手术后，病人转到了ICU。但是，即便是这么成功的手术，手术后病人还是继发了呼吸衰竭。
这个时候必须用呼吸机。
咱们正常人呼吸，空气里氧气约占21%，这个病人要用呼吸机把100%的纯氧打到肺里，才能维持生命。
我记得抢救的第一天晚上，护士脱开呼吸机给他吸痰的时候，这个病人咳嗽了一下，一口血水，顺着气管插管，直接就喷到了天花板上。然后，他的监护仪“嘀嘀嘀”地报警，他的血氧快速下降，心率快速上升。
这说明，这个病人的呼吸衰竭到了最危险的地步。
你觉得这个病人救治成功的希望有多少呢？
他的父母问我：“孩子还有没有好的可能？”
我说：“病情确实太重了，这个时候呼吸机是保命。然后给他时间，慢慢修复。”
第7天，这个病人的病情果然好转，他脱离了呼吸机，拔了气管插管，转到外科继续治疗去了。
后来，我还见过这个孩子，他毕业后回了老家大连工作，没有遗留下一点健康问题。
划重点
1. 脊髓灰质炎的病例告诉我们呼吸支持的重要。 2. 保证人活着的同时让人体修复，是医学上的热修复。 3. 热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。
思考题
请你分析一下最后胃穿孔这个病例，成功救治的过程中，哪个是“热”，哪个是“修”，哪个又是“复”？
欢迎把你的想法写在留言区，和我交流。
下节预告
恢复生态系统最好的办法是什么？这与癌症的治疗有哪些共性？下节课，我们讲讲癌症的免疫疗法。
32丨癌症的免疫疗法：激发生态韧性
你好，欢迎来到医学通识50讲，我是薄世宁。
这节课，我们讲讲癌症的免疫疗法。
我在前面的课程里（第3讲 医疗的本质是支持生命自我修复）讲过，美国前总统吉米·卡特（Jimmy Carter）的晚期黑色素瘤得到有效缓解，靠的是免疫疗法。
晚期白血病的小女孩艾米丽，她的白血病细胞被杀光，靠的还是免疫疗法。
2018年，诺贝尔医学奖获奖项目，也是免疫疗法。
如果你打开美国癌症研究所的网页，在主页上你一定会看到一行大字：
Immunotherapy is the most promising cancer treatment of our time. 免疫疗法是这个时代最有前景的癌症治疗方法。
很多医生认为，如果人类有可能攻克癌症，那它一定会出现在免疫治疗领域。我自己也赞同这个观点。
因为，这种疗法和以前所有治疗癌症的传统方法相比，它的思路彻底变了。
这节课，我会用三个案例告诉你癌症免疫疗法的工作原理和逻辑，学完之后，你就能了解癌症治疗即将到来的巨大突破了。
用细菌毒素治疗癌症
第一个故事，发生在100多年前的1890年。
有一天，美国医生威廉姆·科利（William Coley）在复习老病例的时候，一份特殊的病例，引起了他的注意。
这个病例是这么记载的：一个面部癌症的病人，手术切了癌症组织，但是很快又复发了。更不幸的是，病人的伤口还严重感染了。
当时还没有青霉素，你肯定知道这意味着什么。所有的人都觉得这个病人活不了多久了。
但是接下来发生的事，出乎所有人的意料。
这个病人的伤口每感染一次，癌症组织就都缩小一点。反反复复地感染，癌症居然越来越小。5个月后这个病人的癌症没了，他出院了。
科利医生也蒙了，这不可能啊，会不会病例写错了呢？
他找遍了整个纽约城，还真的找到了这个病人。
科利让病人到医院检查发现，果然他的癌症没了。
好奇怪啊。科利想，难道是因为细菌感染激发了他的免疫力，反而杀死了癌细胞？
有了这个想法，科利就尝试用细菌毒素来治疗癌症。治了上百例，确实还真的有人得到了缓解。
我们再来看科利当年的研究。
首先，他也不知道这种疗法的原理。其次，他的研究没有严格的设计和对照。所以，其他医生没办法重复和验证。
再加上，用细菌感染治疗癌症的有效性和安全性没办法保证。
所以，这种方法并没有得到广泛认可。到了1936年科利去世，这个方法也就淡出了人们的视野。
这就是时代局限性。但是，故事还没完。
科利医生的女儿长大了，虽然她没能当医生，但是她说，父亲治了这么多病人，确实有缓解的，不可能都是侥幸，这种方法值得进一步研究。
后来，她募资建立了美国癌症研究所（CRI），支持癌症研究和治疗，尤其是免疫疗法。
