如果把全身的血管从动脉到静脉连起来，总长度可以达到17.6万公里，可以绕地球赤道4圈半。
这么长的血管，时刻都在受着血流冲击。
血管内皮就会受损，血液里的脂质就会沉积，就像河道的淤泥一样。时间久了，还会形成斑块，血管就会越来越狭窄。
既然全身的动脉血管里流的血是一样的，引起血管病变的危险因素也是一样的，一旦一个部位出问题了，窄了，那么其他部位的血管，能好到哪儿去呢？
所以，19世纪法国医生卡萨尼斯说过一句话：
人与血管同寿。
意思是血管决定了我们的健康质量和寿命，这句话一点也不为过。
动脉血管出问题了，长斑块，变狭窄，影响血流了。
如果出现在肾动脉，就会导致肾动脉狭窄；
如果脑血管病变了，就容易发生脑血栓、脑出血；
如果发生在供应肠道的动脉里，就会引起肠道功能异常。完全堵死了，还会出现肠坏死。
如果供应男性器官的血流减少了，离阳痿还远吗？
当供应心脏的动脉血管——冠状动脉长斑块，变狭窄了，如果超过一定程度，就是冠心病。
这些病本质上都是动脉血管出问题了。
就像上下班高峰期，整个交通都不会太通畅，一个桥堵只是其中的一个爆发点而已。冠心病在很多时候可能不只是局部问题。
因此，冠心病可能不只是心脏一个器官的血管出问题了。
有了冠心病的病人，很可能也容易发生脑血管病，或者其他动脉缺血引起的病。因为，人本来就是一个整体。
为什么心脏的血管容易出问题呢？
我们把给心脏自身供血的血管叫做冠状动脉。有人说，冠心病多见的根本原因，就是因为冠状动脉长得太细了。
它的主干，也就是最粗的地方，才不到5毫米，而且越到末端越细。
心脏是全身每个器官供血的动力来源，是全部器官里最累的。
也有人说，给这么重要的器官配了根这么细的血管，这就好比是给一辆豪华跑车，装了根小商品市场批发来的油管。
如果能再粗点，那不就完美了吗？
但是，这种说法不完全对，这是冤枉了冠状动脉。
冠状动脉虽然细，但是它不容易收缩，而且血管内皮自我净化的能力强。这些特点弥补了细的问题，细不是本质问题。
你一定还记得，在《第6讲 疾病是人类进化的遗产》这节课里，咱们说到了人类寿命延长，不健康的生活方式，比如吸烟、饮酒，还有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等等，这些因素都对冠状动脉构成了压力。
所以，这些才是冠心病的主要危险因素。
解决一个点不解决整体问题
在以前，治疗冠心病只有吃药一种办法。
后来，医生想到：既然冠心病是因为血管里有地方窄了，那把这个最窄的地方扩张起来，不就可以了吗？
1977年，德国有个医生真的把一个球囊通过外周的血管，一直放到了冠状动脉里最狭窄的部位。一打气，球囊张开，狭窄的部位也就扩开了。
但是问题很快来了，大约50%的病人，他们好不容易拓宽的地方，慢慢又重新窄了。
那怎么办呢？
到了1987年，法国有位医生说，如果拓宽后再放个金属支架撑起来，就不会变窄了吧？
到此，冠脉介入手术就相对完善了。
这一新技术的出现，让大家似乎看到了冠心病治愈的希望。
心脏支架的工作原理示意图
根据官方数据，美国2014年一年时间，就开展了大约48万例心脏介入手术。
但是，是不是得了冠心病以后，放个支架就可以解决全部问题了呢？
不是。
对于稳定性心绞痛的病人，和单纯吃药比起来，吃药加上支架并不能降低病人发生心肌梗死的几率和死亡率。
我解释一下，稳定性心绞痛就是冠脉血管狭窄了。严重的，如果狭窄在70%以上，就会影响血流。
病人累的时候，心肌需氧增多，但是血流又供不上，就容易发生心肌缺血缺氧，就会疼。这就是稳定性心绞痛。
咱们原以为，既然窄了，那么拓宽就可以了。为什么放支架并没有降低这部分病人发生心肌梗死的几率呢？
我猜你一定能想到了答案。
引起冠心病的主要问题，是年龄，是不健康的生活方式，还有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等等。
所以，如果这些因素持续存在，单纯放支架解决了一个部位的狭窄问题，但是预防不了其他部位继续狭窄。
