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第三章 如何避免保险理赔纠纷?

作者:力哥/荔小宝 当前章节:8562 字 更新时间:2026-6-22 20:51

投保前要不要先去做体检?

上一章我们讲了如何为家庭各个成员科学地配置保险,相信很多读者看完之后已经摩拳擦掌跃跃欲试了,想试着给家人搭配几个方案。

但俗话说,心急吃不了热豆腐,在正式开始做规划之前,还有几个重要的知识点需要告诉大家,学会了,你就能够最大限度地避免日后的理赔纠纷。毕竟,买保险能否成功理赔才是关键。

下面先跟大家探讨一个很多人都搞错了答案的问题——投保前,要不要先做个体检?

力哥接触过不少保险小白,大部分人是这么想的,保险公司的健康险对健康都有要求,投保人需要符合保险公司的要求才能投保,否则理赔的时候保险公司有权拒赔。

因此,很多人会想,投保前如果先去做个体检,确认自己没问题了,就可以放心投保,这样以后理赔就不用担心了。

这么想是没错,但如果你真这么做了,就等于把你自己往火坑里推!

在讲为什么之前,先科普一下健康告知是什么。

保险公司是以营利为目的的商业机构,为了避免赔出去的钱比收来的保费多,保险公司设置了健康告知这个投保限制。

健康告知说白了就是保险公司的健康问卷,所有投保人必须如实回答,否则将来保险公司有权拒赔。

如果健康告知问“是否患有恶性肿瘤”,那么得了癌症的人不能投保。反之,如果没有这个限制,所有癌症患者都可以投保然后申请理赔,那么保险公司都倒闭了。

那所有的保险都会要求健康告知吗?

并不是。

健康告知一般会出现在跟健康有关的保险中,比如寿险、重疾险和医疗险,是我们投保时必须过的一关,就像考驾照的时候必须过的科目一。

不同公司的产品,所要求的健康告知是不一样的,比如有的会问我们是否有甲状腺结节,而有的完全不问,各有各的侧重点。

那健康告知怎么过呢?

国内健康险的健康告知一般采用的都是“有限告知”,注意“有限”两个字。

《中华人民共和国保险法(2015年修正)》第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

用大白话来说就是,问到的如实回答,没问到的就不用说!

比如健康告知只问我们是否有高血压,如果有的话就如实告知,没有的话不用主动告知,即便身体有其他问题,比如糖尿病、脂肪肝,都不用说,这就是有限告知。

有的人可能会困惑,从来都没体检过,健康告知问的那些问题自己都不确定有没有,真的不用去体检再投保吗?

力哥可以十分肯定地告诉你:不用!

以最常见的甲状腺结节为例。

体检之前,我们可能由于作息时间不规律或生活压力等因素已经患有甲状腺结节,但是它不疼不痒没有任何感觉,我们感知不到它的存在,也没有任何一个医生给出相关的诊断,那么在投保的时候我们可以理直气壮地直接选择“无以上问题”,通过健康告知,直接投保。

由于我们并未在医疗机构确诊这个问题,没有任何相关患病记录,保险公司也无法证明我们在投保前确实患有甲状腺结节,我们在申请健康险理赔的时候并不会因此受到阻碍。

反之,如果在投保前我们在医院或体检机构用B超检查出了甲状腺结节,并被记录在案了,那么不好意思,对保险公司来说,我们就算有“案底”了。

即便这个问题再小,医生再怎么说它对健康没什么影响,但只要投保的时候健康告知问到这个问题,我们就不能把自己当成健康体直接投保,需要把相关的检查结果或病例交给保险公司的核保人员审核,由保险公司决定我们还有没有资格投保。

所以,同样是有甲状腺结节,有没有被查出来,有没有在医疗机构留过“案底”,投保时可谓天壤之别。

没“案底”是我们挑产品,有“案底”就变成了产品挑我们……

了解这点之后,相信大家也就理解为什么力哥极力反对大家在投保前进行体检了。

一个人,可能身体有些小毛病但自己并不知情,他投保的时候可以作为健康体直接投保,未来理赔的时候保险公司也不会找他麻烦。

而如果投保前他进行了360度的全方位体检,把所有的小毛病都查了出来,那么等待他的将是漫长的核保,只要有一项是保险公司认为风险比较高的,他就会被拒于门外。

站在保险公司的角度看,最好所有的投保人都去做一遍体检再来投保,这样就能最大限度地把身体有小毛病的人排除在外,进而最大限度地降低理赔率。

但这对我们消费者或者投保人来说就亏大了。

所以记住一句话,如果没有特别的要求,投保前要尽量避免体检,以免因为查出某些小毛病而丧失投保资格!