2018年的诺贝尔生理学或医学奖得主，是美国科学家詹姆斯·艾利森（James Allison）。艾莉森医生就是这个癌症研究所的科学顾问委员会主任，他的获奖项目就是癌症的免疫疗法。
癌症免疫疗法的工作原理
为什么癌症的免疫疗法会得诺贝尔奖？
在免疫疗法出现之前，医生用手术、化疗、放疗，直接攻击癌细胞，这几种方法的本质都是外部干预。也就是借助于外援，帮着咱们杀敌人。
但是，免疫疗法彻底换了一个思路，也就是增强内力。人体免疫就是咱们的内力。
你一定还记得，得癌症的时候，要么是免疫细胞认不出癌细胞这个“坏人”了，要么是免疫细胞打不过癌细胞了。无论是认不出还是打不过，都会出问题。
所以，癌症免疫疗法的工作原理，就是恢复或者增强免疫细胞的识别能力和战斗力，发挥自身潜能，用内力来战胜癌细胞。
在科利医生那个年代，医生们对人体免疫原理的认识并不清晰。但是毫无疑问，他的研究是癌症免疫疗法的初步尝试。
随着研究的越来越深入，科学家们逐步揭示了人体免疫系统的分子组成、化学介质，以及精确控制这个系统的分子开关。这些基础研究，为癌症免疫治疗提供了可能。
但是，这条探索的路走得并不容易。这一走，就是100年。其中，有很多科学家不应该被忘记，是他们的研究，促成了癌症的免疫疗法。
用免疫疗法治疗晚期胰腺癌
下面，我们讲第二个故事。
其实，每种癌细胞都有标志性的物质。免疫细胞就是通过识别这些标志性物质，来区别这个细胞是“坏人”，还是“自己人”。
有的免疫细胞专门负责识别，比如DC细胞。有的专门负责杀伤，比如T细胞。这两种细胞是盟友。
发现DC细胞的人叫拉尔夫·斯坦曼（Ralph Marvin Steinman），他是美国洛克菲勒大学免疫中心的博士。
但是很不幸，在2007年，也就是斯坦曼发现DC细胞34年以后，他自己得了晚期胰腺癌。
一般来说，晚期胰腺癌患者如果失去了手术机会，存活时间平均不到一年。
但是，斯坦曼博士用他自己做了一个试验。他用自身的DC细胞和癌细胞，制备癌症疫苗来治疗自己的晚期胰腺癌。
结果是他活了四年半，这个生存期，是这类晚期病人的4-10倍左右。
2011年9月30号，斯坦曼去世。
10月3号，也就是他去世三天后，诺贝尔委员会公布，由于斯坦曼对人体免疫学的贡献，决定把2011年诺贝尔生理学或医学奖颁给他。他到最后也没能等到这个好消息。
其实，就在斯坦曼去世前几天，他还在和女儿开玩笑说 ，“为了获得诺贝尔奖我也得坚持活下来，因为他们从不给逝者授奖”。
但是这一次，诺奖委员会为他破了例。
斯坦曼的研究，把人体免疫和癌症关系的认知又推进了一步。他让咱们知道了，要想杀“敌人”，首先得认出“敌人”。
今天的免疫疗法，无论从哪个角度出发，都必须基于识别。只有识别了癌细胞，咱们才有可能进行下一步的杀灭。
2018年，获得诺贝尔生理学或医学奖的是美国科学家艾利森（James P. Allison）和日本科学家本庶佑（Tasuku Honjo），他们的研究成果，同样是找到了癌细胞躲过免疫细胞杀伤的另外的关键机制。
这些发现促成了癌症免疫药物的研发。这个时候，癌症的免疫疗法才真真切切地给癌症病人带来了福利。
癌症免疫疗法创立了一个癌症疗法的全新理念，这是人类与癌症战斗过程中，一个里程碑式的转变。
为什么增强内力，依靠自身的免疫细胞就可以具有这么大的潜力呢？
这就到了我要讲的第三个故事。
切尔诺贝利核爆炸和生态修复
你肯定在电视上看到过原子弹爆炸的场景，有人用“核冬天”描述核爆炸之后的万物毁灭和凋零，那是一种只能用黑色和灰色描述的世界。
1986年，前苏联切尔诺贝利核电站发生爆炸，这是人类有史以来遭遇的最严重的核灾难。
这场灾难给生态带来的破坏，远远超过了2011年日本福岛核泄露。
有记者问专家：你认为需要多久，这个地方的生态才有可能修复呢？
专家回答：至少两万年。核污染就这么可怕。
今天的切尔诺贝利什么样了？毕竟刚刚过去30年。是一个暗淡、破碎、凋零、荒凉的人间地狱吗？
2017年，有人公布了切尔诺贝利最新的航拍照片。
照片上显示，在废弃的建筑物周围，长满了绿油油的植物，切尔诺贝利隔离区森林覆盖，郁郁葱葱。
