人工合成激素和生物同质性激素[2]
考虑到人体自身产生激素的自然需求和节律，现代激素替代疗法应用的药物多是生物同质性激素。所谓生物同质性激素，即用植物前体化合物制成的激素制剂，它们的分子结构与女性卵巢产生的激素相同，人体无法分辨其中的差异，完全把它们当作自己的东西。也就是说，它们能让人体做到随到随用。
传统激素替代治疗药物（包括但不限于提取自孕马尿的合成激素）具有我们已知的分子结构，大部分在原有分子的基础上加上了基团进行修饰。对制药公司来说，这样做的好处是制剂可以取得专利，确保它们在市场上形成小范围的垄断，否则研发费用将难以收回。对所有药物来说，这都是必要且普遍的做法，要不然药房中将没有任何真正安全和经过测试的药物。对医生来说，还有一个很大的好处，那就是可以给患者开由不同制剂组合的处方，以避免脱发或长痤疮等副作用。
我在前文已经提到，这些合成激素的缺点是只有经肝脏转化后才能被人体识别，而且每天的服用剂量要相同。因此，副作用更大，服用者血液中的炎症因子水平更高，血栓形成的风险更大，并且血脂水平也会升高——动脉粥样硬化和心脑血管阻塞的根源就是高脂血症。而生物同质性激素无须在肝脏中转化就能被人体识别并利用。人工合成激素和生物同质性激素相似但又不同，后者更像那种主打纯天然的产品。两种激素中，一种是合成的，一种是天然的。这就好比一种是人形牌，一种是真人；一种是薯片，一种是土豆。
原来如此
在著名的WHI研究中，相比安慰剂组，应用联合疗法的实验组乳腺癌的病例数略多，但只应用雌激素的实验组乳腺癌和结肠癌的病例数均更少！两组糖尿病病例数均少于安慰剂组。
生物同质性激素治疗药物分为雌激素和孕激素两种。生物同质性雌激素有凝胶和喷雾剂两种形式，在早上淋浴后，患者涂或喷在前臂内侧或者其他皮肤较薄的部位即可。生物同质性孕激素是软胶囊形式的，使用方法为口服或插入阴道。生物同质性孕激素通常在晚上使用，因为它能使大脑放松。可以根据自己的感受调整剂量，不过要征得医生的许可。一段时间后，你就知道适合自己的剂量了。
时机就是一切
关于服用激素的风险，我们现在已经有了更多的发现。治疗开始得越早越好。如果女性在40～50岁之间开始因激素缺乏而出现症状，应该尽快开始治疗，只有这样才能最大限度地减小患心血管疾病的风险。早治疗还能保持骨骼长期稳定，可能也能减小患糖尿病的风险，而且并不会显著增加患乳腺癌的风险。
原来如此
每天喝一杯红酒的人和每天服用人工合成激素的人患乳腺癌的风险相当。每天喝两杯红酒的人的患病风险比每天服用激素的人的更大。[40]
患痴呆的风险也减小了，这是有据可循的。痴呆通常是由大脑中毛细血管受损引起的。女性如果在动脉粥样硬化（以及血管受损）之前及时开始进行激素替代治疗，保护身体的其他部位，那么大脑中的毛细血管也会受到积极影响。此外，这也使得人们无须在服药的第7年[3]强制停药。要想确定激素的服用时长，应该根据自身的情况进行风险和收益评估。换句话说，如果治疗对你有好处，且服药多年来没有出现其他风险因素或患任何疾病，则可以继续服用。[41]不过，如果你超过60岁，饱受高血压或者心肌梗死等类似疾病之苦，那么绝对不能进行激素替代治疗，因为这个年纪的女性中风的风险较大。此外，超过60岁的女性血糖或甲状腺出问题的风险增加，因此潮热症状可能再次出现。
虽然研究结论多种多样，但只有一种结论受到关注，且让很多女性心有余悸，那就是激素是有毒的，会引发癌症。启动WHI研究的研究人员正在想办法改变人们的这种印象。他们在权威期刊《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）上发表了声明，为如此多的女性因为拒绝或被拒绝进行适当的激素替代治疗而遭受了不必要的痛苦感到遗憾。[42]
可以这么说，很多女性的这种一刀切的做法简直是因噎废食。在过去的15年中，许多女性没有得到足够的激素，现在只能自己买单。因摄入激素而引发乳腺癌的概率很小，但是因激素缺乏而导致性欲减退、阴道功能受损、漏尿、心血管受损及智力受损的可能性高达近70%。