保险公司的健康告知问卷,怎么填最聪明?

前文我们说了,在购买健康险之前最好不要体检,因为健康险都有健康告知限制,万一体检查出一些小毛病留下了“案底”,可能会丧失保险产品的挑选权。

因此,要想顺利配置自己心仪的保险产品,一是要有一个“没有案底”的健康体魄,二是要仔细填写健康告知。

下面我们就来看看,如何机智地填写健康告知。

健康告知说白了就是一张健康问卷,上面写了各种限制投保的疾病。

身体健康的人自然很顺利,直接过。然而人吃五谷杂粮,身上多多少少都有这样或那样的小毛病,比如甲状腺结节、乳腺结节、乳腺增生之类的,健康告知环节通过不了,怎么办呢?

简单来说,还是要利用前文提到的“有限告知”原则,问到的如实回答,没问的不用说。

再次提醒大家,如实告知≠全部告知,更不需要为此专门做个体检!

举个例子,十人九痔,如果自己有痔疮,但健康告知里面没有问这个问题,你就可以直接投保,未来理赔的时候不会有人因此找你的麻烦。

但你如果有乙肝小三阳,而健康告知中有“肝炎病毒携带”的限制,你就不能直接投保,否则未来理赔可能会产生纠纷。

总之,顺利通过健康告知是一个技术活,需要耐心加细心,一条条仔细看,有没有历史记录涉及健康告知提到的症状和时间限制。比如保险公司问“2年内有没有得过××病”,你5年前得过,而且早就痊愈了,那就不碍事。

说到这儿,力哥送给大家两个通过健康告知的小锦囊。

一是以正规医院或体检机构的检查记录为准,自己在家里自我诊断的疾病一律不算。所以,在买保险之前千万不要轻易去做体检,等买完保险过了等待期,再去看医生或者做体检,那时候即使发现身体有什么小问题,保险公司也不能拒保、拒赔。

二是不同保险公司的保险产品对健康的要求不一样,有松有严,侧重点也不一样,如果身体有小毛病,建议多选几个产品看看,说不定就能找到一个符合自己要求的。

一般用上这两个锦囊,只要你的身体没什么大的毛病,就能找到适合自己的产品。

那用了这两个锦囊,还是过不了怎么办?

比如甲状腺结节,中国有这个小毛病的人简直太多了,而且几乎每个跟健康相关的保险产品都会问这个问题,那是不是说,得了甲状腺结节的人就和健康险无缘了?

当然不至于,远没到山穷水尽要放弃的地步,我们还可以尝试一下“智能核保”。

智能核保听起来很高级,其实就是个“是非问答”的过程。当我们身体有些小毛病涉及健康告知提到的症状时,我们可以通过智能核保系统把具体的情况反馈给保险公司,由保险公司判断能否承保。

智能核保的流程很简单,只要选好对应要核保的身体异常项目,然后根据自身实际情况如实回答,当场就能得出核保结论。

除了正常承保,核保结论一般还有三种。

拒保。意思是保险公司认为你的异常情况比较严重,不能承保。

除外责任。也就是有一些特定情况,保险公司不予保障,比如甲状腺结节智能核保后是除外责任,那以后你得了甲状腺方面的疾病,保险公司不赔钱,但其他疾病还是照样赔。

加费。保险公司认为这种情况会提高理赔概率,要适当增加一点儿保费才愿意承保。

拒保的结论我们没有选择的余地,而后两种情况,我们如果觉得可以接受,就投保,如果觉得承保条件有点儿苛刻,自己不满意,就可以放弃。

其实,做一次智能核保的问答题,除了手机耗费点儿流量,对我们没有任何影响,更不会上征信报告,对你今后投保或做其他任何事都不会产生负面影响,哪怕智能核保被拒保了也不影响我们以后再买别的保险。