切尔诺贝利隔离区现状
科学家还观察到，隔离区里面生活着狼、野牛、驼鹿、野猪、山猫、野马和各种各样的鸟、昆虫。你可能会认为，这些动物受到核污染突变了。
并没有。
一只年轻的野狼溜溜达达从隔离区走了出来。经过研究发现，这只狼和清洁区域的狼没什么两样。
从隔离区走出来的野狼
这个故事和医学非常相关。
遭受了人类历史上最严重的核灾难，但是经过短短30年，大自然就已经恢复了生机。所有人都低估了生态自身的力量。
这个故事告诉核专家，对于生态系统自身的修复能力要有信心。这个故事同样也让医生振奋：生命伟大的自我修复能力，永远超乎我们的想象。
划重点
1. 科利医生为癌症免疫疗法作出了初步尝试。 2. 斯坦曼告诉我们，要想杀“敌”，就要首先认出“敌人”。 3. 癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是人体免疫。 4. 切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。人体免疫就是伟大的自我修复能力。
下节预告
长久以来，精神疾病是医学的黑暗之地。下一讲，我们讲讲给精神治疗带来曙光的药——氯丙嗪。
33丨 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
在你眼里，是不是每年的诺贝尔生理学或医学奖，都代表了医学的伟大进步呢？
那你知道有一年的诺奖发错了吗？
直到今天，这个奖项都被看成是诺奖历史上最大的耻辱。
这就是1949年的诺贝尔奖。颁给了一位医生，他发明了用切除病人的前脑叶来治疗精神病的方法。
前额叶切除术示意图，用器具捣毁脑区
前脑叶就是大脑的额叶，额叶负责我们复杂的认知行为。比如记忆、思考、决策、表达等等。用手术破坏额叶，精神病病人的狂躁和幻觉自然也就消失了，病人也就不闹了。
但是，一个没有情感、没有判断、没有思维、只有呼吸的人，还能算一个真正的人吗？
有人这么描述这个手术：
我的女儿做了手术，完全变成了另一个人，她的身体还在，但她的灵魂却永远消失了。
电影《飞越疯人院》的男主角，就是被强迫做了这种手术。从此，一个活跃的勇士变成了一具行尸走肉。
那么这种血腥残酷的手术怎么能获奖呢？
评奖的人当然都不傻。
这个手术之所以在当时被错误地颁了奖，是因为在它以前，医学对于精神疾病的研究进展几乎是0。任何一点有可能的希望都让大家振奋，即使是一种今天看起来惨无人道的外科手术。
精神病：最后的黑暗之地
广义的精神病包括精神分裂症、抑郁症、情感障碍等很多种，狭义的精神病专指精神分裂症。这类病人可能出现幻觉、妄想、行为和情感异常。
这节课提到的精神病，指的就是狭义的精神病，也就是精神分裂症。
根据推测，历史上很多名人都有过精神障碍。比如梵高、莫泊桑、果戈理，以及1994年诺贝尔经济学奖得主纳什。
在以前，人们对于精神病充满了无知，对病人蔑视、反感、厌恶，甚至残害。
远古时代，人们以为精神病是鬼进入了人体。所以，就给这些病人脑袋上打洞，以为这样可以让“恶魔出逃”。
到了20世纪30年代，有的医生给精神病的病人注射胰岛素，让他们低血糖、昏迷，用这样的办法来治疗病人的躁狂、幻想。
再后来的治疗办法，就是咱们刚才说的，能让病人变成行尸走肉的外科手术。
别看这种手术残忍，这在当时可是有钱人才能做的手术。没钱的人就只能被关在疯人院，给他们戴上手铐脚镣，或者捆起来。最“人道”的方法，是把病人关在阴暗、狭小、肮脏的地下室里，让他自生自灭。
这就是当时精神病病人真实的生存状况。
人们只看到了病人攻击、逃避、躁狂、抑郁、自残，甚至自杀的外在行为，但是他们的内心却是错乱、颠倒、虚幻和恐怖的黑白世界，没人能了解。
直到一个药的出现，精神病病人的生存状况才发生了改变。这就是氯丙嗪。
氯丙嗪：意外所得的治疗革命
这个药你可能很陌生，听起来好像没有青霉素、疫苗、DNA这些发明如雷贯耳。
但是，《英国医学杂志》（The BMJ ）却把这个药评为1840年以来，医学领域的15个重大进展之一。
在我看来，氯丙嗪的发明可以和青霉素相媲美。