就像交通拥堵一样。在高峰期，单纯拓宽一个桥、一个路口没用，因为流量大这个根本问题还存在，那么还会引起其他的路、其他的桥继续拥堵。
同样，冠心病可能是一个矛盾最集中的点而已。得了冠心病，很可能其他部位的血管也好不到哪里去。
治疗靠改变生活方式和用药
如果咱们理解了这点，那么，也就知道冠心病的治疗策略了。
首先，既然冠心病可能仅是全身血管病的一个矛盾爆发点，那最终解决问题还要靠全身治疗。
心脏病的全身治疗归纳起来就是，改变生活方式和用药。二者缺一不可。
改变生活方式是所有治疗中的重中之重，尤其是戒烟和运动。
很多病人有过心绞痛，放过支架，或者做过搭桥手术以后不敢动了，担心运动会加重冠心病。
其实只要经过医生评估，在病情稳定、症状控制的时候，一定要逐步增加运动量。
有一个运动改善冠心病的典型病例。
18世纪的时候，有医生带着冠心病患者到森林里锯木头，每天持续30分钟到1小时，3、4个月后患者的心脏不疼了。这就是运动的效果。
今天，已经证实的可以降低冠心病死亡率和心肌梗死的药物，包括：
抗血栓的药物，如阿司匹林；
降血脂的药物，如他汀；
减慢心率、降低心肌氧耗的药物，如倍他乐克等；
降低血压、改善心肌重构的药物，如某某普利、某某沙坦。
这四种药物，是治疗冠心病的基础药物。
如果可以确切地改变生活方式，再加上药物治疗，多数病人的病情是可以得到有效控制的。
这就好比是从整体上治理，是解决整个交通状况的根本。
介入手术是危急情况的优选
第二方面，给西直门桥拓宽、改造。这就好比是介入手术。
客观地说，介入手术尽管解决不了全局问题，但是它的出现，是心脏病诊治发展过程中一项重要的里程碑。
这项技术让人类第一次在X光下，看到狭窄部位的形态。它让咱们对冠心病的认知又前进了一步。
同时，介入手术还巧妙地利用微创技术，不用打开心脏就可以从身体外部解决内部的问题，而且是在这么狭窄的血管里操作。这是医学的智慧。
所以，虽然介入手术解决不了全部问题、长期问题，但是介入手术可以解决矛盾最集中、最危急的情况。
危急的时候，做介入手术可以救命。所以，千万别犹豫。
比如，急性心肌梗死。
支架可以扩张开堵了的血管，“杀出一条血路”，让心肌恢复血液供应。这个时候，支架是救命的最优选择。
再比如，心绞痛变得没有规律了，我们也称为不稳定性心绞痛。
药物已经控制不住了，不处理的话很容易发生心肌梗死。这个时候做介入手术，放支架，也是非常有必要的。
再比如，有些病人吃药控制不住心绞痛的症状。对于这类病人，介入手术对于改善症状也非常必要。
但是，无论做不做支架，咱们都要切记一点：
支架是单点突破，它的基础必须是全身治疗，也就是改变生活方式加用药。
最后，咱们还有其他方法，这就是冠状动脉搭桥手术。它尤其适合那些合并了糖尿病的严重冠心病病人。
用心脏外科医生的话说，心脏搭桥，换上新血管，替代已经不能够完成工作的血管，也就是给病人再争取一个20年的机会，再继续好好改善生活方式，好好吃药。
划重点
1. 冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。 2. 改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。 3. 介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命
下节预告
下节课，我们讲讲为什么心理压力能让人真得病。
致谢：
在本节课文献检索和论证过程中，上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管外科朱云鹏医生，提供了无私帮助，特此致谢。
21丨心身疾病：不仅是心病，而是真病了
你好，欢迎来到《医学通识》50讲，我是薄世宁。
我们知道，人往往会因为生病带来心理问题。比如沮丧、悲观，甚至焦虑抑郁。
心病，同样也会引起身体上的病。
但是，很多人认为有了心病，多开导开导、多玩玩，等有一天想通了、看开了，所有身体的不舒服自然也就好了。
绝大多数人都是这么看待心理问题和身体疾病的。
但是，这个观点不对。
为了讲清楚个问题，咱们今天的课先做一个动物实验。
