（1）公共养老金计划。这个计划实行现收现付制，靠政府取得资金，其目标仅限于对贫困的老年人进行收入再分配，以及为他们提供一个共同保险的制度安排。
（2）强制性的养老金计划。这种计划采取强制性的职业养老金计划和强制性的个人账户制两种主要形式。它的作用在于强制人们为了保障自己的老年生活而进行事先的储蓄。它是非再分配的、采用完全基金积累制的方式进行融资，对全部的基金积累实行分散化的管理。
（3）个人或企业自愿建立的养老金计划。这种自愿性的个人或企业的储蓄计划是对前两个支柱的补充，是个人或企业为自己或自己的雇员的退休生涯做更多的预防性储蓄而进行的自愿安排。政府也应采取各种政策措施来鼓励这种计划的成长。
世界银行的这个“三支柱”养老金体系框架得到了许多国家的积极响应。在此后的 10 年里，大多数国家采取了多支柱的社会保障模式。
2005年，在总结1994~2004年10年社会保障改革经验的基础上，世界银行发表了《21世纪的老年收入保障——养老金制度改革国际比较》[8]。这份报告扩展了“三支柱”的思想，进而提出了一个“五支柱”的框架性建议：（1）提供最低水平保障的非缴费型“零支柱”；（2）与受益人收入水平挂钩的缴费型“第一支柱”；（3）不同形式的个人储蓄账户性质的强制性“第二支柱”；（4）灵活多样的雇主发起的自愿性“第三支柱”；（5）建立在家庭成员之间或代际之间的非正规保障“第四支柱”。与1994年的报告相比，它扩展出了另外两个支柱，一个是以消除贫困为目标的基本支柱即“零支柱”，一个是非经济性的支柱即“第四支柱”，包括其他更为广泛的社会政策，如家庭赡养、医疗服务和住房政策等。该报告还提出了向“五支柱”过渡的三个原则：一是所有的养老金制度原则上都必须包括旨在提供基本收入保障并在全社会范围内进行收入再分配以消除贫困的“零支柱”，由国家建立以保证终生收入较低或从事非正规工作的人们在老年时能够得到基本的保障；二是强制性的制度强制力度不能太大，而且要具有可管理性，尤其对于低收入国家，强制型制度虽然能够有效实施，但费率应低一些；三是低覆盖的收入关联型制度应弱化再分配功能，资金应主要来自个人缴费而不是财政转移支付。该报告反映了世界银行对养老金改革的观点发生的两个变化：一是进一步关注基本收入保障对相对弱势的老年群体的作用，二是进一步强调养老金体系的所有支柱均应通过运用市场手段，以期达到为个人熨平消费的作用。
9.3 1995年以后的改革实施
按照中共十四届三中全会的部署，新社会保障体系的建设从1995年开始以城镇企业职工基本养老保险制度和基本医疗保险制度为重点向前推进。在养老保险和医疗保险推进缓慢、很难在短期内全面建立的情况下，中国政府决定首先加快建设作为社会保障基本支柱的居民最低生活保障制度。此后，在其他领域也取得了一些进展，但是仍存在不少问题需要解决。
9.3.1 建立全民最低生活保障制度
1997年9月，国务院发布《关于在全国建立城市居民最低生活保障制度的通知》，要求在“九五”期间在全国城镇建立起城市居民最低生活保障制度，使城市居民的基本生活得到保障。它的要点如下：
（1）城市居民最低生活保障制度的保障对象是家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的、持有非农业户口的城市居民，主要是以下三类人员：无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民；领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民；在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后，以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。
（2）城市居民最低生活保障标准由各地人民政府自行确定。各地要本着既保障基本生活，又有利于克服依赖思想的原则，按照当地基本生活必需品费用和财政承受能力，实事求是地确定保障标准，经当地人民政府批准后向社会公布，并且随着生活必需品的价格变化和人民生活水平的提高适时调整。
（3）实施城市居民最低生活保障制度所需资金，由地方各级人民政府列入财政预算，纳入社会救济专项资金支出科目，专账管理。目前最低生活保障资金采取由财政和保障对象所在单位分担办法的城市，要逐步过渡到主要由财政负担的方式上来。
近年来，各地在建立最低生活保障制度方面进展较快。据统计，2015年，全国领取城市居民最低生活保障金的人数有1 701.1万人，月人均标准451.1元，月人均补助水平316.6元。[9]
