1. 疼，阻碍了外科手术的发展。 2. 不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。 3. 不疼，体现了医学伟大的人道主义关怀。
下节预告
医生不是医疗的全部，下一讲，我们讲讲决定医疗质量的关键要素——护理。
28丨护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
上节课，咱们讲了麻醉。
麻醉让医学很多治疗技术，尤其是外科手术得到了发展。
但是，病的恢复却不只是诊断、治疗这么简单。护理是不可缺少的另外一项技术。
在很多人眼里，护理不重要。决定治疗效果的是医生的技术，病治得好不好，就看医生那一刀。
真的是这样吗？
统计学家——南丁格尔
其实，想知道护理的重要很简单。那就看看，有护理和没护理有什么区别。
我找到了一个数据。这就是1854年克里米亚战争中，英军伤员死亡率对比。
当时，英军有军医，但是没有专业的护士，伤员死亡率在42%以上。
有了专业护理以后，伤员死亡率一下子降到2.2%。也就是说，没护理以前100个伤员要死40多个，有了护理，只有2个死亡。
创造这个奇迹的人就是南丁格尔。
南丁格尔咱们太熟悉了——“提灯女神”。国际护理的最高奖是南丁格尔奖，每年5月12日的国际护士节，就是她的生日。
但是，南丁格尔的另外一个身份你可能不熟悉——统计学家。
南丁格尔分析了克里米亚战争中英军的死亡原因。发现，真正在战场上战死的士兵不多，反而大部分死亡，是战地恶劣的卫生条件和缺乏护理导致的。
她把这个情况做成了一张图，并用它说服了军方高层，这才把专业护理团队带入战地医疗。
这个图的形状像一朵玫瑰花，所以也叫“玫瑰图”。
每块扇形代表各月份士兵死亡人数。红色和黑色代表战争和其他原因致死的士兵数，蓝色代表缺乏护理而感染致死的士兵数。
就这样，南丁格尔带着专业培训过的38名护士，改善卫生条件，开展专业护理。伤员死亡率迅速降低为没有护理时的1/20。这是一个令人震惊的数字。
所有的文献和资料上，都在强调南丁格尔身上的关爱精神，这点没错。
但是，我认为她更伟大的地方还有三点：
第一，她证明了治疗并不只是吃药和手术。医生不是医疗的全部，没护理不行。
第二，护理也并不只是关怀，它更是一门技术。
第三，她开创了专业化护理教育。护理从学徒制转变为学校教育。
今天，护理已经成为一门独立的学科，是独立于医生之外的。
在我国，护理学是一级学科，与临床医学平行。目前，我国有145所高校招收护理本科，其中22所设置了护理学博士点。
作为一名临床医生，我怎么看待护理的作用呢？回答这个问题之前，咱们先回忆一件事。
护理：决定医疗质量的关键因素
曾经有一项风靡社交网络的公益活动——冰桶挑战赛，可能你还有印象。
就是拿一桶一桶的冰水，自己把自己浇个透心凉，体验逐渐被冻住的感觉。
当时很多名人都参加了，包括美国前总统奥巴马，还有罗胖。
罗胖参加冰桶挑战
这个活动的目的，是呼吁人们认识并关爱渐冻人。
渐冻人是一种运动神经元病，属于罕见病，在中国的发病率大约是3/10万。物理学家霍金得的就是这种病。
病人逐渐出现肌肉无力，最后所有的肌肉都瘫痪了，就像被“冻”住了一样，只有眼睛能动。目前对这种罕见病没有特效药，也就是说医生无计可施。
最可怕的是，病人的意识和皮肤的感觉正常，哪里不舒服，想做什么，心里都明白但是自己却表达不出来。负责呼吸的肌肉瘫痪，只能靠呼吸机活着。
得了这种病，谁能提供最合适的治疗呢？
既然医生没有更好的治疗方法，护理就成了最好的治疗。
护士要随时给病人吸痰，定时翻身拍背，帮助病人活动肢体。还要给予精确的营养，监测病人全部的生命数据，随时观测呼吸机运转。同时还要跟病人多说说话，否则，病人会出现严重的心理问题。
在我们科，就住着这样一位渐冻人。
根据统计，有一半渐冻人会在3年内死亡，90%活不过5年。我们科的这位病人，已经存活了8年。
8年来，她身上没有一块儿褥疮。气管切开插上呼吸机，不用任何消炎药，就靠吸痰，病人的肺也很少感染，而且重要脏器都没问题。