因为，它打开了精神病病人身体和心灵的双重枷锁，让医学的光芒照亮他们的世界。氯丙嗪是医学发展重要的里程碑之一。
下面我们看看它是怎么诞生的。
战争的时候很多伤员会失血，甚至休克。
1949年，法国的一位军医亨利·拉伯里特（Henri Laborit）一直都想找一种抗休克的好药。
他找到了一种药，但是这个药抗休克的效果并不好。
受了重伤的人会焦躁不安，拉伯里特给他们用了药以后，发现这些人居然都安静下来了。他想，这个药是不是可以改变人的精神状态呢？
拉伯里特立刻把这个发现发表了出来。放到今天，这样的文章可能直接就被编辑扔了。因为他只写了观察到的现象，全文连靠谱的数据都没有。
但是在当时，还真的有制药公司相信了。这个公司加紧研发，很快就在拉伯里特用的药基础上，改良出一种新药。毒性更小，作用更强，这就是氯丙嗪。
1952年，医生把这个药用在一个躁狂症的病人身上，这个病人的症状很快就消失了。吃了一段时间后，他的行为甚至接近正常人了。
又过了1年，氯丙嗪在法国上市。1954年，氯丙嗪在美国上市。10年后，全世界有大约5000万的精神病病人用上了氯丙嗪治疗。
大量病人的症状得到了缓解，其中很多病人甚至可以恢复社会功能，自力更生。得了精神病的人不一定非得住院，很多人在家吃药就能控制症状。
这在全世界，掀起了一场精神病病人的“非住院化运动”。
就拿美国来说。1955年住院的精神病病人是55.9万人，10年后降低到了45.2万人。住院人数减少了近20%，有的精神病医院甚至由于缺少病人而关门了。
精神病药物的治疗革命
在氯丙嗪出现前，人们认为疯了就是疯了，就是废人了。
有了氯丙嗪，近75%的急性患者可以重新融入社会，参加工作，正常生活。慢性患者也有相当一部分的病情得到了控制。
氯丙嗪开启了药物治疗精神疾病，让病人恢复社会功能的新时代。
1989年氯氮平问世，1993年利培酮问世。这两个药代表着抗精神病药物进入第二代。到了2002年，人类又开发出第三代抗精神病用药阿立哌唑。
在我看来，氯丙嗪带来的进步和意义，已经不仅是个药，不仅是一种治疗精神病的物质载体了。它给医学带来了三个进步：
第一个进步是，氯丙嗪的出现，赶走了所有不科学的解释。
很久以前，人们把精神病的病人看成是魔鬼附体。
到了公元前400-500年间，希波克拉底把病人从神鬼的桎梏中解救出来。希波克拉底认为这些病人身体里没有鬼，是人自身出了问题。
再后来，人们把精神病归因于道德，这又给这种病打上了一个“羞耻”的烙印。
笛卡尔的二元论则认为，精神是独立于物质存在的。
这些误解都源自于人们不了解精神病的发病机制。很多病，医学可以通过客观的检查找到明确证据。
比如，冠心病可以做心电图，做造影，做冠脉CT，那么精神病病人的幻觉拿什么来精确检测呢？
咱们只知道是大脑出了问题，但是病人外表看不出任何异常，即便去世后尸体解剖也找不到异常部位。所以，关于精神疾病就充斥着各种不科学的解释。
直到抗精神病药物的出现，病人只要吃上药，很多症状就可以得到缓解。所有疾病一定有物质基础，找不到不代表没有。这一理论再次得到夯实。
所有不科学的解释不攻自破。不需多说，也不需要辩论，事实胜于一切雄辩。
第二个进步是，氯丙嗪的出现，拓展了医学的治疗思路。
有些病，咱们只要了解确切的机制，了解病因和疾病的因果关系，就可以治疗。
比如，有些肺炎可能是因为某种细菌感染导致的。那么找到了细菌，就可以用青霉素治。青霉素干扰细菌细胞壁的合成，让细菌死亡，然后依靠人体免疫细胞自我修复，治愈疾病。
但是到目前为止，更多的病找不到确切的因果关系和发病机制，这些病怎么治呢？
比如高血压、糖尿病，比如咱们今天讲到的精神病。难道必须等到搞清楚因果关系的源头，才能开始治病吗？
1972年，也就是氯丙嗪上市19年的时候，医生发现氯丙嗪的作用和大脑内的多巴胺受体相关。氯丙嗪阻断多巴胺受体，对大脑内的神经递质进行干预，就可以减轻精神错乱。
也就是说，我们可能短期内没办法精确了解因果，但只要能找到发病的某个因果链条，阻断链条，同样可以治病。
从干预因果，到干预因果链条，这是医学治疗思路的拓展。
1957年，人类研发出第一个抗抑郁药。