在20世纪，占中国居民半数以上的农村居民没有最低生活保障，一直是中国社会保障体系的最大缺陷。在社会有识之士的呼吁下，最低生活保障在21世纪初逐步由城市扩大到农村居民。浙江省首先在2001年正式实施《浙江省最低生活保障办法》，建立了覆盖农村的低保制度。后来，愈来愈多的省份将最低生活保障扩大到农村，实现了全民低保。2007年8月，国务院下发《关于在全国建立农村最低生活保障制度的通知》，决定在全国普遍建立农村最低生活保障制度，将符合条件的农村贫困人口纳入保障范围，重点保障病残、年老体弱、丧失劳动能力等生活常年困难的农村居民，中央财政对财政困难地区给予适当补助。2015年，全国农村低保对象4 903.6万人，低保标准为每人每月264.8元，月人均补助147元。[10]
9.3.2 养老保险改革
根据中共十四届三中全会决定，在各项社会保障制度中，首先应当建立“社会统筹与个人账户相结合”的养老保险。但是从一开始，新养老保险制度的建立就遇到了困难。
推行这种养老保险制度的最大困难在于，业已退休的老年职工和即将退休的中年职工（他们分别被称为“老人”和“中人”）的账户中没有基金积累。在这种情况下，出路在于由国家出资补偿对“老人”和“中人”养老金积累的隐性负债。经济学界和经济界人士在1993~1995年讨论社会保障制度改革问题时，就已提出了将现有国有资产“切一块”[11]和由财政发行“认可债券”[12]这两种补偿办法。但是，由于受到一些政府职能部门官员的反对，补偿未能实现。于是就只有用从企业收取的“社会统筹”来借“新人”的钱养“老人”。为此，在1995年3月部署养老保险改革的全国性会议上，提出了两种可选的方案供各地区选择。
方案一（又称“体改委方案”）：“大个人账户，小社会统筹”。职工个人缴费全部计入个人账户，企业缴费的一部分，也分别按照社会平均工资和职工本人工资的一定比例计入个人账户；职工退休后，按照个人账户的储蓄额（包括本金和利息）发给养老金。这一方案与中共十四届三中全会规定的原则比较接近。但是，由于它没有解决老职工的养老金资金来源问题，可行性并不高。
方案二（又称“劳动部方案”）：“大社会统筹，小个人账户”。职工个人缴费计入个人账户，企业缴费进入社会统筹基金；职工退休时，个人账户存款足以支付养老金，则支付形式同方案一，如果账户中存款不足或属于“空账”，则由社会统筹基金补足；社会统筹金不足，则由财政资金补足。虽然第二方案保留了个人账户，但实际上“老人”和“中人”的养老金在很大程度上要靠现收现付的“社会统筹”来解决。不过，它在“老人”和“中人”的养老金资金来源问题上提出了比较实际的处理办法，而且赋予社会保障主管机关很大的权力，多数地方政府部门选择了这个方案。这一方案实质上是对“老人”和“新人”分别采取现收现付制和个人账户制。向现收现付制回归导致了以下消极后果：（1）参加养老保险的企业出现了拖欠或逃避缴费的倾向。养老保险基金缴费率逐年下降：1993年为92.4%，1994年为90.5%，1995年为90%，1996年为87%。[13]（2）非国有企业特别是民营企业和三资企业认为，由它们缴纳社会统筹来对老职工作出补偿是不公平的，因此也不愿意参加。（3）在一些供养人口比例很高的老工业城市，企业缴纳社会统筹的负担很重。当时，养老保险社会统筹的收费率平均高于工资的20%；加上其他保险收费，社会保障总收费率高达35%~45%。特别是在一些老工业城市，如上海，由于“老人”和“中人”多，仅养老保险收费一项即达到职工工资的28.5%（其中，从企业收取25.5%，从职工个人收取3%[14]），而一些新兴的城市，则社会统筹收费率很低，这就把前者置于不平等竞争的地位。（4）在资金短缺的情况下，只好挪用现有职工个人账户内的资金，使得它们也变成了“空账户”。因此从长期看，这种做法有使养老金制度重新回到以受益确定的现收现付制的危险境地。
为了克服新养老金制度的上述缺点，劳动部、国家体改委等政府职能部门于1996年6月提出了对现行体制的改进方案[15]，要求逐步提高个人缴费比例、逐步调整基本保险的保障水平，以及改善基金经营、监督和管理等来改善筹资的状况。不过，这些措施并没有能够解决老职工养老金的融资来源问题，仍然只能靠“社会统筹”和现有职工个人账户中的资金支付老职工的养老金。所以从1998年起，中国城市的养老保险就陷入了当期收不抵支的困境。1999年，全国有 25个省（自治区、直辖市）出现赤字，个人账户被挪用超过1 000亿元。在这种情况下，中央政府不得不以每年数百亿元的预算资金来填补基本养老保险的收支缺口。
面对这种情况，社会上提出了种种不同的改革方案。