我预测，在专业护理下，这个病人仍然可以存活很多年。
这个病例告诉我们关于护理的第一层认知：护理是决定医疗质量的重要因素。
护理：医疗体验的核心环节
无论一个医院的医生有多牛，医院多么多么有名气，你肯定不想遇到一个面无表情的护士，命令你脱下裤子，然后，把长长的针头一针打进屁股里。
护理更能体现就医体验。
对于护理认知的第二个层面：护理是医疗体验的核心环节。
我们来到医院，第一个接触和最后一个接触的人是谁呢？是护士。
医疗服务流程的主要界面是护士；和病人打交道时间最多的是护士；病人躺在病床上呼叫，第一个应答的也是护士。
所有这些环节，都是医疗体验。
护理，就是医疗体验的核心环节。
所以，一个态度不好的护士会影响到整个医疗体验，让病人产生不好的感觉，甚至让你对整个医疗产生误解。
病人来医院看病，不仅希望治好病，同时，更希望被尊重、被理解、被体贴。这种体验决定了病人的信任度和满意度。
比如你去医院打针，护士带着口罩进来了，啥也不说，“咣当”把门一关。你的恐惧肯定一下子就冲上头顶，紧张得不行。
所以，一个有经验的护士会笑着先说一句，“为了您的隐私，咱们把门关上好不好？”。
这么一句话会让你的感受立刻不一样。这就是体验。
关于护理，我们讲完了医疗质量和医疗体验。这两个层面，很可能和你理解的护理差不多。
但是，对于护理的第三个层面，可能就要打破你的认知了。也就是这节课的题目：护理，既是医嘱执行者，又是安全代言人。
护理：医疗流程的监督者
护理怎么成了医疗安全的代言人呢？其实，这点甚至连很多医生也没有意识到。
《罗辑思维》有期节目讲过一个故事，我拿来借用一下。
2005年，美国发生过一起医疗事故。
一位有经验的外科医生在给病人做手术的时候，病人突然呼吸停止。
这个时候，医生必须赶紧停止手术，立刻给病人气管插上管，这样才能保证呼吸，才能让各个器官不缺氧，才能救命。
但是，这个病人气管插管非常困难。
医生多次尝试都失败了。其实，这个时候最好的办法是别插了，赶紧把气管切开。气管切开同样能供上氧，防止窒息。
但是在这个病例中，尽管有人提醒，但是这个医生还是反复尝试插管。最终，他错过了最佳时机，病人因为缺氧变成植物人了。
这么有经验的医生犯了这种错误，是他不知道后果吗？他肯定知道。
但是在紧急情况下，过多地关注在操作上，就会忽略其他的问题，比如时间。大脑能耐受的缺氧时间只有4-5分钟，错过了时间就等同于伤害。
这通常不是技术问题，有个词叫做“窄化效应”，说的就是这个问题。每个人都有窄化效应，医生也不例外。
所以，必须有人对医疗过程进行监督，而且必须根据紧迫程度，不断地发出级别越来越高的警示。这样才能保证流程安全。作出监督和警示的人就是护士。
在ICU，我们也会经常遇到紧急气管插管的病例。
护士不仅要给药、准备器械。同时，也会不断地发出警示。
比如，护士会说，病人氧合不好，要不要气管插管？东西已经准备好了。
如果医生插不上，病人的血氧就会下降。这个时候护士会不断地说，现在血氧已经不到90%了，现在是88%，85%。
意思是，医生需要立刻停下来，给病人充足的氧气后，再去试。
如果医生反复插管失败，护士还会说，要不要叫麻醉科？
如果医生确实插不进去了，护士会说，已经叫了麻醉医生和耳鼻喉医生，还是准备紧急气管切开吧。
这可不是多管闲事。所有这一切的目的，就是相互监督，保证流程安全。
一个人可能会出错，如果有了监督，只有各个环节同时出错才会发生事故。但是，几率就会大大降低。
现代医疗制度规定，协作工作时，如果护士没有履行监督的责任，出了问题，医护必须同时接受处分。
从这个角度来说，护理可不仅是医嘱执行者，同时还是保证医疗安全的代言人。
划重点
1. 南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。 2. 护理是一门专业化程度很高的学科。 3. 护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。
最后再补充一句，刚才讲渐冻人的时候提到了霍金。霍金被确诊后存活了56年。