同样,在智能核保方面,不同的保险公司对健康的要求不一样,有松有严,或者有些保险公司在A疾病上比较严,在B疾病上相对松,而另一些保险公司可能正好相反,所以千万不要在一棵树上吊死,如果第一次投保被拒了,不妨多试几家不同保险公司的产品,说不定就有符合要求的。

问题来了,如果到了这一步还不能解决问题,你还是什么保险都买不了,那么你只有亮出最后的底牌——人工核保。

人工核保跟智能核保的区别在于,人工核保由专业的核保员进行审核,不像智能核保,问题和标准都是预设好的,比较死板。

所以人工核保更有针对性,在核保问题的处理上也更有弹性。

如果线下购买保险进行人工核保,把相关的核保资料交给业务员就行了,比如相关病例、检查报告等等,资料经过层层转交,最终会交到核保员手上。

而线上的产品大部分也支持人工核保,一般来说,把相关资料拍照,直接上传到保险公司的系统,或通过邮件的方式发送到指定邮箱就可以了。

力哥建议大家不管是走线下核保还是线上核保,还是那句话,别在一棵树上吊死,最好多找几家,广撒网,最后看哪家保险公司愿意承保。

如果有两家或更多的保险公司愿意承保,则看哪家的承保条件更好,哪家的产品性价比更高,我们就选哪个。

不过要注意的是,人工核保需要提交个人身份信息,在提交核保资料的时候要填上姓名和身份证号码,所以人工核保会留下“案底”。

万一不幸被拒了,以后要想买别的产品就都得核保才行,所以选择人工核保之前务必慎重考虑。

现在市场上产品那么多,竞争那么激烈,只要你还没患上重病,总能找到适合你的保险产品。能顺利通过健康告知,就不要核保。非要核保的话,能选智能核保就不用人工核保,不然万一被拒以后就麻烦了。

张爱玲说,出名要趁早,买保险其实也一样,一定要趁早,因为年纪越小身体越健康,这时不但保费便宜,也不太会被拒保。

如果你已经三四十岁,身体有这样或那样的小毛病,那么也别灰心,广撒网,多尝试,你总会找到合适的产品的。

如何快速看懂一份保险合同?

行文至此,我们已经讲了很多保险干货,要知道市面上80%以上的保险代理人都没有接受过如此系统的学习。如果前面的内容你都稳扎稳打地吸收了,那么你已经能完胜大部分不靠谱的保险销售人员了。

我们再来讲一个买保险很核心的实操问题——如何快速看懂一份保险合同?

毕竟买保险买的就是那一纸合同,合同上确定好了我们和保险公司各自的权利和义务,这对我们日后的保障至关重要。

大家别看保险合同厚厚一沓,感觉好像很难很费精力,其实里面大多数的条款内容都是通用范式。

我们阅读一份保险合同,并不需要通读全文,主要看其中的数字,包括保费、保额、保险期间、缴费方式、缴多久等基本信息即可,以此来判断这份保险符不符合我们的实际情况和预期。

先讲保费和保额。

很多人经常把它们搞混,其实很简单,保费就是缴多少,即按约定,你定期要给保险公司缴多少钱。

保额就是保多少,即发生风险后,保险公司承诺最多赔付给你多少钱。

而保险期间就是保障多久,是保20年、30年,还是保一辈子。

此外,我们也要多留意一下缴费方式,有的是月缴,有的是年缴,很多朋友往往因为不按时按规缴费,最后导致保险失效,非常可惜。

除了重要的数字,我们需要注意的还有保险中尤为关键的五个时间窗口:空白期、等待期、犹豫期、宽限期和复效期。

1.空白期

保险空白期,是指我们交了保费,保单还没生效这段时间。这期间保险公司不承担保险责任,也就是说,消费者虽然已经缴了钱,但还没有真正完成“投保”。

一般空白期是从缴保费到当天的24点结束,也就是到了24点,保单会正式生效。

2.等待期

等待期是指投保人在投保后,从合同生效日算起的一段时间内,被保险人发生的风险,保险公司不予保障。大部分跟身体健康有关的保险,如寿险、重疾险、医疗险等都有等待期的规定,一般为30~180天。设置等待期的主要目的,是防止有人带病投保骗保。