《2014年全球精神疾病药物研发报告》称，目前全球生物制药公司在研的精神疾病药物共有119种。其中，精神分裂症药物36个、抑郁症药物29个、注意力缺陷障碍和多动症药物15个、抗焦虑药物15个、自闭症药物6个。
这些药的原理，都是作用于发病中的某个因果链条，或者某种递质。
2019年3月，美国FDA审批通过新型抗抑郁药右旋氯胺酮，它的作用原理还是针对某个因果链条，作用于某种递质。
也就是说，虽然迄今为止，很多病的确切发病机制我们还没办法彻底搞清楚。
但是为了让病人的病能治，为了让病人好好地活着，那么只要了解了其中的某个关键环节，同样可以起到很好的疗效。
这何尝不是一种伟大的进步呢？
第三个进步是，氯丙嗪的出现，让医学的人道主义照亮最后一片黑暗之地。
在氯丙嗪之前，医学几乎在各个领域都有了长足的进步。但是，精神疾病依然是荒芜一片。
想象一下，在这个医学没有取得突破的领域，那些被关进疯人院，或者走失在人间的精神病患者，他们被看成贱民、恶魔，过着悲惨的生活。
医学的光辉从来没有照亮到这片庞大的、黑暗的区域。
很多人对于这类病人充满了蔑视，有些人甚至去恶意攻击他们。
也许，我们在街上偶尔遇到走失的严重精神障碍的病人，他们满身污秽，在街边翻垃圾找东西吃。
会不会有人告诉自己的孩子，这是疯子，离他远点呢？
可是，他们是病人，他们没有道德问题。也许有一天，我们周围可能就有至亲的朋友或者亲人会发病。
氯丙嗪，第一次让医学的曙光几乎照亮了疾病黑暗世界的每一个角落。从此，很多精神病的病人可以像正常人一样活着。
医学，让人文更人文。
致谢：
感谢北京大学第三医院临床药师 李潇潇、刘芳在文献检索给予的无私支持。
划重点
1. 精神和肉体不是两个完全独立存在的东西。 2. 从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。 3. 氯丙嗪是科学的人道主义。
下节预告
医学上为什么不用心跳停止作为死亡的标准呢？下一讲，我们讲讲重新定义的生命终点——脑死亡。
34丨脑死亡：重新定义生命终点
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
这节课只讨论一个问题——生命的终点。
大多数人可能认为，生命的终点就是心脏停了，没有呼吸了。
但是，这么想是混淆了生命体征和生命的关系。
我解释一下。
我们知道，人基本的生命体征包括： 呼吸、血压、脉搏、体温。医生在书写住院病历的时候，一定会首先记录这四个生命体征。
无论什么品牌的监护仪，也一定会包括脉搏、血压、呼吸、心电波形。
大多数情况下，有生命体征就代表着有生命。生命体征的正常与否，代表了病情的危急和严重程度。
那么，有生命体征就一定代表着生命还在吗？
脑死亡诊断引发的诉讼案
2013年12月12日，美国加利福尼亚州的一家儿童医院，诊断一位13岁的女孩脑死亡。
在美国，诊断脑死亡就意味着宣告生命的终点。但是，这个孩子还有心跳。
所以，家属认为既然孩子还有心跳，还有生命体征，怎么能算死亡呢？医院没有权利停止抢救，必须一直治下去。
双方争持不下，起诉到法院。
主审法官非常慎重，他先是签署了临时限制令，也就是告诉医院在审判过程中，不能停止治疗。
然后，法官又指派了另外一名独立医学专家重新评估。也就是说为了保证公平客观，这个专家来自第三方医疗机构。
这个专家评估之后，非常严谨地给法官写了一份报告，报告是这么说的：
患儿存在不可逆的脑损伤，已经完全丧失大脑和脑干功能，这个诊断符合所有加利福尼亚州法律和专业学会制定的脑死亡标准。
意思是，无论从医学层面，还是从法律层面，这个孩子确实已经去世了。
我解释一下，早在1968年，美国哈佛医学院就制定出了人类历史上第一个脑死亡诊断标准。到今天，全世界包括美国已经有30多个国家通过了脑死亡立法。80多个国家在运用脑死亡作为死亡的诊断标准。
这个诊断标准通常包括：不可逆的深昏迷、无自主呼吸、脑干反射全部消失和脑电波消失。符合全部以上标准，并在一定时间内反复测试，多次检查，结果无变化即可宣告脑死亡。