那你一定想知道，霍金是不是用了什么特效药呢？
是，这个“特效药”就是护理。
霍金拥有一个高效的护理团队，护理他的生活以及医疗的每个细节。告诉你一个秘密：霍金的第二任妻子，就是一名护士。
下节预告
如何在活体获取信息，是医学的难题。下一讲，我们讲讲用最小干预获取信息的起点——X射线。
29丨X射线：最小干预获取信息的新起点
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
医学面临的一个困境就是如何在活体上获取信息。信息越准确，也就越接近疾病的真相。
通常情况下，不可能直接打开人体。所以，医生必须想方设法，尽量小地干预病人的生理状态，来获取信息。
但是多数时候，获取信息需要付出代价。
比如，要想了解肝脏、肾脏功能，了解血里面白细胞数目是多少，就需要抽血化验。这些化验数据是获取的信息，病人失去少量血液就是付出的代价。
医学永远有一个矛盾，在就是在尽量不干预生理过程的条件下，找到获得准确信息与付出代价之间的平衡点。
就是在不断地解决和减小这个矛盾的过程中，医学得到了深化和进步。
而真正让这个矛盾大大降低的一个关键技术，就是这节课要讲的X射线。
X射线第一次让医生能够不用手术，不用打开人体，就能在活人身上获取身体内部的信息。这是用最小的干预获取信息的开始。
活体下的生命“摄影”
1895年，德国物理学家伦琴在一个黑暗的实验室里发现了X射线。很快，X射线就被用于医学检查，在全世界迅速推广。
X射线检查的工作原理，就是利用X射线对不同密度和厚度的组织不同的穿透力，然后投射到一张可以显影的胶片上，医生利用阴影的密度来判断病变。
曾经在很长一段时间里，X射线检查是临床最主要的检查手段之一。
后来，在X射线的基础上，人们利用计算机技术逐层扫描，又发展出我们今天熟悉的CT。
CT全称电子计算机断层扫描（Computed Tomography）。无论多么高大上的CT设备，也无论扫描的影像多么清晰，它的基础原理还是X射线的原理。
X射线让医生在没有创伤的情况下，获得疾病真相。它大大缩小了获取精确信息和付出代价之间的矛盾。
X射线的出现，是医学进步重大的里程碑之一。
这就是关于X射线的第一个层面：它的工作原理是X射线对于不同组织的穿透力，反映出来的影像信息。
它是用最小干预去获取内部信息的开始。
X射线初期是“拿着生命摄影”
X射线检查虽然没有肉眼可见的创伤，但是并不等于没有损伤。
X射线虽然无色、无味，肉眼看不到，但它却是以能量的形式进入人体，这种能量物质就会和人体组织发生相互作用。
这种相互作用表现出来，可以被我们捕获来获得信息。
在这个理念的指导下，人类又开发出超声检查和核磁共振。超声检查利用的是超声波遇到人体组织后，对反射信号的接收、处理，以获得体内器官的图象。这也是利用相互作用来获取活体信息。
核磁共振，是利用了人体组织的氢质子在磁场下的变化来形成图像，反映组织内部的情况。这还是利用相互作用来获取活体信息。
但是，X射线的能量和人体组织相互作用的同时，也带来了伤害。
如果照射剂量过大，X射线的能量就会引起基因突变，让细胞变性、死亡甚至引发癌变。
短期内大量暴露于X射线之下，还会引起死亡。
但是，发现X射线的初期，人们对于这种危害却一无所知。让我说，X射线是为生命“摄影”，但是初期的医生，却是“拿着生命在摄影”。
1895年，X射线被发现几周之内，就快速用在医学上和民用上。
很多医生开始用X射线为病人寻找病变，发现骨折，甚至寻找进入人体的异物。
X射线在民间也有广泛应用，甚至售鞋的商店里，都有X光试鞋机。
X光试鞋机
结婚拍婚纱照，选美拍美人照，除了普通照片，还可以拍一组X光骨骼片。显示人体内部的美，也成了当时有钱人的一种时尚。
选美比赛展示X光骨骼照片
但是很快，这种不经防护，不考虑照射剂量的检查手段，就给人类带来了灾难。
你肯定能想到，受伤最大的一定是第一批用X射线给病人看病的医生。因为病人用X射线，也就一次半次，但是医生却是天天接触X射线。
