住院病历质量评定标准（总分100分）
项目 要求 标准分 扣分标准
眉栏 首页有项必填
病历眉栏各项齐全
病历在24小时内完成（要求注明几时几分） 6 漏填一项扣0．2分
漏填一项扣0．2分
超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分
主
诉 简洁明了，不超过20字
完整：症状+（部位）+时间
能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分
不完整，缺一部分扣4分
不能产生第一诊断扣4分
以诊断代主诉扣4分（确无症状例外）
病
史 应与主诉紧密结合
有必要的鉴别诊断资料
反映主要病症的发展变化过程
简要记述入院前的诊疗过程
重点突出、层次清楚、概念明确
过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分
没有必要的鉴别诊断资料扣2分
不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分
现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分
病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分
缺一项扣2分，记录过简每项扣1分
体
检 生命体征四项齐全
一般情况检查齐全
各系统检查齐全
有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分
缺一项扣0．1分
遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分
遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分
病
程
录 首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划
能反映“三级查房”的情况
疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见
病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1～3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天
住院1～2个月有病情阶段小结
能反映治疗方案的变更及疗效的确定
15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分
不能反映“三级查房”的情况扣4分
疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分
不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）
无病情阶段小结扣2分
治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分
诊
断 确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范
应有的检验及特殊检查齐全 10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分
非技术条件原因延误诊断扣5分
治
疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分
其
他
记
录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：
①轮转交、接班记录
②转科、接收记录
③会诊记录
④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录
⑤出院录
⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论）
⑦特殊手术的术前讨论记录
⑧术前小结 8 无门诊病历扣3分
无交、接班记录各扣3分
无转科、接收记录各扣3分
无会诊记录扣3分
无特殊治疗记录扣3分
出院病员无出院录扣5分
无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分
无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分
其
他
要
求 书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准
度量衡单位采用法定计量单位
上级医师修改病历用红笔
书写各种记录均应签全名
各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁
病历按规定顺序排列 8 字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分
未采用法定计量单位，每处扣0．2分
应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分
书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分
粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分
发现颠倒一处扣0．5分
护
理
文
件 眉栏有项必填
按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐
药物过敏试验有记录，有转录
及时整理医嘱（只允许续一页）
应有护理常规、护理等级和治疗饮食
临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名 10 漏填一项扣0．2分
不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0．1分
无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0．2分
未及时整理医嘱，多续一页扣0．5分
无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分
记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0．5分．
住院病因评级标准：
（1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历，70分以下为丙级病历。
（2）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录。②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。③死亡病人病历无死亡记录。④因病历记载有误而导致严重医疗差错。
（3）各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。
门诊病历质量评定标准
项目 要 求 标准分 扣 分 标 准
主诉 完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容） 1 无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分
病史 主要病症的演变
相应的鉴别资料 2 无病史扣2分，不完整扣2分
体检 主要阳性体征
必要的阴性体征 2 无体检扣2分，不完整扣1分
诊断 写出初步诊断 1 无诊断扣1分
处理 合理、及时、正确 2 无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名 签全名 1 未签名扣1分，无法辨认扣0．5分
