种癌前病变，长期发展就可以变成癌症。这样做的结果，就是结肠癌、直肠癌发病率比预期的减少了85%。
所以，超过一定年龄之后定期进行科学的筛查，是发达国家总结出来的可行的癌症预防方法。
筛查的目的在于早点发现这个“不怀好意”的老朋友，还没等它“使坏”的时候，就赶紧把它请走，免得它又带很多“品行不良”的老朋友上门，到时候还得大动干戈。
第三条建议是，既然咱们越来越长寿，那就应该接纳癌症，和它共存。
就像我上节课里讲过的，癌细胞就像是“坏车”。社会上永远做不到没有坏车，我们能做到的，就是把坏车的数量控制在一定范围内，保证这个社会的和谐有序。
具体到人体上，既然咱们体内的细胞每时每刻都有发生癌变的可能，那么咱们能做的，就是保护自己的人体免疫，控制癌细胞的数目，让它别“作乱”。
即便不幸得了癌症，也要学会与它共存。赶尽杀绝不可能，只要把它们抑制在安全数量下，我们照样可以健康生存。
癌症并不等于死亡。
划重点
1. 引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大。 2. 细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。 3. 既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。
思考题
我们治疗癌症从来都用“生存率”来评价疗效，很少说到“治愈”这个词。你认为人类可以最终攻克癌症吗？为什么？
欢迎把你的观点发到留言区，咱们一起交流。
下节预告
下一讲，我们说说威胁生命的另一杀手——冠心病。
致谢：
感谢北京大学肿瘤医院柳晨主任，浙江大学王立铭教授，中科院神经科学研究所研究员仇子龙，在文献检索和归纳方面给予的无私帮助。
20丨冠心病：不只是器官问题，而是全身病
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
咱们今天讲讲冠心病。
冠心病是最常见的，也是死亡率最高的病之一。
你肯定知道，冠心病是因为血管窄了、堵了，引起心绞痛和心肌梗死。这几乎就是个常识。
但是，为什么有些冠心病的病人容易脑血管也出问题呢？
为什么有些男病人容易出现性功能障碍呢？
冠心病真的就是大多数人理解的，只是局部血管出问题了吗？
人体的血管就像城市的交通。为了理解冠心病，咱们可以从交通说起。
冠心病反映全身血管问题
就拿北京来说，在上个世纪90年代，北京最堵的地方在西直门。
为啥呢？
首先，西直门是西二环和北二环的交会点，是从城区通往西北部的必经之处，车多流量大。
其次，老西直门桥是70年代修建的，已经不够用了，所以它就成了西北二环最拥堵的节点。
那么，打通这个点是不是就好了呢？
90年代，交通部门用了四年时间设计，花了两个多亿重新建造，1999年新立交桥完工，缓解交通的效果立竿见影。
但是，司机们也就痛快了两年。两年后，西直门立交再次成为最堵的点。西北二环到了高峰期，又成了“停车场”。
拥堵的西直门立交桥
解决一个点，解决不了整体问题。
回到人体的血管。血管，被称为“生命的粮道”。