很多医生的手臂得了癌症，不得不截肢。但是截肢后，仍然难以逃脱死亡的结局。
有记载，某一年放射学学会举办会议，端上来的烤鸡医生们都很少吃。
为啥呢？
不是因为烤鸡不香，而是很多医生因为癌变被截掉了双手，动不了餐具。
在发现X射线的故乡德国，有一座X射线纪念碑，就是为了纪念X射线发明初期殉职的医生和技师，一共350人。
甚至，有个博物馆里面还有件特殊的展品，就是一只截下来的手。
被X射线损伤的手部截肢
手的主人就是一位著名的医生，他用这只截下来的手向后人警示：任何技术带来进步的同时，一定会让人类付出代价。
只有让X射线对人体的干预降到最小，才能让它的作用发挥到最大。
让最小干预发挥最大作用
1925年，也就是距离伦琴发现X射线30年后，第一届国际放射学大会首次提出X射线的防护问题。
到了1928年，第二届放射学大会制定出了X射线操作规范。用规范和制度来保证医生和病人的安全。
放射设备越来越先进，防护理念和措施也越来越规范。因此，为了获取信息所必须付出的代价，也越来越小。
今天的放射设备，在有效控制放射剂量和规范应用下，已经非常安全了。比如用于检查心肺疾病的胸部X光片，以及用于肺癌筛查的低剂量肺部CT检查。
很多人仍然会有疑问：不论怎么说，这也要“吃线”啊， 它安全吗？
我来解释一下。
要知道，咱们生活的环境本来就存在辐射，我们把这种辐射叫做天然本底辐射。它指的是宇宙射线和自然界中天然放射性核素发出的射线。
也就是说，即使不做X射线检查，我们每天照样接受辐射。
在今天，X射线的照射剂量越来越小。
就拿天然本底辐射对比，拍一张普通的胸部X光片，病人接受的放射剂量大约相当于3天的本底辐射。
做一次低剂量肺部CT，放射剂量大约相当于150天的天然本底辐射。这种剂量比普通肺部CT照射剂量减少近90%，对于肺癌筛查，是非常安全和行之有效的手段。
用接受一点放射的代价，获取了更精准的信息。
这种低剂量肺部CT，虽然不如普通肺部CT清晰，但它依然可以清晰地辨别直径小于5毫米的病灶。
1993年，有一项大样本国际早期肺癌行动计划。这项计划对3万人进行筛查，结果筛查出484例肺癌，85%为早期。经过手术切除后，10年生存率高达92%。
这就是关于X射线的第二个层面：能量控制。用最小干预进一步缩小了获取信息和付出代价之间的矛盾，让X射线技术得到了广泛应用。
精准干预能量实现治疗作用
那么，X射线是不是仅仅用于信息采集呢？
不是。
如果让X射线的能量精准干预，作用于病变组织，它还具有治疗作用。这就是关于X射线的第三个层面。
刚才提到，X射线照射会以能量的形式，和人体组织相互作用。那么，如果把能量精准投递，集中可控能量，这些技术又成为了有效的治疗技术。
比如，把X射线能量精准投递，就形成了癌症的放射治疗。
早在1899年，也就是发现X射线4年之后，就有了第1例用X射线照射，皮肤癌得到缓解的病例报道。
放射治疗设备发展到今天，又出现了射波刀、速锋刀、质子刀等等。
放疗的效果和精确性，可能远远超过了咱们的想象。但是它们的原理，都是让射线能量精准干预疾病组织，让它们相互作用，让癌细胞死亡。
在今天，放疗科医生不仅可以根据肿瘤的形状、部位、性质来制定放射剂量，甚至能干预位置会发生移动的肿瘤。
比如肺癌的时候，肺癌组织会随着呼吸活动。现在的放疗设备可以应用3D、4D图像精准跟踪，既可以有效杀伤肿瘤，又减少了对正常肺组织的损害。
再比如，把超声波的能量汇聚起来精准干预，又发展出了超声波碎石，可以精准打击肾脏里的结石。还有超声波洗牙等等。
除了放射治疗，在医学的很多领域用X射线精准干预，都获得了巨大的突破。
比如，在X射线透视的基础上，给血管里打造影剂，也就是不透过X射线的液体物质，就可以显现血管形态。医生们就可以在X射线下，给狭窄的血管做介入手术，这就是咱们熟悉的心脏支架手术。
其实，X射线带给咱们的不仅是临床检查和治疗的突破。
粗略统计，有十几项诺贝尔奖都与X射线技术直接或间接相关。
包括利用X射线晶体衍射原理，拍摄染色体双螺旋结构。还有，应用X射线技术测定青霉素、胰岛素，以及很多重要蛋白质的分子结构等等。