第一种方案是实行社会保障“费改税”。
这种观点主张用开征社会保障税的办法来强化现收现付制的筹资机制。这就是将基本养老保险费、基本医疗保险费及失业保险费等合并为统一的社会保障税，由税务机关统一征收。但这种主张遭到强烈的反对，因为这样一来，无异于完全背离中共十四届三中全会规定的改革方向，向受益确定的现收现付制回归。而且不难预计，采用这种办法，虽然在短时期内能够使社会保障体系的财务状况有所改善，但是从长期看，它必然使国家财政背上难以承受的负担。因此，这种意见没有得到政府的采纳。
第二种方案是继续贯彻1993年中共十四届三中全会建议的“社会统筹与个人账户”相结合的养老金体制。
2000年初，一些地方的国有企业因为职工嫌“买断身份”的补偿过低而爆发了大量职工参加的“群体性事件”。这种事态使中国政府领导人认识到在缺乏社会安全网的情况下进行国有企业的重组具有很大的危险性。于是，他们邀请一些经济学家提出如何建立新社会保障体系的建议。其中最具代表性的是斯坦福大学的刘遵义教授提出的社会养老保障体制改革方案。他建议建立由政府用一般性财政税收作为资金来源的“社会基本养老金”（相当于前述世界银行建议的“第一支柱”）和由职工及雇主缴费建立的“个人公积金账户”（相当于前述世界银行建议的“第二支柱”）两个部分组成的社会养老保障体系。其中，个人公积金账户由中央公积金信托理事会下设的中央公积金管理局进行统一管理，选择并委托中资或外资基金管理人（银行或其他金融机构）经营。[16]他还建议政府用现有国有资产对国有单位已退休职工、在职职工及下岗职工进行隐性负债补偿。这一构想的基本想法得到许多经济学家的认同和政府主要领导人的赞许。此后，一些机构估算了政府对国有单位老职工隐性负债的规模。世界银行估计该规模为1997年我国GDP的46%~69%；一些经济学家的估计为当年我国GDP的71%~94%不等；国务院体改办课题组的估计更高达 145%。即使假定隐性负债只占我国1997年GDP的30%，其总量也超过2万亿元。[17]2000年晚些时候，国务院作出决定，成立全国社会保障基金理事会，负责管理由中央政府集中的社会保障基金。[18]不过由于主管部门的反对，这一方案没有得到最终的执行。
在国际经济学界，全积累个人账户制的最重要的支持者是哈佛大学教授、里根时代的美国总统经济顾问委员会主席费尔德斯坦（Martin Feldstein）。他认为，中国的养老保障应采取全积累的个人账户制。[19]
第三种方案是主张以中共十四届三中全会对养老保险的设想为基础，引入瑞典模式的记账式缴费确定制（NDC）。
2004年，“中国研究咨询项目”[20]向中国政府提交了由麻省理工学院戴蒙德（Peter A. Diamond）教授和伦敦经济学院的巴尔（Nicholas Barr）教授执笔的《中国社会保障体制改革：问题和对策选择》研究报告。[21]他们建议中国不采用全积累的缴费确定制（financial defined contribution, FDC），而是采用记账式缴费确定的个人账户制。与FDC相比较，NDC可以缓解政府归还隐性负债的负担和证券市场波动的风险。由于名义账户制提供了一个事实上不必对个人账户“做实”的模拟运行模式，消除了转型成本过高的障碍。同时，记账式个人账户制与中共十四届三中全会选择“社会统筹与个人账户相结合”模式的初衷是相吻合的，兼顾到了“社会互济”和“自我保障”即公平与效率的问题，还由政府承担了证券市场的部分风险，避免了积累制对资本市场的高要求，更加适合我国当时的经济现状。另一方面，与传统的现收现付制相比，NDC相对提高了平衡养老金的灵活性，增强了透明度、增加了缴费的激励性，具有便携性等优势。
他们的建议得到一些中国学者的支持[22]，也得到中国政府领导人的高度评价，但最终并未成为主管部门的选项。
第四种方案是由社会保障体制改革的主管部门——劳动与社会保障部提出的。他们的基本思路是降低由个人缴费形成的个人账户资金的比重，使养老保险以社会统筹为主。这一方案得到了政府的采纳。
2001年7月，国务院决定按照劳动与社会保障部提出的思路在辽宁省进行完善城镇社会保障体系试点，其中基本养老保险试点的主要内容为：
（1）个人账户和社会统筹分账管理，个人账户实账运行。个人账户从受益人工资的11%调减为8%，全部由个人缴费形成；企业缴费比例保持个人工资的20%不变，但是全部记入社会统筹基金。社会统筹基金专门用于支付退休人员的基本养老金；个人缴费形成个人账户基金，用于支付个人账户养老金。