比如一份住院医疗险没有等待期的限制,那么所有感到身体不适的患者都可以今天投保,明天立即住院申请理赔,这对保险公司来说并不公平,因此我们也要理解。

3.犹豫期

是指投保人在签收保险单后一定时间内,对所购买的保险不满意,可以无条件退保并拿回全额保费。目前市场上保险产品的犹豫期多为10天或15天,这可以类比为淘宝网的7天无理由退货。

这里要注意一点,很多保险期间在一年及以下的产品是没有犹豫期的,比如一年期的意外险,投保之前一定要考虑清楚。

4.宽限期

是指在首次缴付保险费以后,如果投保人在缴费日没有及时缴费,保险公司将给予投保人60天的宽限期,在宽限期内保险合同仍然有效,投保人只要在宽限期内缴纳了保险费,保险合同继续生效。

换言之,保险到期后60天内不交钱,保障照样有效,如果不幸发生风险,保险公司会正常理赔,但要扣掉当年欠缴的保费。这60天就是保险公司给我们的宽限期。如果60天宽限期到期后投保人仍未缴纳保险费,保险合同会自动中止。注意,这里说的“中”是“中间”的“中”,不是“终结”的“终”。

5.复效期

复效针对的是上面说的各种原因导致的没有按时缴纳保费的情况,针对的是过了宽限期保险合同自动中止、保险效力已经失效的保险单。

这时,保险公司往往还允许投保人在保单已经失效后的一定时间内,申请继续缴纳保费让这份保单的效力恢复,毕竟保险公司也不想就这么流失一个客户。但要注意的是,申请复效除了要补上欠缴的保费,一般还需要重新过健康告知以及等待期。

复效的时效一般是两年,如果两年内没有申请复效,那么保单终止。注意,这里说的“终”是“终结”的“终”,不是“中间”的“中”。

以上五个重要的时间窗口的含义、时长,大家一定要搞清楚。

最后我们需要特别关注的几个条款是保险责任、责任免除和保险金申请。

这三大条款分别指的是该份保险合同能保什么,不能保什么,以及如果保险事故发生,该怎样申请保险金。

总而言之,如果我们看懂了数字、时间、条款,就能快速看懂一份保险。通过阅读条款,我们可以最大限度地避免销售误导,清楚地了解我们买的产品到底保什么、不保什么,对花钱买到的保障心里有个底。

建议每个人在投保之前,最好能通读一遍条款,即便没有通读的耐心,至少也要把上面介绍的重点部分认真阅读一遍,最大限度地保护我们自己的权益。

受益人怎么填最稳妥?

买保险的时候大家一般会重点关注价格、保障内容、免责条款以及保险公司品牌等。这些都是明面上的东西,确实需要好好过一遍。

但其实在投保的时候,还有个躲在暗处的小细节很容易被忽略,如果不提前安排好,说不定会造成亲人反目的后果,这可不是危言耸听。

什么东西如此重要?

那就是受益人。

我们先来了解一下,受益人是什么?

受益人又叫保险金受领人,就是有权利获得保险理赔款的那个人。一般分两种,生存受益人和身故受益人。

生存受益人简单来说就是活着能拿到钱的那个人,比如重疾险和医疗险的受益人。这个理赔款是给被保险人治病用的,不能等他病故了才赔。(比如父亲给儿子投保,父亲是投保人,儿子是被保险人。)

生存受益人一般不需要专门指定,就是被保险人自己。

为什么生存受益人默认就是被保险人自己?