保持激素水平平衡真的很重要，你只要问一个甲状腺功能减退患者或没有注射足够胰岛素的糖尿病患者感觉如何就知道了。就像你无法想象某人没有甲状腺激素怎样生活一样，你也不能想当然地认为自己或其他人可以在雌激素或孕激素缺乏的情况下生活。
近期的研究数据带来了更多的惊喜，这表明人类还远远没有揭开激素替代疗法的神秘面纱。例如，芬兰的一项大型研究对489 105位（这么多！）女性进行了长时间的观察，得出了应用激素替代疗法的受试者比服用安慰剂的受试者罹患乳腺癌的概率更小的结论。[43]一些医生甚至怀疑乳腺癌是由激素缺乏引起的——这个推论就更大胆了！无论如何，事实上大部分乳腺癌患者确实是在绝经后，也就是在50～70岁激素缺乏的时期患病的。到目前为止，还没有人对芬兰科学家的这项研究提出反对意见，毕竟要想了解乳腺癌和激素的复杂关系，我们还有很长的路要走。
原来如此
对女性而言，哪种疾病的致死率最高？乳腺癌吗？错！根据德国联邦统计局的数据，更多女性死于心血管疾病和痴呆。乳腺癌虽然是女性最常见的癌症类型，但在德国是和高血压并列排名第4的致死性疾病。根据目前所掌握的知识，人们可以通过在早期正确应用激素替代疗法来减小患心血管疾病的风险。你看，这是另一个女性不用再忍受潮热的原因！
感到不安的不仅是患者，还有很多医学界同仁。毕竟，更年期管理根本就不是医学学习的重点，而且妇科也只是个边缘学科。在我的记忆里，大学和专业培训期间我都没有学过任何处理更年期问题的课程。老实说，直到开始接诊，我才第一次接触到更年期的问题，我相信我并不是个例。很多老派医生仍然持有二战后的那种观点，即人们即使遭受痛苦，也得自己熬过去，人得接受自己老了，并且得放弃性爱。出于这个理由，很多40岁以上的女性开始服用抗抑郁药，血压问题也是通过药物解决，阴道壁变薄的问题则通过使用润滑剂解决（或者只是任其发展），而反复出现的膀胱炎则用抗生素解决。很少有医生会向患者解释激素缺乏才是这些症状背后的根源，并且这些都是可以避免的。其实这才是问题的症结所在。绝经后，女性在短短数年里会失去90%的激素供给，但没人去谈论这件事。没人为女性的这一变化做准备，没人告诉她们接下来会发生什么，她们能做什么，且应该在什么时间向医生咨询什么问题。在医学界，有很多人不遗余力地为维持男性性欲而努力，而一项加拿大研究[44]表明，医学界对女性性欲的关注几乎可以忽略不计。
但是，因为体内缺乏激素而沮丧，因为睡不着而筋疲力尽、一直流汗或关节痛，这些都不是绝经的女性应当承受的痛苦，尿路感染和阴道变干、变薄也都不是她们应该默默承受的。现实情况是，没人告诉她们这些都是可以避免的。我很喜欢把100年前德国人对待牙齿护理的态度与今天人们对待绝经的态度相比较，那个时候的德国没人提预防龋齿或使用牙线的事，大家牙疼以后就去看牙，然后医生把牙拔掉，结束。
如今，大部分女性仍然对自己的女性气质、性行为、膀胱、阴道、体型和骨骼健康等相关知识知之甚少。因此，她们在6个月里尿路感染发作7次、一连数月都毫无性欲可言、每天潮热20次、几个月都无法正常睡觉后才去看医生。当这些症状出现时，患者面临的下一个问题是采用何种治疗方法，因为每个人都各执一词。知识的缺乏使得相当多的女性选择激素替代疗法之外的疗法，而这些疗法宣称能够替代传统医学疗法。因此，无数绝望的女性在自然疗法专家的推荐下试了舞蹈疗法、瑜伽等各种方法，就是为了绕过所谓的危险的激素替代疗法。我不是否定自然疗法和顺势疗法，但这些疗法无法将激素缺乏症治愈。我有些病人就是自然疗法专家，而她们选择来找我就恰恰证实了这一点。自然疗法可能可以缓解某些不适症状，但无法逆转体内激素不断减少的进程。阴道壁变薄、尿道关闭障碍、骨质疏松、关节受损、血压升高、血管受损（表现为心律不齐、心肌梗死或者中风），这些症状根本没有得到缓解，她们需要定期服用越来越多的药物。记忆力下降、反应迟钝、没有活力，这些症状在距离女性生命终结还很远时就出现了。
