第三节 评估内容与政策终结.2

报告进一步指出，问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。

课题组认为，中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。报告说，“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入，二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。

目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

问题之一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。在中国，要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

问题之二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

问题之三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。

报告批评，在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。

（案例来源：王俊秀：“国务院研究机构称医疗卫生体制改革基本不成功”，载于《中国青年报》，2005年7月29日。）

思考题：（七）

一、解释概念：

评估 政策评估 社会评估 正式评估

政策输出 政策效能 政策效率 批判评估

政策终结

二、简要回答：

1、政策评估的意义

2、政策过程中不同阶段的政策评估

3、政策评估的技术性标准

4、政策评估的社会政治性标准

5、政策评估的片面认识

6、政策效果评估理论的主要观点

7、为增强评估结果的适用性，学者们提出什么观点

8、批判评估理论的主要观点

9、反应性建构主义评估理论的主要观点

10、如何确定评估项目

11、如何评估政策的综合影响

12、政策效果很难估价的主要原因

13、政策评估的策略

14、政策终结的含义

15、政策终结的阻力

16、政策终结的策略

三、分析思考：

1、论政策评估的理论发展

2、政策评估的过程与内容分析

3、政策评估面临的问题与评估策略分析

4、政策终结与政策变化的规律分析

5、政策终结的阻力与策略分析

四、案例分析：（阅读案例七，讨论以下问题）

1、发动医疗改革政策评估的合理性分析

2、你认为评价中国医疗改革政策应该采用什么标准

3、如果评价中国医疗改革政策，你认为应该包括哪些沟通论证的内容