挨电的猴子与胃溃疡
这个实验是1958年，心理学家布雷迪（Joseph V. Brady）第一次设计并完成的。
实验是把两只猴子分别捆在两把椅子上，每20秒钟椅子会自动放电一次。
但是，会给猴子一个开关。
如果它能在快要放电的时候准确地按下开关，那么两只猴子就可以同时避免挨电。按错了，就一起挨电。这就好比是“一根绳上的两只猴子”。
关键是只把开关交给其中的一只猴子，让它负责按压。另外一只猴子，只能被动等待。
布雷迪的猴子实验
几天过去了，其中一只猴子得了胃溃疡，另外一只安然无恙。
那我问你：是哪只猴子病了呢？是积极主动，按压开关的这只猴子呢？还是消极被动，默默承受的那只猴子呢？
答案是，负责按压开关的那只猴子病了。
讲到这你可能会有疑问了：既然两只猴子挨电的电量和频率是一样的，为什么一只生病，另外一只没事呢？
我解释一下，挨电只是一种刺激，但是负责按压开关的那只猴子太紧张了，它处于一种高度紧张的心理状态。所以它病了，得了胃溃疡。
而另外一个猴子，反正挨电不挨电它说了也不算，就老老实实待着吧。所以，它没病。
这个实验告诉咱们两个问题：
首先，压力导致的胃溃疡是真病。看来心病，确实可以引起真病。
其次，没得病的猴子，虽然它也挨电，但是它不用高度紧张，也没有成功、失败带来的强烈心理的落差，所以它就不会得胃溃疡。
剧烈的心理变化，是这个实验中让动物得病不可缺少的环节。
对于猴子来说，挨电就是一种刺激，我们称为应激。
仅有应激，不会得病，对应激产生了剧烈的心理变化，之后引起了身体上的病。这就是心身疾病，也就是心理剧烈变化带来的躯体疾病。
它的三个环节：应激、心理改变、躯体疾病，缺一不可。
通过这个动物实验，咱们了解了心身疾病的概念和三个环节。
但是这毕竟是猴子，是动物，人也会这样吗？
会的。
列宁格勒保卫战与原发性高血压
罗胖在2019的跨年演讲里有个金句：
我们是伞兵，伞兵天生就是被包围的。
这句话的涵义就是勇于承担，不怕各种困难。
有项研究指出，对伞兵而言，刺激的军事训练就是引发溃疡的一种危险因素。
咱们的日常工作中，压力越大的部门，尤其是这个部门的领导，就越容易得心身疾病。
所以，咱也别总看人家挣得多，人家是用患心身疾病的高风险换来的。
有没有大样本的人类心身疾病的调查研究呢？
有。
二战期间，从1941年9月9日开始，德军开始围攻苏联列宁格勒，也就是现在的圣彼得堡。
德军用不停的空袭、炮击以及饥饿各种方式打击列宁格勒。那里的居民就处在这样一种随时可能城破人亡的心理压力之下。
围攻一直持续了872天。你想一想，这种心理刺激大不大？
战争之后，医生们给列宁格勒的居民做体检。发现幸存居民的高血压发病率是战前的16倍，
从战前的4％上升到64％。
讲到这里你会有疑问了：既然大家都有恐惧，肯定也都会有心理变化。为什么有的人引起了病，有的人就没事呢？
也就是说，在刺激相同的情况下，不同的人心理变化是不同的。有的人心大，有的人就会惊恐不安。
人的性格差异，导致患心身疾病的风险有差异。
美国著名的心脏病学家弗里德曼（M. Friedman）和罗森曼（R. H. Roseman）在上个世纪五十年代提出，人类的性格有A类性格与B类性格之分。
A类性格，表现为：
有雄心壮志，喜欢竞争，苛求自己，渴望出人头地；以事业成败作为人生评价的唯一标准；性情急躁，缺乏耐心，容易激动；有时间紧迫感，行动匆忙；下楼梯就一直抱怨电梯慢，恨不得自己跑下去；好斗，对人有敌意，看谁都是敌人。
这种A型性格的人，容易患高血压、冠心病等心身疾病。
B型性格的人和A型截然相反，表现为：
谦逊谨慎，不自以为是；做事有条理，游刃有余；足够自信，但不在别人面前自夸，也不迫切需求别人的肯定和赞赏；不轻易反对和敌视他人；心态平和，不为外界事物所扰乱；主动调节心态，不偏执，不自虐。
而临床医学的研究证明，和A型性格的人相比，B型性格的人更少患心脏病，并且更长寿。
还有一类人，性格特征又不同了，表现为：
内向；喜欢谁不喜欢谁，自己心里知道就是不说；压抑自己的情绪，过分忍让，回避矛盾；遇到不公，怒而不发；憋着，爱生闷气。