研究显示，与合成雌激素相比，植物制剂（即提取自植物的、没有经过人工修饰的雌激素）的可靠性较差，因为与传统药物相比，它们的质量波动较大，相应领域的监管也不到位。许多研究表明，植物雌激素对潮热没有作用。[45，46]根据我的经验，大多数女性服用常用植物制剂的时间并不长。还有传言称亚洲女性在更年期不会有什么问题，因为她们每天都吃豆制品——“每天一块豆腐，好让医生远离我”。但是，也有很多人说这种说法不对。具体的我不多加猜测了，我要告诉你的是，阿尔弗雷德·奥托·米克（Alfred O. Mück）开设了亚洲第一家（也有可能是世界第一家）更年期诊所后，病人蜂拥而至。
全球独立于企业和国家进行研究的主要的妇女健康专业学会在进行了长时间的调查、分析了成千上万的数据和研究结果后，得出了有关激素替代疗法的一些关键结论[47，48]：
如果女性出现了激素缺乏相关症状，且血压不高，也没有患乳腺癌、形成血栓或中风的风险，那么激素替代疗法利大于弊。[49]此外，时机就是一切。如果出现睡眠障碍、情绪波动、潮热等症状，应该立即接受治疗。越早治疗越有效。根据目前的证据，生物同质性激素还能预防心血管疾病和高血压。每隔一段时间，医生和患者都应该一起决定是维持原来的疗法不变，还是加以调整。
激素替代疗法
可以肯定的是，服用激素的女性更常活跃于职场，更喜欢运动，性生活过得更频繁，对自己的健康状况更加关注。[50]这也许就是她们健康的原因。
虽然很多妇科医生在与患者交流时持中立、谨慎的态度，但大部分女性妇科医生在自己进入围绝经期后开始服用激素，大部分男性妇科医生让他们的妻子在必要的时候服用激素。[51，52]我们在建议一位女性患者采取激素替代疗法时，经常需要和偏见及根深蒂固的观念斗争，这实在太费时费力了。要知道，就诊时间非常宝贵。
真相炸弹
根据调查，大部分女性妇科医生在自己进入围绝经期后服用激素，且大部分男性妇科医生让他们的妻子在必要时服用激素！
那么，对我自己、对你、对我的病人们，我会怎么做呢？
如果你没有患乳腺癌，而且患病风险不大（如何衡量自己的患病风险呢？举个例子，如果你的双胞胎姐姐患有乳腺癌，那么你的患病风险就比较大）；如果你的心脏是健康的，且你不严重超重，也不吸烟；如果你没有高血压，或者有高血压但将血压控制得很好；如果你没有得过血栓病、中风或肺栓塞；如果你上次月经是在10年之内来的……如果这样的你深受更年期综合征的困扰，那么我会给你开生物同质性激素。
我会慢慢深入，直到找到你的“舒适区”。如果服用生物同质性激素后一切保持原样，那么你可以一直服用下去。每隔一段时间，我会考虑是否需要调整剂量，或者治疗是否有必要继续下去。当然，你也要和其他人一样，定期做乳房超声检查或X光检查。
你可能感觉良好，也可能感觉糟糕。但这就是我给闺蜜和患者提的建议。如果妇科医生可以自由决定自己的立场，不受舆论和主流观点的影响，他们中的大部分也会对自己或自己的妻子采取这样的疗法。这就是一位妇科医生对激素替代疗法的真实看法。我每天都会遇到因应用激素替代疗法依旧活力满满的女性，当然也会遇到因拒绝激素替代疗法而年复一年忍受着各种问题的女性。更年期之后，你想如何生活？我已经将我所知的一切倾囊相告，至于如何决定，完全在你。
更年期又如何？我还是一样酷！
要想让更年期及以后的岁月静好，除了让体内的激素保持平衡外，你还有很多能做的事情。到我这个岁数的人都明白，我们比以前更容易累，“电量”消耗得更快，必须得为自己做一些有意义的事情了。毕竟，我们需要能量来塑造自己想要的生活方式，追求自己的梦想。在更年期期间做以下几件事，能让你依旧过得很酷！
（1）运动，再运动
这个年纪的你肌肉分解的速度比以前更快，因此每周运动3次是很有必要的。应主要进行力量训练，因为这么做既能燃烧热量，又能保护我们的关节。体能训练和筋膜训练对保持心脏和关节健康同样重要。