举个例子,小明给老婆投保了一份重疾险,老婆得了癌症需要保险理赔款治病救命。假设小明可以作为生存受益人,领取保险公司的理赔款,万一小明攥着钱不给老婆治病,这影响会非常恶劣,容易产生道德风险。

而身故受益人是被保险人不幸去世后才能理赔的险种(比如寿险和意外险)的受益人。只有被保险人去世了,受益人才可以找保险公司理赔。

因此,身故受益人一般不是被保险人自己,而是经选择的法定受益人或指定受益人。

下面我们看看法定受益人和指定受益人有什么区别。

1.法定受益人

法定受益人是保险公司默认的选项,包括被保险人自己的父母、配偶和孩子,也包括兄弟姐妹,分先后顺序。

第一顺位:配偶、子女、父母。

第二顺位:兄弟姐妹、爷爷奶奶、外公外婆。

发生事故的话,由同一顺位的人平分理赔款。比如有90万元的理赔款,配偶、子女和父母各拿30万元。

除非第一顺位的人都不在了,才会轮到第二顺位人领取。

2.指定受益人

顾名思义就是指定某一个或某几个人,作为指定的受益人。比如,你想把所有理赔款都给自己的老婆,那就指定她为受益人,受益比例100%。

或者你想指定三个人,老婆、妈妈还有爸爸,老婆多一点儿,50%;妈妈少一点儿,30%;爸爸再少一点儿,20%。

同时,我们还可以指定受益顺序,比如父母是第一顺位,各50%;老婆为第二顺位,100%。父母在世,两人有权获赔,老婆没份儿。只有当父母都去世了,才轮到作为第二顺位的老婆领取。

指定受益人特别灵活,怎么分全由被保险人自己说了算。

就算不指定受益人,法定的受益人也是我们最亲最爱的人,父母、配偶和子女,而指定的话,一般也是他们。

那么,我们还有必要多此一举指定受益人吗?

非常有必要!原因有以下两点。

(1)理赔便捷

如果选择法定受益人,亲人申请理赔得向保险公司提供翔实的证明材料,我是他妈妈、我是他老婆、我是他儿子……

但如果指定了受益人就不需要这么麻烦了,只需要一些简单的材料就能走完流程,理赔更方便。

(2)减少纠纷

很多人在投保时会觉得法定受益人就是自己最亲的人,但他们忘了一点,随着时间的推移,家庭结构和人员关系可能会发生变化,比如离婚、再婚。

现实生活中有不少狗血案例,没离婚之前老公给自己买了份寿险,离婚后老公去世了,有一笔200万元的理赔款。老婆觉得自己有权利至少分一半,因为自己在抚养孩子。而老公的父母觉得不应该分给前妻,因为他们已经离婚了,不是一家人了。公说公有理,婆说婆有理,闹到最后只好去打官司。

但如果提前指定好受益人,就能避免这些不必要的纠纷,比如50%给父母,50%给孩子,孩子未成年之前理赔款归监护人支配,如何分配一目了然。

当然,指定受益人的时候最好用心琢磨一下,不然可能会起反效果,没准儿还没到理赔那天亲人就已经反目了。

至于有的人说指定受益人能隔离债务,而法定受益人没有这个效果,这纯属胡说。

不管是指定受益人还是法定受益人,其实都算是明确指定的。只不过一个是你钦点的,一个是法律默认的。

比如,小明生前欠了500万元,去世后有200万元身故理赔款。不管是指定受益人还是法定受益人,理赔款都不会作为小明的遗产进行债务清偿,而是直接付给小明的受益人。

不过要注意一点,只有理赔款是可以不用拿去偿还债务的。如果你想买份理财险或储蓄型保险进行债务隔离,当心法院强制你退保,用现金价值(就是退保能拿回来的钱)抵债。

最后再说一下,如何指定受益人。

非常简单,如果是线下投保,一般在投保的时候就能现场指定,该填谁就填谁,没什么问题。如果是线上投保,为了保护大多数人的利益,一些产品投保的时候都默认受益人为法定受益人。

线上投保怎么修改受益人呢?

保单生效之后,联系保险公司客服申请修改就好了,按要求提交相关材料或证明即可。以后如果又想改成别人,联系保险公司再变更一下就可以,非常方便。

总而言之,保险的理赔款是拿命换来的,一定要安排好,避免酿成二次悲剧。

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