后来，法官判令家属在限期内把孩子接出医院。
1月6日，也就是诊断患儿死亡后的第26天，家属通过救护车将患儿的遗体从医院接走。
这个案例说明了什么呢？
首先，很多人混淆了生命体征和生命的关系，认为有生命体征，就是有生命。
其次，一旦诊断脑死亡，就是死亡。
最后，即便是在已经执行脑死亡标准和立法几十年的美国，对于这个诊断标准，仍然有人接受困难。
更科学的死亡诊断标准
为什么要用脑死亡的诊断标准呢？
因为，脑死亡比以前用到的心跳、呼吸停止作为死亡诊断标准，更科学。
首先，由于历史原因，在科学还没有诞生的时候，人们把心脏看成思维载体。
直到今天，这种观念的痕迹依然无处不在。很多词汇把心脏当成思维和意识的来源，比如伤心、用心、细心、心灵。
但是后来，随着对人体结构的认识越来越清晰，证明了大脑才是思维和意识的载体，是人体的司令部。
脑死亡意味着作为人本质特征的意识已经消失，这就是生命的终结。所以，认为心跳停止才是死亡，是受到了历史残留观念的影响。
其次，从生理角度看，自从有了生命支持技术以后，现代医学可以维持生命体征。心脏不跳了，可以用药物维持，呼吸停了，还可以用呼吸机支持。血压低，可以用升压药维持血压。
甚至在实验室我们发现，某些动物离体的心脏仍然可以继续跳动很长时间。也就是实验动物已经死亡了，但是取出来的心脏，依旧可以跳动。
但是，一旦发生脑死亡，就永远没有逆转的可能了。
因为，神经细胞不可再生，作为呼吸心跳中枢的脑干一旦死亡，接下来心跳、呼吸的停止只是时间问题。
所以，用心跳停止来判断死亡不符合生理基础。
这是用脑死亡作为死亡诊断的第二个原因，医学无法逆转脑死亡。
很多时候，我们可以维持生命体征，但这不能等同于挽回了生命。
我们做一个思想实验。
如果一个人肾脏衰竭，得了尿毒症不可恢复了，通过移植一个肾脏，他还可以健康地生存。
如果肝脏衰竭了，也可以移植一个肝脏。
甚至，如果心脏不工作了，还可以移植一个心脏，这个人依然还是他本人。
那么，如果一个人的大脑死亡了，给他移植一个大脑。先不说技术上是否可行，即便是技术成熟了，移植了大脑的人，还是他本人吗？
这就是用脑死亡作为死亡标准的第三个原因，大脑是不可替代的。用脑死亡标准更科学。
脑死亡与植物人的区别
讲到这里，你肯定会担心：一旦诊断脑死亡，医生就不给抢救了。万一这个病人有复活的奇迹呢？因为在网络上或者故事里，经常有某某地方，一个被诊断脑死亡的人，后来又奇迹般地复活了。
我的回答是：这种事情要么是诊断错了，要么就是谣传。只要是经过科学方法诊断的脑死亡，就不可能逆转。
美国神经病学学会表示，一旦脑死亡被准确判定，迄今为止，从来没有重新获得脑活动的例子出现。
之所以有“复活”的说法，是人们以讹传讹，或者把植物人说成了脑死亡。
植物人和脑死亡的概念经常被混淆。植物人是活人，少数植物人有重新醒来的可能。
我说一个著名的例子。
2013年12月，德国一级方程式赛车手舒马赫（Michael Schumacher）在法国阿尔卑斯山区滑雪的时候，不幸滑出雪道，头部直接撞在了岩石上。
舒马赫
舒马赫的大脑严重受创，陷入深昏迷。
随后他被紧急送往医院，做了脑部急诊手术。手术以后在ICU监护治疗，还用到了呼吸机支持。
最后，舒马赫终于艰难地存活了下来。根据媒体零零散散的报道来看，舒马赫已经恢复睁眼等最基本的身体反射，但是仍然没有完全醒过来。
到了2018年8月，有媒体透露，舒马赫有时候还会不自主地流泪。
根据这些证据，我判断这是一种植物人状态。
尽管在2018年底，有媒体报道舒马赫站了起来，后来又辟谣。但是无论如何，我们都等待这位昔日的车王，可以创造奇迹。
植物人和脑死亡的区别，用一句话说，就是生和死的区别。
植物人是活人，依然有救治的价值，也许有一天会出现奇迹，植物人有苏醒的可能。但是脑死亡，是人已经死亡了，永远不会有奇迹。
从生理角度上看，脑死亡的时候，所有大脑功能都消失了，没有任何反射，没有自主呼吸，也没有瞳孔反射。脑电图是一条直线，也就是说没有任何大脑活动的痕迹了。
但是植物人不同，植物人的脑干功能还在。
脑干是负责心跳和呼吸的中枢，所以，植物人可以有自主呼吸、心跳和神经反射，还会有无意识的睁眼；甚至可以有吸吮，躲避疼痛这些基础的反射。