（2）少吃“白色垃圾”
如果你不想继续增重，比如在5年之内长10千克，想让自己的腰围尺寸保持不变，还想减小患糖尿病的风险，则必须少食用白色食品，比如面粉制品、添加了白糖的食品、土豆、米饭、肥肉，有些人还得戒掉奶制品。等下，这不意味着超市里的东西只有5%还能买了？对，没错，你偶尔可以破戒，但必须确保红色或绿色的蔬菜、禽类、鱼类占你每日所吃食物的90%。
（3）戒酒
虽然冒着被所有人讨厌的风险，但我还得说：45岁之后，喝酒前得三思。酒精会引发潮热，并让你第二天没精神。偶尔来一杯葡萄酒或者起泡酒，问题不大，但如果每天都喝酒，很快肚子上就会冒出一层赘肉，患癌症的风险也会增加。
（4）不做你就老了
现在该说说阴道了！谁停止做爱，谁就开始变老，这里的“变老”是从多角度来说的。定期拥有性生活的女性阴道会更长时间保持湿润、有弹性，不仅能保持性欲，心血管疾病的患病风险也更小了，而且会比那些把自己的性生活封印起来的人平均寿命长7年。[53]在丹麦，有个非常好的老年性爱广告片，片名是《永远做下去——为丹麦做下去》（一定要找来看看！）其中暗含的真意是：不要仅仅因为年纪大了就停止做爱。如果你停止了做爱，那才是真的老了。
（5）多给自己找点儿乐子
很多人都忘了一件事情，那就是女性的享乐之道。还记得吗？我们的身体有个器官是只为我们享受欢愉而生的，那就是阴蒂。每天都找点儿让自己开心的事情做是很有必要的。跟着广播哼歌，早上出去遛狗，去市场上买点儿新鲜的桃子，整理自己的衣柜……每个人找乐子的方式不同。但是，我们在生活中常常会忽视那些真正对我们有好处的事情，因为我们已经不再习惯于倾听自己内心的想法了。我们会自动思考：这些想法是否与其他东西，比如自己的责任或工作相冲突？请习惯每天给自己找点儿真正的乐子——做瑜伽，和闺蜜侃大山，或者去修脚。西班牙女人可能才是最会享受生活的人：她们从不在不涂红色口红的情况下出家门，每周都要去理个发，每天都穿着美丽的鞋子和衣服。无论老少，每个人都在婚礼上纵情跳舞，直到深夜。
（6）没用的都走开！
你已经到了需要省着用自己的时间的年纪了。每天对你来说都是上天的馈赠，你不应该和对你无益的人多费口舌。不健康的关系会留下印记，让你失望，并消耗你的能量。任何不能给你的情感账户投资的人都应该被清理出去，一劳永逸。虽然没什么科学性，但我坚信，有的人像快餐和香烟一样，能让人得癌症和心脏病。有的工作和活动也无异于慢性自杀。你不知道如何判断某人或某事对你是好是坏？简单评估一下即可：
你不喜欢？不能吃？不需要靠它入眠？闹得你无法安宁？你无法从中汲取能量？不能给你带来快乐？……那就让它走开吧！
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[1]研究中，受试者服用的是惠氏公司生产的倍美安（Prempro），含有提取于孕马尿的雌激素和人工合成的醋酸甲羟孕酮。——译者注
[2]事实上，生物同质性激素的流行恰恰是文中提及的WHI研究所致。但关于生物同质性激素与人体分泌的激素是否真的同质，学界观点不一，甚至有研究认为，相比共轭马雌激素和醋酸甲羟孕酮联用（即WHI研究中使用的倍美安）的患者，服用生物同质性激素的患者罹患乳腺癌的概率更大。2017年，美国临床内分泌学家组织和美国内分泌协会关于绝经期的声明，重申了不推荐使用生物同质性激素，目前没有证据支持生物同质性激素具有更高的安全性，且因为质量把控缺失，实际药品中具有活性的激素含量无法保持恒定。此外，美国食品药品监督管理局（FDA）认为“生物同质性激素”这一名称本身就是为迎合市场而起的，不具有完备的医学或科学基础。——译者注
[3]如果采用绝经期激素疗法，那么激素的标准推荐服用期限不超过5年。对停药后出现持续性潮热的女性而言，首选的是非激素疗法，若症状没有得到缓解，且患者和医生都认为缓解症状的收益大于用药的风险时，可以考虑延长激素服用的时间。——译者注