（2）调整和完善养老金计发办法。在维持基本养老金月标准相当于省（自治区、直辖市）上年度职工月平均工资20%的同时，规定职工在缴费满15年以后，缴费每满一年增加一定比例的基础养老金，总体水平控制在30%左右；基本养老金领取人死亡后，其遗属领取的丧葬补助金由社会统筹基金支付。另外，个人缴费不满15年不能领取基本养老金。
（3）鼓励企业建立企业年金，规定企业缴费在工资总额4%以内的部分，可以从成本中列支。
在总结辽宁省试点经验的基础上，2003年，中共中央、国务院决定，在黑龙江和吉林两省进行扩大完善城镇社会保障体系试点工作。个人账户缴费率进一步减为受益人工资的5%~6%。2005年12月，国务院发布《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》[23]，从2006年起将试点范围扩大到除东三省之外的八个省、直辖市、自治区，包括天津、上海、山东、山西、湖北、湖南、河南和新疆。
采取以上办法的试点地方的养老保险体系的财务状况有所改善，但是由于资金积累规模不大，投资收益又低[24]，这种改善最终是以中央财政加大转移支付力度为条件的。中央财政安排对养老保险基金的补助从1998年的23亿元增长到2015年的3 598亿元。财政补助收入近年来占整个企业养老保险基金总收入的比重保持在12%~13.5%之间[25]。而且，即使财政能够承担所需的巨额费用，建立起来的也将是一个很难长期维持的、以现收现付为主的养老金保险体制。一些欠发达地区和老工业基地基金缺口较大，难以靠自身力量实现养老金的收支平衡。2015年，黑龙江、辽宁、吉林、河北、陕西和青海六省的城镇企业职工养老保险基金当期收不抵支，养老负担特别沉重，其中有历史因由也有现实因素。同时，由于统筹层次低，基金不能互相调剂，像深圳、广州等外来劳动力多的城市，保险基金充盈，费率较其他省（自治区、直辖市）低，形成了不同地区基金缺口与基金结余并存的现象。[26]
个人自愿投保养老保险虽然一直被视为养老保险体系中的一个重要支柱，但是迄今为止并没有形成一个清晰的制度框架和发展规划。这个层次的融资来源只能是银行居民储蓄的转移，但是要使其成为一个真正能够用于养老的、有别于一般性储蓄的养老金计划，还需要金融机构把它作为一种适合于养老之需的新型金融产品开发出来并投向市场。此外，这种金融产品的营销还需要具有一些特殊的推进手段，如可以免征或缓征相关税收。
除了企业职工之外，还有一个重要的养老金受益群体，就是在机关事业单位等公共部门就业的职员。这部分人员的养老保险费用一直没有实行缴费确定的基金积累制，而是采取传统的受益确定的现收现付方式。但是，公务员制度的建立和人事管理制度改革的推进，增加了改革机关事业单位养老保险制度的紧迫性。
从20世纪90年代初开始，一些地区不同程度地开展了机关事业单位养老保险制度改革试点。但试点地区只是实行了单位和个人缴费，养老金的计算和发放仍执行原有受益确定的退休养老办法，待遇与缴费不挂钩。1999年以来，部分科研机构和文化单位先后转制为企业，其养老金要按企业的办法进行计算和调整。2008年3月，国务院发布《事业单位工作人员养老保险制度改革的试点方案》，选择山西、上海、浙江、广东、重庆5省（直辖市）先期开展试点。基本思路是：机关事业分开；离休退休分开；老中新分开；把事业单位分为承担行政职能的、转为企业的及继续保留的三类分别处理。2015年1月，国务院发布《机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》，独立于机关事业单位之外、资金来源多渠道、保障方式多层次、管理服务社会化的养老保险体系正在逐步建立。至2015年末，全国参加城镇职工基本养老保险人数为3.536亿人，其中，参保职工2.622亿人，参保离退休人员9 142万人。[27]
从农村的情况来看，其养老保险依然滞后于城市的发展进程，全国特别是中西部地区养老保障依然由家庭承担，急需建立起具有自身特点的保障体系和制度。
在人民公社制度下，我国农村建立起“五保”（指在吃、穿、住、医、葬方面给予的生活照顾和物质帮助，所需费用主要由集体经济负担）制度，不过保障的水平极低。实行承包制以后，农村社会保障体系因失去了原来的资金来源而瓦解。在农村改革的推进中，农村社会保障制度建设严重滞后，使得农民面临巨大的风险而缺乏有效的防范和分散机制。