X射线用最小干预获取疾病信息，又用精准干预，成了治疗疾病和推动医学发展的利器。
划重点
1. 医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。 2. X射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。 3. 只有让X射线对人体干预最小，才能让X射线技术广泛应用。精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。
下节预告
为什么抗生素的杀菌效果那么好？如何科学使用抗生素？下一讲，我们讲讲抗生素。
30丨 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
先请你看下面这幅漫画。
漫画里，两个远古人坐在山洞里讨论人生。他俩说：
“有个事儿好像不大对劲。”
“有啥不对劲儿呢？”
“咱们的空气是干净的，咱们喝的水是纯净水，咱们锻炼也足够，咱们的食物都是有机和野生的。为啥却没人能活过30岁呢？”
你想过这个问题没有呢？
为什么远古人活得这么“绿色”，却活不过30岁？
咱们和雾霾斗，和压力斗，和农药斗，但是咱们的平均预期寿命已经接近80岁了。
让我说，今天人类的寿命大大延长，其中一项重要的原因，就是巧妙地利用了物种竞争。
这节课请你记住这四个字——物种竞争。
利用物种竞争治疗感染
从古至今，咱们一直笼罩在致病微生物的威胁之下。
在古代，甚至不经意划破皮都有可能要了命。致病微生物想侵入人体获取营养，这就是物种之间的竞争。
更严重的是烈性传染病，比如鼠疫。
鼠疫也叫黑死病。引起鼠疫的就是一种毒力和传染性都很强的细菌——鼠疫杆菌。
1347年欧洲爆发鼠疫，夺走了2500万人的生命，占到当时欧洲总人口的1/3。在意大利的佛罗伦萨，80%的人在这场鼠疫中丧命。
有作家曾经写到：
上帝对人类的残忍到了极点。
很多人上午刚把亲人的尸体拉去焚烧，到了晚上，自己的尸体又要被别人拖走烧掉，就这么惨。
这次鼠疫过后，欧洲人口用了大约150年才恢复。
鼠疫和很多细菌感染性疾病，比如肺结核、淋病、细菌性肺炎等，这些病告诉咱们：很多毒力很强的细菌，单纯依靠人体免疫，对抗不了。
这种状况一直持续到一个药的发现——青霉素。
关于青霉素，你肯定了解不少。
比如，1928年英国的弗莱明博士（Alexander Fleming）在实验室发霉的培养基中，偶然发现了青霉素。
再比如，弗洛里（Howard Walter Florey）和钱恩（Ernst Chain）完成了青霉素的提纯，并促成了青霉素的量产。
青霉素的发明，让这三位科学家分享1945年的诺贝尔生理学或医学奖。
还有，盟军诺曼底登陆，不仅准备了无数的枪支弹药，还准备了10万支青霉素。二战中青霉素挽救了无数伤员。
那么，一支小小的青霉素，为什么可以救这么多命呢？
研究表明，以青霉素为代表的β-内酰胺类抗生素，作用机制就是干扰了细菌细胞壁的合成。
我们熟悉的头孢，就是β-内酰胺类抗生素。
要知道，咱们人体的细胞是没有细胞壁的，所以青霉素杀细菌效果好，同时对人体细胞伤害很小。这是药理学家的解释。
我再带你再深想一层。
再回到90多年前，弗莱明博士偶然发现青霉素的现场，这里面有个细节。弗莱明发现，在长了霉菌的培养基周围，没有细菌生长。
霉菌（白色）周围没有细菌
为什么真菌周围不长细菌呢？一定是真菌分泌的什么东西，抑制或者杀死了细菌。
为什么真菌要和细菌过不去呢？
对，这又是另一种物种竞争关系。
咱们人体内，不仅有细菌，还有真菌。在数以百万年的演化过程中，人、细菌、真菌形成了一种既相互依存，又相互竞争的关系。
平时大家和谐共处，这是共生，但是在抵抗力低，或者人体某个部位有了破损，或者遇到毒力强的致病微生物侵入人体的时候，三者就成了你死我活的竞争关系。
既然在严重感染的状态下，人体的免疫力很难清除细菌。那么，用真菌分泌的物质，也就是青霉素，就可以杀死细菌。