我们称这类性格为C型性格。这类人容易发生肿瘤，所以也被称为“肿瘤性格”。
治疗原则：心身同治
现在，咱们明确了各种不良的刺激可以引起心理变化，心理变化又带来了心身疾病。不同性格的人发病风险不同，易患的病也不同。
消化系统是最容易受到影响的系统之一。
比如前面说到的胃溃疡、神经性厌食，再比如一紧张就吃不进去饭了，或者一有大事就肚子疼。
这些都是心身疾病反映在消化系统上。
咱们人体几乎每个器官都有可能发生心身疾病。比如：
反映在皮肤上，会出现斑秃、湿疹；
反映在循环系统上，会出现高血压、冠心病；
反映在呼吸系统，会出现哮喘；
反映在泌尿生殖系统，会出现男性阳痿、女性性交疼痛和性冷淡；
如果影响了免疫系统，就会出现自身免疫病，比如甲亢、类风湿关节炎，甚至免疫低下引起癌症。
那么，这种病应该怎么治呢？
比如，心理问题引起了胃溃疡，是不是只吃抑制胃酸的药，吃保护胃粘膜的药就够了呢？
答案先放在一边，咱们看个病例。
这个病例是我听国内一位男科医生讲到的，很有代表性。
很多年前，这个医生遇到过一个病人，他是个副县长。
在计划生育年代，主管计划生育的男领导都会带头做输精管结扎，但是这个副县长做完结扎就阳痿了。
我们知道，输精管结扎只是让精子无法进入精液，不会影响雄激素合成和分泌，不会影响性功能。
这个病肯定是想出来的，这是心身疾病。
所有的医生都对他说：“这不可能让你阳痿，你这是心理问题，回去吧。要么就吃点帮助勃起的药。”但是，他始终都没治好。
听完病人痛苦的描述后，这个男科医生就说：“输精管我给你接上，阳痿立刻好。”
然后给他安排手术。消毒，轻轻划上一道伤口，又缝上。根本没有动输精管。
你猜怎么着？
手术后，病人的阳痿治愈了。
听完了你肯定一乐。但是，为什么这台假手术可以起到真效果呢？
对于心身疾病，如果单纯治疗器官的病，效果不好，需要同时结合心理治疗。
有些心理治疗需要服用药物，有些只需要心理疏导，有些需要针对病人的心理问题，巧妙地用一些手段帮他打开心结。
对于这个阳痿的副县长，再多关心的话都不能解决他的心理问题。所以对他来说，这个假手术就是一种最巧妙、最有效的心理治疗。
心身疾病的治疗原则是心、身同治。
首先，消除刺激因素，然后才能去除心理学病因。如果确实有身体的器质性病变，还要同时治疗身体上的病。一起治，效果才会好。
但是，很多病人甚至综合性医院的医生，都会低估心身疾病的发病率。
根据统计，心身疾病的发病率女性高于男性，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者，发达地区高于不发达地区。
用一句话说：人生不如意十之八九，承受压力越大，那么心身疾病发病的可能也就越大。
在咱们国家，很多人因为心病引起了身体的不舒服，也忌讳去精神科、心理科。见了医生也只描述躯体问题，不愿意提心理上的问题。
这也就导致了医生看不出来，治疗也就只是关注治疗躯体病，治疗效果自然不好。
划重点
1. 心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。 2. 不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。 3. 治疗应该心、身同治。
下节预告
下节课，我们讲讲为什么治疗本身也会带来伤害，以及如何把它降到最低。
22丨医源性损害：制度才能让它最小化
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
今天咱们讲讲医源性损害。
提到医源性损害，你会不会认为只要是在医院给我带来的损害，都算医源性损害呢？
我先举两个例子。
2016年，美国印第安那州有一个生殖科医生，他用自己的精子给不孕的女性做人工授精，结果50名女患者生了孩子。这是医源性损害吗？
再比如，开胸大手术都要打开胸腔，甚至去掉肋骨、劈开胸骨，这些都是伤害。那么，这些是医源性损害吗？
我认为，第一例是犯罪，第二例是治疗的代价。这些都不是医源性损害。
那么医源性损害是不是就是误诊、误治呢？
是，但不全是。
误诊、误治只占医源性损害的很小比例。