在推进城镇社会保障制度建立的同时，有关部门开始进行农村社会养老保险、医疗保险和最低生活保障等制度的试点工作。1986年 10月，民政部决定在农村经济比较发达的地区实行以社区为单位的农村养老保险。1991~1993年，建立了一些县级农村社会养老保险制度试点。1999年7月，国务院指出农村尚不具备普遍实行社会养老保险的条件，决定对已有的业务实行清理整顿，引导有条件的地区逐步向商业保险过渡。2003年7月，劳动和社会保障部发出通知，要求积极稳妥地推进农村养老保险事业的健康发展。此后，农村养老保险制度也在不同地区以不同方式逐步推进。上海采取了“镇保+农保”的模式；广东中山市采取了“社区单位缴纳+政府补贴”的模式；江苏阜宁市及北京大兴区则主要采取了自我保障模式。[28]然而，这些举措大多在东部沿海较发达的地区开展，中西部地区的养老保险模式并没有明显的改进。截至2007年末，全国参加农村养老保险的人数仅为5 171万人，年末农村养老保险基金累计结存412亿元。[29]
2009年9月，国务院发布《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》，决定从2009年开始在全国选出10%的县（市、区）实行试点，在2020年之前建立覆盖全国的新型农村养老保险。新农保基金由个人缴费、集体补助、政府补贴构成，基础养老金标准为每人每月55元。
由于城乡差别在短期内不会得到根本性消除，农村社会保障制度应与城镇社会保障制度有所不同。在农村社会保障制度建设的立足点和发展策略上，理论界和政府部门还存在着一些不同的认识。一类观点认为，农村社会保障应当由国家、集体和个人共同负担。另一类观点则认为，在传统农业生产方式仍然没有彻底改变的情况下，家庭保障仍然是农村社会抵御风险的主要方式。在这种传统生产方式下，最为适合的是农民自愿基础上的合作性社会保障，而不是带有强制性质的统筹资金的社会保障。
在农民收入水平相对较低的条件下，如果没有外部力量的支持，单靠农民自己很难建立起能够提供多方面风险防范功能的农村社会保障制度。也就是说，农村社会保障体系的建设将是一个长期的历史过程。在现阶段，关键是如何解决农村社会保障制度方面的缺失以及与城镇社会保障制度方面的兼容问题。首先要在全面落实农村最低生活保障的基础上，根据当地经济发展水平，积极探索社会统筹与个人账户相结合的养老保险制度，逐步实现城乡养老保险制度的衔接。
9.3.3 医疗体制改革
任何一种社会医疗体系，都包含两个既有关联又相区别的组成部分。一个是医疗费用的筹措，即由谁来支付医疗费用：病家自理、由商业保险机构支付，还是政府给予补助。另一个是医疗服务的供给，即由谁来提供医疗服务：由各类医疗机构通过市场提供，还是由政府的公立医院直接以实物形式提供。
以上两方面都可以有不同的模式选择。在分析一个国家的医疗体系时，必须把这两个方面区别开来，分别加以考察。
从医疗费用的筹措看，人们遇到的最大问题是，疾病（特别是费用高昂的大病）是否发生和何时发生具有很大的不确定性，所以对于绝大多数居民来说，医药费用完全由个人自理是难以承受的。于是形成了一些可供选择的处理方式：
（1）在古代社会，常常用亲属互济或宗族组织负担的办法来解决生老病死的不时之需。但在近代核心家庭成为占主导地位的家庭形式以后，这种方式已经很难起主要作用了。
（2）通过商业保险机构来分散个人风险，是近代社会出现的一种分散风险的办法。但是对于低收入人群来说，高额保费仍然是他们难于承受的。而且由于信息不对称和逆向选择的存在，商业保险机构的运营也有很高的成本和很大的风险。
二战结束以来，一些国家由政府为全国居民建立了全民享有的公共医疗保险。公共医疗保险制度体现了现代社会以人为本的普世价值观，而且具有节约管理费用的优点。但也有论者指出，医疗费用完全由公共医疗保险机构承担，容易助长医疗费用无节制的增长，而且政府垄断的保险机构容易滋生官僚主义行为和低效率，因而主张允许商业保险公司进入医疗保险市场[30]；此外，由个人承担部分医疗费用的医疗保险计划对于控制医疗支出的无节制增长能够产生积极作用。[31]
从医疗服务的提供看，医疗服务市场的突出特点是信息不对称。疾病的诊断、治疗需要专业知识，供给方（医院、医生）在医疗市场中具有垄断优势和信息优势，需求方（病人）通常缺乏必要的医疗知识，对于祛病延年却有迫切的要求。虽然病人可以选择医生和医院，但对疾病的治疗主要还是由医生决定。医生或医院有可能会为减小风险或为增加收入推荐昂贵的或没有必要的医疗服务。如果医疗服务提供者追求利益最大化，并诱导消费者过度消费，就会出现所谓“不完善代理行为”。单个消费者（病人）显然无从或者无力约束这种行为，最终导致供需双方的“契约失灵”。[32]解决医疗服务市场的信息不对称问题，可以有以下几种选择：
（1）医疗服务也可以由政府直接开办的医院和诊疗所直接提供医疗服务，即所谓“补供方”。