人体是真菌生存的环境，所以，这种真菌分泌的物质，一定不能对人有太大伤害，否则一起玩完谁也得不到好处。因此，青霉素对细菌杀伤效果好，但是对人的伤害却很小。
青霉素就是第一个抗生素。
“抗生”的意思，就是一种微生物对另外一种微生物的生长繁殖有抑制或者杀灭作用。一种微生物分泌的，可以抑制或者杀死对方的物质，就是抗生素。
所以，用青霉素治疗细菌感染，就是用真菌分泌的物质去杀死细菌，这是巧妙地利用了物种之间天然的竞争关系。
这就是青霉素的工作原理，是理解的物种竞争关系的第一个层面：利用物种竞争治疗感染。
过度使用抗生素带来的问题
青霉素的出现带来了一个抗生素时代。
人类又研发或者合成了其他种类的抗生素，作用原理也不再只是干扰细胞壁的合成。比如，有的是影响细菌蛋白的合成，有的是阻碍细菌DNA的合成。
抗生素的出现，给人类对抗细菌提供了一把利器。
以前很多治不了的病，今天能治了。比如细菌性肺炎、细菌性尿路感染等等。
那么，人类有了抗生素，是不是就“无敌”了呢？
我们今天担心的所谓抗生素的耐药，以及二重感染等问题，从抗生素发现的那一天，就埋下了种子。
在细菌感染的时候，用抗生素是为了治病，为了救命。
不容忽视的是，抗生素是把物种天然的竞争关系，人为拿出来利用。
长期使用的话，对抗生素敏感的细菌就杀光了，这时候，另一些不敏感的细菌就会过度繁殖，细菌也会演化出适应抗生素环境的生存方式。这就是耐药。
这部分细菌会把耐药的遗传物质，通过接触传递给周围的细菌，也通过繁殖传递给它的后代。
人类研发一种新型抗生素，要用数年甚至十几年。但是，细菌只需几个小时就能完成一次进化和迭代。
所以，再强、再新的抗生素，也不可能杀光所有的细菌。杀不掉的细菌终将耐药。这就是细菌对抗生素的耐药现象。
除了耐药问题，大量应用抗生素，还会打破肠道内细菌的内共生关系。关于内共生，在前面的课程《第10讲 内共生：认知疾病的新角度》里讲过，这里就不多说了。
打破内共生就会引起菌群紊乱。我举个极端的例子。
在医院，因为严重感染性疾病，需要大量使用抗生素的病人，会出现顽固的腹泻。就是因为抗生素打破了原本的菌群平衡，导致菌群紊乱。
这种腹泻很难治，那怎么办呢？
既然是抗生素破坏了物种的平衡，那最好的办法就是恢复平衡。
有一种办法，就是把健康人的粪便提取液，也就是健康人的肠道细菌，打到病人的肠道里，很多病人的腹泻就能止住。
大量广谱抗生素应用，还会带来真菌感染。
为什么呢？
我们利用物种竞争，利用真菌分泌的物质杀死了细菌，谁最高兴呢？
当然是真菌了。
真菌过度生长，也会带来真菌感染。大量使用广谱抗生素的病人就会出现深部真菌感染，这类感染就更难治了。
我再举个日常生活中的例子。
很多女生受到广告误导，动不动就用含有杀菌剂的洗液冲洗阴道。阴道本身就是一个充满细菌的环境，用洗液就破坏了阴道本身的菌群平衡，反而会引起真菌感染。
很多阴道炎，尤其是真菌性阴道炎都与阴道的微生态失调有关。
这是关于物种竞争的第二个层面：过度利用抗生素，会带来细菌耐药、菌群紊乱，继发真菌感染。
科学使用抗生素的三条建议
到底该不该用抗生素呢？有了感染，“死扛着”是不是就更安全呢？
这种态度肯定不对。作为医生，我给你三条使用抗生素的建议：
第一，在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。
所以，在严重感染的时候一定要用抗生素，不要排斥。而且要早用，按疗程用。
第二，任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。
我在前面课程里讲过，比如发烧、咳嗽、腹泻，这些都是人体清除细菌的自我防御机制，如果不是过度反应，尽量不要压制。
比如，把痰咳出来，就是身体的一种自我防御。很多病情严重的病人没办法自主咳痰，这样就很危险。
所以在医院，对于严重的肺炎病人，医生和护士时刻都在鼓励病人咳痰。咳不出来的，医生还会用气管镜吸痰，这些都是在激励人体本来的自我防御机制。
危重病人能否战胜疾病的一个重要指标，就是看他是否恢复了有效的咳痰能力。