其实，每个医生治病的同时都在考虑这个治疗的利益和代价。降低医源性损害也是医生的日常工作之一。
所以，如果咱们每个人都能建立对医源性损害的认知。能正确区分并且共同参与，就能减少医源性损害的发生。
这节课，从中国近代史上一个著名的“公案”说起。
梁启超“被切错的肾”
1924年，梁启超尿血。他工作太忙了，一直拖到1926年才到北京协和医院看病。
当时的协和医院是美国洛克菲勒基金会在华投资，按照约翰·霍普金斯模式建立的医院。无论在当时还是今天，北京协和医院都是医院中的翘楚。
梁启超来看病，医生立刻给他做了当时最先进的X光检查。检查果然发现了问题。
在梁启超的肾上有一个直径2-3厘米的肿块，不过膀胱和尿道都没事。
尿血加上肾上的肿块，那考虑什么呢？肾癌。
1926年3月16日，梁启超上了手术台，做了肾切除手术。主刀医生是当时外科“一把刀”，院长刘瑞恒博士。
手术非常顺利。
但是，切下来的肾做病理却发现，这个肿块是良性的，它不是癌。
是良性切了也不要紧，只要尿血好了也行。但是做完手术后，梁启超还是尿血。
直到今天，网络上仍然有对这个病例的争论。
有人说，协和医院割错了肾，把好肾切了，留下了坏肾。这是医疗事故，是医生玩忽职守，草菅人命。
那么真相到底是什么呢？
我认为，对于这个病例调查最客观的人，是三联书店原总编辑李昕。
他查阅了大量的历史文献和资料，包括协和医院公布的病例，梁启超本人写的《我的病与协和医院》的声明，还有梁启超的弟弟、儿子的文章，他还专门咨询了泌尿外科的专家。
结论是：协和医院并没有切错肾。
当时X光发现右肾问题，手术切除的也是右肾，压根儿就不存在切错了一说。只是这个肿瘤是良性的，不是尿血的原因。所以，客观上仍然给梁启超造成了损害。
但是无论真相如何，已经不重要了。
重要的是，它让我们知道无论多牛的人、多牛的医院，治病就有可能带来损害。
这就是咱们今天要讲的医源性损害。
它的定义是：由于医疗人员的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用，而造成患者生理或心理上的损伤。
第一类医源性损害：医疗事故
医源性损害这个词是外来词，直接的意思来自于医疗一方的损害。这就导致了很多人望文生义，把各种事情混在一起。
接下来，我分析一下这个定义。
首先在这个定义里，医源性损害的原因只说了医疗人员，这不全面。
有个英剧叫《报社》（Press），其中有个情节，揭露了英国一家医院在短期内死亡率突然上升的事。
经过调查发现，原来是医院为了节省预算，雇用了廉价的清洁公司。清洁人员消毒不到位引起病人感染和死亡率上升。
你看，只要是在医院，不论是不是医疗人员，凡是和医疗过程有关的人，包括清洁人员，甚至电梯司机、护工、陪护，都有可能给病人带来损害。
其次，这个定义太笼统，没有区分开医源性损害的常见原因。这样也就无助于避免医源性损害，还会引起大家对医疗的误解。
还回到梁启超案。
首先，我们假设医生确实疏忽，把好肾给切了。那这是医疗事故。
医疗事故是第一类医源性损害，最容易出现在手术或者操作环节。它又分为技术事故和责任事故。
技术事故是医务人员的技术水平不高，诊疗经验不足，并没有主观故意违反操作规程。
责任事故，就是医生个人的责任心问题了。
比如切错了肾，比如把纱布留在病人肚子里，再比如没有遵守操作制度引起的传染病等。
如果是医疗事故，病人就有获得赔偿的权利，严重的医疗责任事故，还会追究当事医生的刑事责任。
那怎么避免医疗事故和差错呢？
在今天的医疗事故中，大多数情况下，是因为技术上的缺陷而导致的问题。
不论是个人技术问题还是责任心问题，个人出问题，一定能找到系统原因和漏洞。
所以，用流程和制度可以很大程度上避免个人差错，降低风险。
比如，在以前医生开药用手写。先别说医生的天书普通人看不懂，就连抓药的人也容易看错。万一小数点看错1位，就等于剂量错了10倍。
现在开药必须用HIS系统（Hospital Information System），电脑会自动审核。
如果人为开错了药，就根本通不过系统，也就发不出来药，就是闭着眼也开不错。这也是用制度避免个人错误。