（2）加强政府对医疗服务市场的规制。例如，克鲁格曼建议，政府应当在建立统一的病例记录及质量控制方面发挥更大的作用[33]；对医疗机构的付款从事后变为事前预付，有助于给医疗机构建立一种“标尺竞争”（yardstick competition）[34]，等等。
（3）建立一个竞争性的医疗服务体系；同时引入医疗服务的第三方购买者——医疗保险机构，以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者，来提高需求方掌握信息和与供给方谈判的能力。加强医疗保险计划的组织化程度，有助于发挥价格谈判和专业监督的能力。
事实上，利用市场上在服务品质和价格方面展开的竞争改善医疗服务，已成为世界性的趋势。[35]当然，政府对医疗服务提供的监管也必须加强，强化市场竞争与加强政府监管并重，走向“有管理的市场化”是全球医疗改革特别是医疗服务提供体制改革的大趋势。
专栏 9.2 医疗体制的几种模式
把医疗费用筹措和医疗服务提供这两个方面综合起来观察，可以把世界各国的医疗体制大体上划分为四种模式：
一是以英国为代表的“国家医疗保障模式”，其特点是政府以税收方式筹集资金，直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化，免费向全民提供包括预防保健、疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务。由于在这种模式下政府的医疗支出成倍增长、待诊待治时间过长、医疗质量不高，英国在2000年以后对这种政府全包的体制作出了一些改进，允许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投入医疗投资项目。
二是以德国为代表的“社会医疗保障模式”，资金来源于雇员和雇主按比例强制性缴纳的保险费（税），国家适当给予补贴；基金的设立按社会职业确定并相互独立，基金管理方式是实行社会与个人之间结成伙伴关系的自治或半自治的模式，在政府和医生组织、基金和医生组织之间，或以上三者之间进行集体谈判签订协议，由政府批准或备面直接监管或委托监管。
三是以新加坡为代表的“个人储蓄医疗保障模式”，依据法律规定，强制性地以家庭或个人为单位建立医疗储蓄基金，用以支付日后患病所需医疗费用。新加坡医疗服务的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则案并最终由政府出主要由公立医院提供。
四是以美国为代表的“混合型医疗保健模式”。其特点是：联邦政府向65岁以上的老人提供的“医疗保健”（medicare）、向低收入家庭提供的“医疗救助”（medicaid）等公共医疗保险覆盖全美人口的1/4，另有约60%的人口由职工个人和雇主购买私人医疗保险覆盖，还有15%左右的美国人没有任何医疗保险。至于医疗服务，则由公立医院、私立非营利医院、私立营利医院、开业医生等通过市场提供。
根据乌日图《医疗保障制度国际比较》（化学工业出版社，2003年）等资料编写。
1993年中共十四届三中全会以后，中国开始在江苏镇江和江西九江进行以“社会统筹与个人账户相结合”为核心内容的城镇职工医疗保障制度改革试点。在两个试点的经验基础上，1996年4月，国务院批准下达了国家体改委等四个部委提出的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，并在全国50多个城市扩大试点。
根据扩大试点的结果，1998年，国务院在总结试点经验的基础上又颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。它仍然本着“低水平，广覆盖”和“统账结合”的原则，要求所有城镇用人单位都要参加基本医疗保险，按属地管理。单位和个人的缴费比例分别为工资总额的6%左右和2%左右；其中单位缴费的30%划入个人账户。门诊（小额）医疗费用主要由个人账户支付；住院（大额）医疗费用主要由统筹基金支付。截至2008年底，全国参加基本医疗保险人数比上年增加2 028万人。[36]
为进一步扩大医疗保险的覆盖范围，2007年，国务院又颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始启动城镇非就业居民基本医疗保险试点，特别是解决中小学生、老人、残疾人等群体看病就医问题。2008年11月，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，将在校大学生纳入医保范围。2015年底，全国参加城镇基本医疗保险人数达6.658亿，其中，参加职工基本医疗保险2.889亿人，参加城镇居民基本医疗保险3.769亿人。[37]