而且，植物人的脑电图也不是一条直线，会有一些杂乱波形，这说明大脑皮层仍然有一些凌乱的电活动。
脑死亡诊断标准的价值
脑死亡的诊断标准不仅定义了生命的终点，同时，也能指引正确决策。
确立脑死亡这个诊断标准，可以让死者更有尊严，让病人安静地离去，减少无谓救治带来的痛苦。
其次，及时确认死亡，又可以节省大量的医疗资源以及家属的经济负担。
最后，脑死亡诊断标准还可以为器官移植提供更多的可能。
所以，脑死亡诊断标准的确立是一个社会文明进步的体现。
给你讲一个我亲身经历的病例。
有一个青年因为严重的大脑创伤在ICU抢救，经过多次专家评估，都证明这个患者已经发生了不可逆的脑死亡。
他的父母都是医生，当他们意识到孩子已经脑死亡之后，万分悲痛。你肯定能想到白发人面对孩子死亡的巨大痛苦。
但是，这对父母请求尽快做器官捐献。因为，这个患者生前签署过器官自愿捐献同意书。
在他们眼里，完成孩子的愿望，将已经死亡的儿子的器官重新交给需要的人，儿子的生命才会得以最大的延续。
但是，这个病人的妻子却反对捐献器官。她认为，只要有心跳就不能算死亡，更不能器官捐献。
后来又过了几天，这个妻子终于想通了，她要求器官捐献。
但是这个时候，病人已经出现了严重的全身感染，也就是说，错过了器官捐献的最佳时期。
这个病例让咱们感动。
无论是病人的父母还是他的妻子，都深爱着这个病人，同时他们又都是具有大爱的人。
父母的爱更深邃，他们更理性地看待死亡，希望给社会带来更大的价值。而妻子的爱更感性，她错过了能够器官捐献的最佳时间，因为她混淆了生命体征和生命。
划重点
1. 脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。 2. 脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。 3. 脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。
下节预告
怎么评价一种治疗方案的优劣呢？下一讲，我们来介绍循证医学。
35丨循证医学：如何获得最佳治疗方案？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
这节课，我们讲讲如何获得最佳治疗方案。
先讲一个案例。
“世界上最聪明的人”怎么看病
你可能知道，世界头号对冲基金——桥水基金（Bridgewater Associates）的创始人雷伊·达里奥（Ray Dalio），有人说他是对冲基金“教父”，“投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储都准。
就这样一个聪明人，他得病了。
几年前，达里奥发现自己食管出问题了。他人脉广，找到了约翰·霍普金斯大学医学院的专家。专家认为这个病没有好办法，只能观察。但是以后可能会癌变，也就是变成食管癌。
达里奥不放心，又找了另外一个专家。这个专家的观点完全不一样。
他认为应该手术切除，避免以后癌变，而且手术的成功率是90%。
同样的病，两个专家的意见差别也太大了。一个建议观察，一个建议手术。
达里奥拿不定主意，于是把两个医生叫到一起当面分析。结果还是各有各的理由。
那怎么办呢？
这难不住达里奥，他又找了第三个专家。这个专家意见又不一样了，他认为问题不大，每三个月复查一次就可以了。
现在又出现了第三种方案。
接下来，达里奥又找了第四个、第五个专家。这两个人的建议和第三个专家说的大概一致，但是他们建议先做个活检。也就是从食管上取一块组织，在显微镜下看看到底是什么。
既然，后面这三个专家意见大体一致，达里奥决定做个活检。几天后结果出来了，虚惊一场。
这个病例告诉我们什么呢？
对同一个病，都是有经验的医生，治疗建议却截然不同。所以，单凭医生的个人经验不靠谱。
关乎生死的病，不能只看一个医生。要像达里奥一样，综合分析多个医生的建议，这样，得到最佳方案的机会也会大大增加。
你肯定会说，咱们比不了达里奥，去医院挂个号都难，去哪里找这么多专家呢？根本不可行。