再比如，以前配药都是护士在病房操作。在忙乱的情况下由于个人疏忽可能配错药，或者无菌操作不严格造成液体污染，给病人带来伤害。
今天，很多大医院开展了PIVAS（Pharmacy Intravenous Admixture Services），也叫静脉用药配置中心。
静脉用药配置中心
对于一些特殊药物比如抗生素、营养液、化疗药等等，按照规范的流程，集中管理集中配置，专门的人干专门的事。这也是用制度和流程，降低事故和差错的典范之作。
讲到这里，咱们也就了解了第一类医源性损害——医疗事故。通过制度、流程，这一类损害可以大大降低。
但是，第二类医源性损害就更难避免了。
第二类医源性损害：医疗局限性的代价
其实，梁启超案即便在今天，有尿血、肾上有肿瘤，今天的医生仍然可能把这个良性的瘤子当成癌症。
为什么？
我专门咨询了泌尿外科的同事。
首先，肾上的良性肿瘤本来就少。其次，不做手术，单凭影像学资料很难区分。
有些情况能判断是良性，比如血管瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤等。但是，多数肾脏的良性肿瘤和癌症很难通过影像区分。在今天，这个手术恐怕还是在所难免。
所以，这个病例不是事故。但是不可否认，它仍然是医源性损害。
因为这个手术给病人造成了伤害，它属于医疗局限性的代价。这是第二类医源性损害。
你一定记得2005年春晚，那个震撼了数亿观众的舞蹈：千手观音。
除了舞姿优美，震撼观众的另一个原因是，这21个舞蹈演员全部都是聋哑人。
我想说的是，这21个演员里，有18个是因为药物导致的耳聋。这也是医源性损害。
她们小时候因为发烧，医生给她们使用链霉素、庆大霉素这一类被称为氨基糖甙类的药物，因为药物副作用导致耳聋。
今天这些药已经很少用了，但在20-30年以前，这些都是常用的抗生素。
为什么把副作用这么大的药用在病人身上呢？
首先，在当时这些药很常用，效果也好，可以治病，可以救命。而且，当时的医生也不知道这些药有这么大的副作用。
当然最关键的，是今天才知道了这种“一针致聋”的原因。
原来，这些孩子都携带一种基因的突变。这类人群用氨基糖甙类抗生素就容易耳聋，这是小概率事件。
客观地说，这显然是由于医疗局限性造成的。
每个时代的医疗都有着认知局限，这种认知局限就会给病人带来损害。它发生的比例远远大于医疗事故，要通过整体认知水平的提高来降低。
比如在19世纪，人们根本不知道有细菌的存在，也就没有“消毒”的概念。
当时欧洲最大的医院——维也纳总医院，产妇死亡率高达10%以上。
后来，一位医生经过调查发现，医务人员的手导致了交叉感染。只要做到用含氯的消毒液洗手，死亡率就减少到没有洗手之前的1/6左右。
这是通过医学整体认知水平提高，降低医源性损害的典型案例。
再比如，千手观音病例的主要问题，不仅是由于药物的不良反应，而且更重要的是这些受到伤害的病人携带了某种基因突变。
整体认知的提高以及精准医疗的发展，让医学可以做到在用药之前，对一些易感人群进行基因筛查。如果携带这种基因突变，就避免使用这一类药物。
这也是通过整体认知水平的提高，降低医源性损害的例子。
还有梁启超案。在1926年，医学很难鉴别良性恶性，到今天依然难鉴别。
但是在未来，我相信医学一定可以找到更好的方法，不用手术就可以更准确地判断瘤子是良性或者恶性。
那个时候再回头看今天，同样是通过提高整体认知降低损害的典范。
治疗是一把双刃剑，医生在努力，如果你也了解这种损害的特点，那咱们可以一起努力。
划重点
1. 医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。 2. 通过制度可以减少事故的发生。 3. 更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。
下节预告
下节课，我们讲讲“忍痛”为什么很危险？
23丨 疼痛：不仅是症，还可能是病
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