第三，少备抗生素。
家里的小药箱，可以备退烧药、感冒药、平时吃的慢性病用药，但是我认为不要准备太多的抗生素。
别自己滥用抗生素。关于抗生素用不用，怎么用，还是应该咨询医生，根据处方购买和治疗。
划重点
1. 青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。 2. 过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。 3. 正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制。
下节预告
任何治疗的前提，都要保证人活着。下一讲，我们讲讲热修复的新起点——呼吸机。
31丨呼吸机：热修复的新起点
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
咱们今天上课以前，先开个“医院运动会”。
你是领导，站在主席台上检阅各个科的方队。
那你能通过医生手里的“武器”，判断他是哪个科的吗？
现在走来了一群脖子上跨着听诊器的，你一眼就看出来了，这是心脏科的。
接着来了一群拿手术刀的，你又猜对了，这是外科医生，拿手术刀做手术。
后面走来了一群手里拿着凿子、锤子的。没错，这是骨科医生。敲敲打打，不仅是技术活，还是体力活。
又来了一群戴着高度近视镜，手里端着显微镜的。这是病理科医生，天天盯着显微镜看，把眼睛都看坏了。
最后来了一大堆医生，一起用力地推着一台机器。这个机器方“脑袋”，下面是空气压缩机，边上还有一根长长的管子。
这是什么呢？
这个铁家伙一般你没见过，只要见过就是遇到大麻烦了。
这就是呼吸机。推着呼吸机的就是ICU医生。
如果你问任何一个ICU医生，他最拿手的是什么手艺？我相信每个ICU医生肯定会说是用呼吸机。有了呼吸机，才有了现代化的ICU。
那呼吸机是怎么来的呢？它的工作原理是什么？又给医学带来了什么启示？
脊髓灰质炎与呼吸机发展简史
在前面的课程里我们说过，病人危急程度是倒逼医疗技术研发的源动力。
先请你看一张图片，这是人类用“铁肺”大战脊髓灰质炎。
“铁肺”大战脊髓灰质炎
这一排一排的铁柜子就是“铁肺”，也就是第一代呼吸机。病人躺在里面，脑袋露在外头。铁柜子连上一个大风箱，一抽气，里面就变成了负压，这样病人的胸廓和肺就能够张起来了。
铁肺可以帮着病人呼吸。
为什么脊髓灰质炎的病人需要这样做呢？
脊髓灰质炎，也就是小儿麻痹症，你可能见过因为脊髓灰质炎而残疾的病人。但是，可能没见过其中的严重类型。
严重的脊髓灰质炎不仅肢体的肌肉瘫痪，病人呼吸的肌肉也会瘫痪麻痹。没有呼吸机的时候，病人就只能活活憋死。更让人痛心的是，这种病主要攻击5岁以下的孩子。
有活下来的病人这么描述窒息的感觉：
你能感觉到自己的心脏还在跳，你拼命地吸气，却完全吸不动。
把没法呼吸的病人放进“铁肺”里，他就能呼吸了。
但是“铁肺”有个问题。
虽然它可以帮助呼吸，但是解决不了病人的咳痰问题。所以，用“铁肺”治疗脊髓灰质炎效果并不好。
1952年，脊髓灰质炎在欧美再次爆发，这次不能用“铁肺”了。
当时，丹麦哥本哈根的两位医生提出，需要把病人的气管切开。气管切开，在气管里插上管子，解决了两个关键问题：
首先，用一个皮囊连在管子上，捏皮囊，气就打进去了。这就解决了病人的通气问题。
其次，还可以通过这个管子给病人吸痰，也就解决了肺部感染问题。
这么做，使抢救成功率达到了75%。这是一个巨大的进步。
这种皮囊看着简单，其实它是现代呼吸机的一个简单模型。
用外力、用正压把气体打到病人的肺里去，帮助病人呼吸。这就是呼吸机的工作原理。
皮囊
再后来，发明了专门正压通气的机器，替代了皮囊和医生的手，这就是今天的呼吸机。
现代呼吸机
现代化的呼吸机，已经用到了最新的计算机技术、流量传感技术、智能报警系统，还可以提供各种呼吸模式，以应对不同的病情需求。
呼吸机越来越智能，越来越安全。呼吸机，成了生命支持中最重要的一环。
医学治疗是热修复