那么，医学体系内部有没有一种办法，可以替病人把这活儿干了，让病人直接拿到最好的治疗方案呢？
有，这就是咱们今天要讲的循证医学。
循证医学的定义是，用当前能获得的最好的研究证据，结合医生的专业技能和经验，并且考虑病人的价值和愿望，把这三者结合起来给病人制定治疗方案。
所以，循证医学就是证据+经验+患者意愿，最重要的是证据。证据为王。
但也不是抛弃医生的经验，而是像达里奥那样，综合评价所有医生的可靠经验，制定出最好的治疗决策。这套方法就是循证医学。
循证医学是医学实践中的人类基因组计划。——《柳叶刀》 循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一。——《纽约时报》 循证医学将彻底改变21世纪的医学实践模式。——《华盛顿邮报》
循证医学的五级证据
循证医学这个概念不难理解。循证的意思，就是要遵循证据，找到最靠谱的证据。
找证据是循证医学的核心。它把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级，可信程度依次降低。
达里奥为什么不只找一个医生看病呢？
因为，无论是不是专家，医生的个人经验都属于第五级证据，也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下，才选择用个人经验给病人看病。
第四级证据，就可靠一些了。这就是治疗前后对比研究。
第三级证据就更可信了，叫做对照研究。
要想看一个治疗有效没效，一定要和安慰剂对照。因为，病人治好了未必是药好，可能是心理作用。所以，和安慰剂PK，才能知道这个药是不是有效。
我举一个例子，让你理解第五级、第四级和第三级证据的区别。
比如牙齿正畸。
根据北京大学口腔医院的统计，大约70%的人需要先拔牙，再矫正。决定是否需要拔牙，是依据X光片或者CT的结果，还要结合每个人的具体状况。
假设现在你的主治医生评估完你的情况，动员你拔几颗牙，再做正畸。你会怎么想？你估计会想，我是做正畸，为什么要拔牙呢？
如果医生告诉你，他的老师就是这么教的，他也这么做一辈子了，他的经验认为拔牙好。
这个时候你立刻就要想到，这只是个人经验，个人经验是第五级证据，是循证医学最不可靠的证据。
但是如果医生说，他做过几百例拔牙后再正畸的病人，治疗前和治疗后对比，所有的病人都满意。
那你要知道，这种把治疗前和治疗后作对比的研究，只是比个人经验靠谱一些，但依然是第四级证据。
因为，病人满意并不代表效果好。让病人满意的办法有很多。比如费用打折，或者医生的态度特别好。因此，难以了解治疗的真实效果。
要想知道拔牙好还是不拔牙好，作个对照就明白了。
让一组病人拔牙，一组病人不拔牙，这就是对照研究。
对照研究的可靠程度又升高了一级，这就是第三级证据。
所以，如果医生告诉你，他做了几百例拔牙后正畸，又做了几百例不拔牙正畸，观察了很多指标，能够证明这部分病人拔牙优势更明显。
比如，从侧面看更美观，还可以纠正牙齿前突畸形，也就是龅牙，而且矫正后不容易复发。
这么说，你是不是觉得踏实多了呢？这就是第三级证据，也就是对照研究得到的结果。
梳理一下，第五级证据是个人经验，最不可靠；第四级证据是治疗前后对比，相对好一些；第三级证据是对照研究，比第五级和第四级更可靠。
但是仔细一想，第三级证据还是有问题。
虽然医生用拔牙和不拔牙作了对照，但是仍然掺杂了很多因素。比如，病人的要求和医生的主观倾向，这些都会影响研究结果。
所以，第三级证据的问题，就是没有随机分配研究对象。
怎么解决呢？
如果可行的话，就把病人随机分到拔牙组或者不拔牙组，这叫做随机对照试验。
这样得出来的结果就更可靠了。
随机对照研究得到的证据就是二级证据。能够拿出二级证据的医生就非常靠谱了。甚至FDA（美国食品药品监督管理局）进行新药审评的时候，就看随机对照试验的结果。
讲完了二级证据，一级证据就容易理解了。
刚才提到，二级证据很牛，但是有可能受到地区、人种、卫生情况等因素的影响。比如，有可能中国人适合拔牙正畸，但是这个经验放到美国未必可行。