在农村医疗保障体制改革方面，随着农村家庭联产承包责任制的推广，原有人民公社农村合作医疗（“赤脚医生”）的体系随之瓦解。虽然1994年以后中央和各地政府作了一些努力，试图恢复合作医疗，但由于缺少可靠的经济来源和有效的制度设计，重建的合作医疗持续的时间往往很短，坚持下来的合作医疗也主要分布在发达的沿海地区。2002年10月，中共中央、国务院发出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，在全面总结以往合作医疗经验教训的基础上，决定从2003年起，在全国农村逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。在财政补助方面，从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政也要相应增加10元，新型农村合作医疗制度由此在全国全面展开。截至2015年底，全国参加新型农村合作医疗人口数达6.7亿人，参合率为98.8%。[38]
总之，在1995~2008年期间，中国医疗改革取得了一定的进展，但还存在不少问题。
从医疗费用的筹措和医疗保障的覆盖方面看，主要的问题包括：
（1）政府投入不足，使医疗保障的覆盖面离普遍覆盖的目标仍有不小距离。在医疗费用不断上升的同时，政府投入在医疗卫生总费用中的比重不但没有提高，反而逐年下降，使普通居民不胜负担（图9.1）。[39]
图9.1 我国卫生费用筹资构成变化趋势（1978~2012）
资料来源：中国国家统计局：《中国统计年鉴（2013）》，第769页
（2）医疗服务和医疗资源配置不合理。毛泽东在1965年的一次谈话（俗称“6·26指示”）中讲道，“城市老爷卫生部”的积习是，按照行政级别提供差距悬殊的医疗服务。这种状况至今没有得到解决。近两年我国卫生总费用只覆盖20%人口。一位卫生部前副部长指出，中国政府投入的医疗费用中，80%用于党政干部。[40]
（3）医疗保险体系整体性不强，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗缺乏有效衔接，疾病保险相互之间难以转移。
（4）医疗保险的筹资和支付方式还需进一步完善。适合农民工特点的全国性医疗保险办法尚未出台。全国进城务工和在离开土地的乡镇企业就业的农民工约为2.775亿人，[41]虽然有5 166万名农民工参加了工伤和大病医疗保险[42]，但仅占18.65%。新农村合作医疗的自愿性缴费方式很难实现普遍覆盖，采取以“保大病”为主的支付方式很难实现社会保障的收入再分配功能。
从医疗服务的提供方面看，主要的问题包括：
（1）对于是否对私人医疗机构放开医疗服务市场的政策不明确。对海外优质医疗机构和本土民营综合医院的市场准入都管得过紧，对农村和偏远地区行医资格的标准规定得过高，阻碍了动员尽可能多的资源增加医疗服务供给。
（2）医疗服务几乎全部由国营医院和企事业单位的附属医疗机构提供。这些机构的制度改革进度缓慢，而是采取了早期国有工商企业相类似的“扩大自主权”的办法，让它们自行“创收”，这不但不能克服计划经济下国有企业的通病——管理差、效率低，不能按照医护人员的学识和贡献给予相应的报酬，损害了他们的工作积极性；而且导致了种种腐败行为。
（3）公立医疗机构的财政拨款严重不足[43]和要求它们自行“创收”来弥补资金缺口，引致“以药养医”“过度检查”和医疗服务价格不断上涨的局面。据统计，2015年，医院次均门诊费用233.9元，按当年价格比上年上涨6.3%，按可比价格上涨4.9%；人均住院费用8 268.1元，按当年价格比上年上涨5.6%，按可比价格上涨4.1%。[44]个人卫生支出不断增加。
（4）医疗保险管理机构没有履行第三方购买者的职责，虽然有了名义上的医疗服务购买者，但是在大多数情况下，这些医保机构并没有代表病人向医疗服务机构购买服务，从而对医疗服务的品质和价格实施有效的控制。
由以上这些缺陷造成的医疗服务水平低（看病难）和个人医疗支出超常增长（看病贵），招致大众对现行医疗体制的严重不满，引发了2003年以后全社会关于整个医疗卫生体制改革的大讨论。
正如前面所说，医疗问题，一是医疗费用的筹措，二是医疗服务的提供。对于前者，社会各方并不存在分歧，绝大多数参加讨论的人都认为政府应当负责建立国民医疗保险制度，并为低收入居民提供资金。但在医疗服务的提供上，则存在很大的分歧。