咱们以前讲过，要区分病和症。症状是病的信号，还是人体的自我保护。
疼痛就是一种最常见的症状。
60%以上的门诊病人，是因为疼痛就诊。30％以上的成人有慢性疼痛，而且随着年龄增长，这个比例还会逐年增加。
看来疼是一种普遍的问题。
很多人可能会认为，哪个地方疼，就一定能找到相关的病，等病好了，那么疼也就会消失了。
而且，在中国人的观念里，忍痛是一种英雄行为。
比如关公刮骨疗伤，就是英雄。
再比如女人生孩子就该疼，不疼怎么生孩子呢？
甚至连医生也会漠视疼痛。
在中国，无痛分娩率不到10%，在美国这一数字是85%，在英国是90%。
而且，中国吗啡类的镇痛药物用量不到美国的1/10。要知道，咱们的人口可是人家的4倍多。
所以，多数人对于疼是存在误解的。
那么疼真的只是一种症状吗？我们应该怎么对待疼？
这节课就来说说疼痛。
你永远不懂别人有多疼
疼这种感觉，到底有多疼呢？
2017年8月份，在陕西省，有个孕妇因为生孩子太疼了，多次向家人要求让自己剖宫产，而且医生也强烈建议赶紧手术。但是都被家属拒绝了。
家属认为，自己生最好，女人生孩子哪儿有不疼的？
最终，这个孕妇因为疼，跳楼了。这个病例就是疼痛带来的悲剧。
第二个病例和这个病例截然相反。
二战期间，美国军医毕阙（Henry K. Beecher）到前线抢救伤员。你肯定能想象到战场上那种惨烈。
有的伤员被刺刀挑破了肚子，有的被弹片打穿了胸腔，有的大腿骨折，有的大面积烧伤，有的甚至颅骨粉碎。
通常，医生在明确了损伤原因之后，会立刻给伤员注射吗啡。否则，人可能疼死。
但是，毕阙医生没想到的是，当他准备给这些伤员打针的时候，大部分的伤员都说：“大夫，我不疼，别给我打针。”
这就怪了。他们明明受伤非常严重，为什么他们反映出来的疼，却和咱们认为的疼，相差这么远呢？
因为，不同的人在不同环境下，疼痛体验是不同的。
尽管受到伤是客观的，但是疼痛却不客观，疼痛的程度是主观感受。
女人生孩子还不是最疼的。研究认为，让人类最疼的病有三种：带状疱疹引起的神经痛、癌症带来的疼痛和三叉神经痛。
疼痛跟体温、血压、脉搏都不一样，疼痛没有一种客观的测量手段。
那怎么判断别人有多疼呢？
据说，墨西哥的惠乔尔人在女人生娃的时候，产妇手里会抓一根绳，绳子的另一头绑在丈夫睾丸上。
每疼一次，产妇就用力拽这根绳一次。这样，丈夫就能判断妻子有多疼了，同时还能做到共情。
但是，用这种方法表达疼痛，既不科学，也不安全。
那么，医生怎么判断病人有多疼呢？
医学上有个疼痛标尺，用0-10分表示疼痛的级别。
最左侧代表一点都不疼，最右侧代表无法忍受的疼。让病人自己选择，到底属于哪个程度。
这种方法也只是相对准确。医院有句话：病人说疼就是疼，病人说有多疼，就有多疼。
所以，以后别人再说疼的时候，你可千万别说“真矫情，有那么疼吗？”
因为，你永远不知道别人有多疼。
疼痛有明确的神经传导通路
既然疼痛是一种主观体验，那么疼痛有客观基础吗？
有。
研究表明，痛觉的产生有明确的神经传导通路。
首先，各种损伤会刺激人体组织，释放致痛物质，也就是导致疼痛的化学物质。
接下来，这种化学物质会转化为生物电信号，然后由神经通过脊髓传给大脑。
大脑经过快速、复杂的分析和整合，最终形成疼痛的感觉。
所以，这个通路上的任何一个点出问题，痛觉都会受影响。
比如，经常会有糖尿病病人因为暖水袋烫伤。就是因为糖尿病损害了病人的末梢神经，所以，这条通路也就受到了影响。
痛觉降低了，感受不到疼，也就不知道躲，就这么生生地被烫伤了。
再比如，前面咱们说到了二战的伤员受到严重创伤，却不疼。
这又是为什么？
这是极端场景下才有的极端情况。
战争会让士兵高度紧张，人体就会分泌大量的激素，激素会作用于大脑分析和整合的环节，抑制痛觉。
另外在战场上，“我疼，故我在”。
能感觉到疼，说明人还活着。伤员即使受伤也有喜悦，这种快乐物质，同样也会抑制痛觉。
慢性疼痛是病
疼痛是症状，这点你肯定知道。哪儿疼就是给咱们提醒，对咱们还是一种保护，让咱们躲避损伤。
如果没有痛觉，是一件很可怕的事。