其他要求 ①注明就诊日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填 1 应有而缺的，每项扣0．1分
注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。
附录1 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表
亲属等级 关 系 称 谓 血缘关 系
Ⅰ 父 母 父、母 1/2
同 胞 兄、弟、姊、妹
子 女 子、女
Ⅱ 父之父母 祖父、祖母
母之父母 外祖父、外祖母
父之兄弟 伯父、叔父
父之姊妹 大姑（母）、小姑（母）
母之兄弟 大舅（父）、小舅（父）
母之姊妹 大姨（妈）、小姨（妈）
兄弟之子女 侄、侄女
姊妹之子女 甥、甥女
子之子女 孙、孙女
女之子女 外孙、外孙女
Ⅲ 祖父之父母 曾祖父母 1/8
祖母之父母 曾外祖父母
外祖父之父母 外曾祖父母
外祖母之父母 外曾外祖父母
祖父之兄弟 伯叔祖父母
祖父之姊妹 姑祖母
祖母之兄弟 舅祖父
祖母之姊妹 姨祖母
外祖父之兄弟 伯叔外祖父
外祖母之姊妹 姑外祖母
外祖母之兄弟 舅外祖父
外祖母之姊妹 姨外祖母
伯叔父之子女 堂兄弟姊妹
姑母之子女 姑表兄弟姊妹
舅父之子女 舅表兄弟姊妹
姨母之子女 姨表兄弟姊妹
孙之子女 重孙、重孙女
孙女之子女 重外孙、重外孙女
外孙之子女 外重孙、外重孙女
外孙女之子女 外重外孙、外重外孙女
侄之子女 侄孙、侄孙女
侄女之子女 侄外孙、侄外孙女
甥之子女 甥孙、甥孙女
甥女之子女 甥外孙、甥外孙女
附录2 病历书写中常见错别字
正 误
---------------------------
医院 匚院
年龄 年令
面部 口部
展开
部分 卩分
解决 介决
停止 仃止
一份 一分
阑尾 兰尾
糜烂 靡蓝
震颤 振战
上腹 上肤
覆盖 复盖
网膜 冈膜
副作用 付作用
计算 计蒜
适应症 适应征
侧壁 侧坒
癞痢
贲门 喷门
检验 扦验
瓣膜 办膜
萎靡 委糜
膝关节 夕关节
荧光 萤光
凝血 疑血
蓝色 兰色
符合 附合
脉搏 脉博
末梢 末稍
流质 流汁
束支 束枝
底部 底卩
预防 予防
无效 无効
附睾 付睾
增加 坛加
头痛 头疼
恢复 回复
记录 纪录
圆形 园形
鼻部 毕部
滤泡 沪泡
成形 呈形
酒精 氿精
耳鸣 耳呜
黄疸 黄胆
踝关节 髁关节
栓塞 拴塞
即使 既使
奏效 凑效
戴帽 带帽
膏药 羔药
云翳 云医
海绵 海棉
弥漫 迷蔓
囟门 囱门
蔓延 漫延
急躁 急燥
干燥 干躁
测量 侧量
房颤 房占
蛋白 旦白
传导 传道
痈疖 痛疖
附录3 医院常用食物及水果含水量
食物 单位 原料重量（g） 含水量（g） 食物 单位 原料重量（g） 含水量（g）
米饭 1中碗 100 240 松花蛋 1个 60 34
大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210
大米粥 1小碗 25 200 鸭蛋 100 72
面条 1大碗（2两） 100 250 馄饨 1大碗 100 350
馒头 1个 50 25 牛奶 1大杯 250 217
花卷 1个 50 25 豆浆 1大杯 250 230
烧饼 1个 50 20 蒸鸡蛋 1大碗 60 260
油饼 1个 100 25 牛肉 100 69
豆沙包 1个 50 34 猪肉 100 29
菜包 1个 150 80 羊肉 100 59
水饺 1个 10 20 青菜 100 92
蛋糕 1块 50 25 大白菜 100 96
饼 干 1块 7 2 冬瓜 100 97
油 条 50 12 豆腐 100 90
煮鸡蛋 1个 40 30 带鱼 100 50
各种水果含水量
名称 重量（g） 含水量（g） 名称 重量（g） 含 水量（g）
西瓜 100 79 葡萄 100 65
甜瓜 100 66 桃子 100 82
西红柿 100 90 杏子 100 80
萝卜 100 73 柿子 100 58
李子 100 68 香蕉 100 60
樱桃 100 67 橘子 100 54
黄瓜 100 83 菠萝 100 86
苹果 100 68 柚子 100 85
梨子 100 71 广柑 100 88
附录4 责任制护理病历表格
姓名： 职业：
性别： 宗教信仰：
年龄： 住址：
婚姻： 病史供述人：
籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时
民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分
文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时
入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车
入院介绍：住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度，环境对
症宣教、责任护士、主管医师
入院诊断： 出院诊断：
本次发病诱因：
心身健康简史：
生物基础护理学检查
T： C； P ： 次/min； R： 次/min； BP： kPa
神志：清楚 朦胧 谵妄 昏迷 左
对光反射：存在 迟钝 消失 瞳孔： 等大 不等大 散大 缩小
右
全身营养状况：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质
褥疮 其他
五官功能：正常 失明 ： 失聪 ； 失语
右 右
口腔：正常 溃疡 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震颤
舌苔：薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他 牙龈：正常 红肿 出血
假/缺牙： 溃疡
体格 ： 正力型 无力型 超力型 其他
遗传病史：高血压 糖尿病 肿瘤 其他
过敏史 ：药物 食物 其他
专科检查：
心理护理学检查：
心理活动：开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念
对疾病的态度：明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求：
性格类型： 护理学其他测定：
社会护理学检查：
个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难
学历：小学 中学 大专 本科 就业：待业 胜任工作 不胜任工作
生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他睡眠：良好 一般 易醒
多梦 失眠 打鼾
爱好： 嗜好：
大便：次/d 有无规律 正常 秘结 腹泻 失禁
小便：次/d 有无规律 正常 夜尿潴留 失禁 遗尿
着装：端庄 鲜艳 朴素 时髦
社会关系：家庭：美满 一般 欠缺（）离婚 丧偶 分居 关系紧张
和睦 邻里：和睦 紧张 一般
同事：和睦 一般 紧张经济状况：自费 公费 优裕
一般 困难
社会应激：生活事件（ ） ＳＲＲＳ结果：
其他：升学 就业 挫折 失恋 车祸
生活自理能力：自理 部分自理 完全丧失
护理小结：
护理评价：
出院（家庭）指导：
出院日期： 年 月 日
责任者： （护士、护师，主管护师）护士长：
附录5 护理计划单
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姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号：
日期 护理问题或
护理诊断 护理目标 护理措施 停止日期 效果评价 签名
附录6 护理记录单
姓名： 科别： 病室： 床号： 住院号：
日期 时间 病情变化及护理记录 签名