2003年以后，关于医疗改革的争论日趋激烈。江苏省宿迁市在医疗改革中将公立医院拍卖的做法成为争议的焦点。2005年5月初，卫生部官员严厉批评了公立医疗机构淡化公益性质、追求经济利益的倾向，并且认为：“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。”5月24日，卫生部下属的《医院报》头版刊登卫生部政策法规司司长的一次讲话，题为《市场化非医改方向》，该文被广泛转载。讲话认为，“看病贵”“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。此后，《中国青年报》在7月28日又刊出报道，“国务院研究机构称我国医改工作基本不成功”，再次引起社会关注。国务院发展研究中心几位研究人员的医改研究报告认为，医改困局的形成，是将近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化引起的。所以，“核心问题在于强化政府责任”，医改方向选择上应以政府主导，公有制为主体，坚持医疗卫生事业的公共品属性。[45]
上述争论的实质是：在公共卫生服务以外的一般医疗服务[46]中，政府和市场各自应当扮演什么样的角色。一种观点认为，应该恢复医疗机构的公益性，由国家办医院直接向居民提供医疗服务（持这种观点的人们把自己称为医疗改革的“政府主导”派，把争论的对方称为医疗改革的“市场主导”派）。另一种观点认为，除公共卫生机构外的普通医疗服务应该实现市场化，各类医院都可以参与竞争，而由医疗服务的购买者（病人或医疗保险机构）选择提供方（持这种观点的人把自己称做“补需方”派，把争论的对方称为“补供方”派）。
专栏 9.3 宿迁医疗改革
财政的压力和旧医疗卫生体制下的种种弊端迫使宿迁对医疗卫生体制进行改革。宿迁医疗改革的目标在于重构以“四大分开”与“四大转变”为主要特征的新型医疗卫生体制。“四大分开”为：“管办分开”，从办医主体上把办医者与管医者分开，政府不再直接开办医院，其主要职责是对医院进行监管；“医卫分开”，是将一般医疗服务与公共卫生服务分开，市场提供一般医疗服务，政府提供公共卫生服务；“医防分开”，将医疗与防保两类不同性质的机构分开；“医药分开”，是从利益上把医和药两个行业分开。“四大转变”指政府由补贴供方向补贴需方转变，由定点医疗服务向自由选择转变，由实物补贴向货币补贴转变，由暗补向明补转变。改革的实质是政府与市场进行专业化分工，即医疗服务以市场提供为主，公共卫生以政府提供为主，政府对贫困者购买医疗服务提供资助。
改革在沭阳县试点的基础上全面推行，其中广受关注的是医院混合所有制的改革。到2006年7月底，对全市乡镇以上135家医院中的134家进行了产权置换，置换医院所得全部投入公共卫生防保体系，政府不再新办常规医疗服务机构，优先发展民营医院，政府对医院履行监管者角色。医疗改革后，宿迁医疗服务能力和质量有所提高，医疗服务市场的竞争降低了原有医疗服务的价格，“收红包”等现象基本消失；同时，政府财政压力开始下降，公共卫生投入大幅度增加。政府的公共卫生直接投入从2000年的2 875万元增加到2005年的4 692.1万元，全市改制置换资金42 286.37万元，大部分投入了公共卫生建设。
宿迁医改引起了社会各界的广泛争论，其中有代表性的是北京大学和清华大学对宿迁进行的医改调研报告。北京大学的报告认为，宿迁医疗改革的思路在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重。清华大学的报告则认为，宿迁的医疗改革是一种积极的尝试，它对经济欠发达地区医疗卫生体制改革具有明显的借鉴意义。
根据北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组：《江苏省宿迁地区医改调研报告》（2006 年 6月），清华大学公共管理学院课题组：《宿迁市医疗卫生体制改革考察报告》（2006年11月）等资料编写。
在中国医疗体制改革争论日益激烈之际，2006年末，国家医药卫生体制改革部际协调小组成立。2007年上半年，9家国内外机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织、麦肯锡公司、中国人民大学和清华大学各自向该小组递交了一份改革建议书，对中国医药卫生体制的改革提出指导原则和制度设计框架。在广泛征求各方意见的基础上，2008年底形成了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011）》。方案要求充分调动广大医务人员的积极性，努力建成覆盖全国城乡的基本医疗保障制度，初步实现人人享有基本医疗卫生服务。方案指出，2009~2011年我国要重点抓好以下五项工作：