能支持呼吸，就能先把病人的生命维持住，这给医生治病提供了更多可能。
我们知道，救命和修机器不同。
修机器的时候，可以先让机器停下来去修某个零件，修好了再装回去。这是冷修复。
那治病行吗？
脊髓灰质炎是病毒攻击了咱们的神经系统。能先让生命这台“机器”停下来，再去修理神经吗？
当然不能。
其次，神经修复需要时间。如果没有呼吸机先保住命，哪来的后续修复呢？
修机器可以冷修复，但是，每一项医学的治疗技术都是热修复。
热修复是个计算机术语，它的核心就是在不停机的情况下，去修复功能。
平移到医学上。“热”，就是活着，是维持病人的生命体征。这是最基础的要求。
“修”，就是干预，是医生用药、用刀去作用于疾病部位，切除病变组织，修理缺损，或者改变某种机能。
“复”，就是自我修复。
在大病的时候，只有先“热着”，先“修”，才有最后的“复”。
在呼吸机出现之前，对于大病，医生们很难“修”。
为什么？
脊髓灰质炎病毒的毒力很强，可能还没等人体的自我修复起作用，就已经夺去了生命。这个时候，必须先让病人能呼吸。
先活着，然后才有然后。这是热修复。
大手术的时候，需要深度麻醉，麻醉就会让呼吸受到抑制。只有用呼吸机去控制呼吸，让血里的氧气足够维持生命，医生才有可能做手术。这也是热修复。
呼吸机的出现，代表着现代生命支持技术的发展，它让更多复杂手术和更复杂、更高级的治疗技术得以实现。
呼吸机就是热修复的新起点。这节课的重点就是三个字——热修复。
热修复的关键，首先是必须“热”。我把“热”分成了三个层面：
热修复的三个层面
“热”第一层：器官支持。
比如，咱们前面说过的打开心脏做手术，那就必须保证心脏里面没有血。这样，外科医生才有可能做手术。
如果心脏不射血了，怎么保证给其他器官供血呢？怎么做到接近人体的生理状态，做到“热”呢?
体外循环技术就是用一台机器把心脏里的血引出来，然后经人工在体外进行气体交换，加上氧，除掉二氧化碳，然后再输回动脉系统。
这样，既保证了外科医生可以打开心脏做手术，又保证了其他器官不缺血、不缺氧。尽量接近生理状态，让病人在“热”的状态下，完成以前不可能实现的心脏大手术。
支持器官的功能，越接近生理状态，病人就越安全。
“热”的第二层：降低功能。
有时候，我们甚至用“冷”来保证热。
举个例子。
比如心跳停止，抢救成功之后，或者严重的大脑外伤，或者溺水，这些病人都会发生脑细胞的损伤，救治难点就是怎么修复受损的脑细胞。
如果脑细胞还在快速地工作，快速地代谢，快速地履行功能，那么修复起来就非常难。
那怎么办呢？
研究表明体温每降低1度，大脑代谢率就会降低5%。
所以，我们可以人为地把病人体温降下来，用“冷”降低脑细胞的功能，这样不就增加了脑细胞修复的可能性吗？
这个时候，“冷”就是为了保证“热”。
我们用药物、呼吸机，再加上降温措施，让病人在高度的镇静和肌肉松弛状态下，体温降低到32-35摄氏度。让大脑先休息，然后等待自我修复。这同样是一种“热”。
“热”的第三层：器官替代。
比如，爆发性心肌炎的孩子，心脏短期内发生了剧烈的心肌结构变化。心脏不射血了，怎么办？
再比如，爆发性的流感肺炎，肺在两三天内就快速变白了，不工作了。这个时候用呼吸机也保证不了病人的生命了，怎么办呢？怎么做到热修复呢？
生命支持技术发展到今天，已经可以做到短期内替代心脏和肺工作，维持基本生命，这是最高级别的“热”。
用到的设备就是“魔肺”，它的全称是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)，简称ECMO。
“魔肺”代表一个医院、一个地区，甚至一个国家生命支持技术的最高水平。
它可以临时替代心脏或肺，或者两者一起替代。优先保证生理状态稳定，先保命。本质仍然是“热”，也就是生命支持，维持一个接近生理的状态。
我再给你讲一个病例。
几年前，我们治疗过一个美院学画画的大学生。他因为胃溃疡导致胃穿孔。胃里的食物和胃液流到了腹腔里，带来了严重的感染和休克。
外科医生紧急开腹，把这个穿孔修补好，又用大量的生理盐水冲洗腹腔，又给了大量的抗生素治疗感染。