医学上有一种罕见病——先天性无痛症。这些人生下来就不知道疼是什么感觉。也就不知道躲。
有病例报道，在美国的明尼苏达州有个孩子，她长牙以后，和别的小孩一样喜欢啃手指。但是，如果没有人阻止的话，她会把自己的手啃得血肉模糊，甚至露出骨头。
后来到医院检查发现，她得的就是罕见的先天性无痛症。
所以，有痛觉该是件幸福的事。但是，疼久了就不一样。
尼采说过：疾病损害人的机体，疼痛摧毁人的灵魂。
在我看来，疼痛不仅能摧毁人的灵魂，疼久了，也会对身体带来巨大的伤害。
我们把持续时间大于三个月的疼痛，称为慢性疼痛。
急性疼痛通常容易找到原发病。但是很多慢性痛，找不到病因。慢性疼痛本身就是一种病。
首先，持续的疼痛会影响病人的生存质量。
身体的多个系统，比如神经系统、消化系统，内分泌系统、循环系统、免疫系统都会相继出现功能紊乱。
其次，持续的疼痛还会严重影响病人的心理。
病人会出现自卑、绝望、焦虑、抑郁等不良的情绪反应。尤其是癌症引起的疼痛，很多病人还会出现自杀甚至危害社会的行为。
疼久了，还会促进神经系统发生病理性重构。
也就是说，痛觉通路异常了，疼痛的感觉乱了。没刺激，也会疼。
举个例子。
有些长期腿疼的病人，神经通路就会发生病理性重构。截肢以后，病人仍然会感觉到腿疼。我们把这种现象称为幻肢痛，也就是幻想出来的疼。
世界卫生组织认为，疼痛是除了血压、呼吸、脉搏、体温之外的第五大生命体征，就是为了唤起全世界对于疼痛的关注。
既然慢性疼痛是病，就必须治疗。
治疗疼痛，也不仅是你认为的对症治疗。疼痛控制得好可以延长病人生命，改善生存质量。
忍痛的所谓美德，非常不科学，更不人道。
疼痛，永远不需要忍受
怎么科学地对待疼痛呢？我给你两条建议：
第一个建议是，改变观念。
很多人有个错误的观念，认为有了病，就应该痛。
所谓“病痛”，从古至今，中国人就是把病和痛联系在一起的。尤其是癌症。
我会诊过一个肝癌晚期，已经全身转移的病人。她说：“太疼了，生不如死，大夫我求求你，能不能让我赶紧死。”
这个时候，止疼就成了她最重要的治疗。
后来她用上了止疼药。先口服，之后又换上注射。最后她走的时候，是安详地离开的。
还有一种常见的错误观念，就是认为止疼药会上瘾，所以强忍疼痛。
其实，在疾病严重的时候，止疼药物上瘾的可能性极低。
美国国立卫生研究院指出，癌症病人吗啡药物上瘾的比例低于1％。
所以，世界卫生组织强调：对于医疗上需要使用吗啡的病人，应该满足需要。在这一点上，咱们远远没有达到世界水平。
第二个建议是，科学治疗疼痛。
当然，前提是必须首先确诊。在确诊之前，盲目用止疼药可能会掩盖病情。
一旦明确病情之后，所有的疼都不需要忍。免除疼痛是人类的基本权利。
国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain）把每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。就是为了唤起全世界的人，对于止疼的重视。
免除疼痛不只一种人道主义的关怀，止疼更是一门专业的学科。
这个学科专门研究疼痛的病理生理机制，还有科学止疼的方法。他们用药物、手术，可以有效地去除绝大部分的疼痛。
划重点
1. 疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。 2. 急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。 3. 我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗。
下节预告
年龄大就是老了吗？下一讲，我们讲讲衰老的本质，以及科学延缓衰老的办法。
24丨衰老：老不是问题，衰才是关键
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
这节课，是疾病这个模块的最后一课。
咱们来说说衰老。
2018年诺贝尔物理学奖得主阿瑟·阿什金（Arthur Ashkin）在96岁获奖，是诺奖历史上获奖当时年龄最大的科学家。
