学着放下熟悉的工具
杰克①一头浅棕色的头发，健美的身形如运动员一般。他首先发言，他是想参赛的，“是不是每个人都同意呢？”他问道，“我是说，继续参加赛车比赛。”
那是秋日的一天，中午刚过，杰克和他在哈佛商学院的六位同班同学找到了一处阴凉地，边吃午饭边讨论。教授给了他们三页纸的材料，其中包括商学院使用的最著名案例之一——卡特赛车队的抉择。这个案例的关键问题是：虚构出来的卡特赛车队是否应该参加即将在一个小时后开始的、本赛季规模最大的一场比赛？
赞成参赛的理由是：得益于量身定做的涡轮增压器，卡特赛车队在二十四场比赛中的十二场都获得了奖金（跻身前五名）。这样的胜利纪录为车队成功赢得了一家石油公司的赞助，著名的轮胎公司古德斯通（也是虚构的）也开始试水赞助车队。在上一场比赛中，卡特赛车队获胜，这是本赛季的第四场胜利。今天的这场比赛会在全国的电视上直播，如果车队能跻身前五，古德斯通轮胎很可能会提供两百万美元的赞助。如果车队这时选择放弃比赛并退出，失去的不仅是部分参赛费，还必须退还给赞助商一定数量的赞助费。如果这个表现出色的赛季就这样结束，车队将亏损八万美元，而且很可能再也不会有这样的曝光度了。似乎无须用脑，任何人就能做出参加比赛的决定。
反对参赛的理由是：在过去的二十四场比赛中，有七场比赛引擎都出现了故障，每一次都严重影响了汽车的性能。在最近的两场比赛中，机械师使用了新的引擎准备程序，按理说就没有问题了，但是他们还是无法确定此前的问题原因。如果在这次的全国直播里引擎又出现故障，石油公司会终止赞助，古德斯通轮胎也会选择和车队分道扬镳，车队回到原点，或者可能就此破产。所以，参赛，还是不参赛？
杰克和同学们开始了投票。三位同学同意参赛，另外四位拒绝。辩论也就此开始。
杰克说，即使有引擎方面的故障，车队依然有50%的机会获得建队以来的最好成绩。古德斯通已经在试水赞助了，即便引擎有故障，假使现有的赞助商终止赞助，那么车队的损失的钱会更多。如果现在车队退赛，表现优异的一个赛季将以债务告终，“这样的话，我们都知道，这并不是一个可持续的商业模式。”
贾斯汀说：“我只是觉得，他们无法承受退赛的代价。”
亚历山大表示赞成，他对那些持不同意见的同学说：“未来会发生什么变化，让你们相信自己已经准备好了？”
坐在对面的梅穿着一件哈佛大学的连帽衫，她有一个计算公式要分享给大家。“我认为，退赛的损失大概是引擎再次发生故障所造成的损失的1/3。”她说。她还补充了一下，自己关注的是如何减少损失，所以不想再继续参赛了。
案例中提到，在最后时刻，车队老板B. J. 卡特给机械师团队打了个电话。帕特是一名引擎机械师，他中学就退学了，没有接受过机械专业的复杂培训，但是他在赛车行业已经有十年的工作经验。帕特认为，可能是温度引起的引擎故障。天气凉爽时，涡轮增压器逐渐变热，引擎的各个部件由于受热可能会发生不同程度的膨胀，最终导致盖垫密片（引擎的金属密封装置）失效。帕特也承认每次的引擎故障看起来都不一样，但是这七次故障中，盖垫密片都有损坏（其中两次盖垫密片有多处损坏）。帕特也不知道到底是因为什么，但是短时间内他也想不出别的原因了。帕特还在因比赛而情绪高涨，并且为新的古德斯通制服而欢欣鼓舞。当天的气温是40华氏度，是整个赛季中最冷的一天。车队的首席机械师罗宾赞同帕特的想法，他研究了过往的温度数据，绘制了图表，但是也没有发现相关性：
图3 温室变化下的盖垫密片破损数量
德米特里把一头黑发都拨向一侧，他坚决反对继续参赛。盖垫密片破损与温度之间没有明显的线性关系，他同意这一点；在天气最冷的一天（53华氏度），盖垫密片有三处破损，而在最热的一天（75华氏度），盖垫密片坏了两处。那么，这是否说明引擎有一个最佳适用范围呢？既不宜太冷也不宜太热？“如果这种故障是随机出现的，那么车队完赛并且获得前五名的概率是50%，”德米特里说，“但是，如果故障不是随机出现，完赛并获得前五名的概率就会低很多。今天的气温很低，车队并没有在如此低的温度下比赛的经验。我们不知道温度和故障之间到底有没有相关性，如果有的话，那么引擎肯定会出问题。”
茱莉娅认为，机械师帕特关于温度的观点是“一派胡言”，但是，像德米特里这样把引擎问题当作“黑箱”，不能给车队提供任何有价值的线索来计算今天赛车出问题的概率。她承认自己厌恶风险，而且自己也永远不会参与赛车。
除了德米特里，其他同学都认为温度和引擎故障之间“完全是0相关”（这是亚历山大给出的表述）。“我是唯一一个吗？”德米特里对几位咯咯笑的同学问道。
面对引擎机械师帕特的推理，杰克特别不以为然。他说：“我认为，帕特确实是一位优秀的机械师，但是他不是专业的根本原因分析工程师，这两个是完全不同的工种。”杰克觉得，帕特太过强调夸张性的单一记忆——这是一种众所周知的认知偏见，他觉得帕特深受其害——在凉爽的一天，盖垫密片有三处破损了。“我们甚至连理解这个图表的必备信息都没有，”杰克这样说，“一个赛季不是有二十四场比赛吗？这些比赛中又有哪些是在53华氏度的气温下进行且引擎没出问题？我不是要反对你的观点。”杰克微笑着对德米特里说，然后友好地拍了拍他的手。
如果能拿到引擎正常的比赛日的气温数据，这当然是最理想的，每个组员都同意这一点，但是眼前的数据已经让他们寸步难行。贾斯汀代表支持参赛的一方发话了：“我只是觉得必须要比赛，因为这就是车队的工作。”
结果看起来和最初的投票一致——放弃比赛，直到梅又看了一下她的计算。“事实上，我改变主意了，”梅宣布，“我决定投票给参赛，是的，参赛。”通过比较潜在的财务收益和亏损，梅计算出了结果：卡特赛车队有26%的概率跻身前五名——这让参赛变为明智之举。即使低温改变了概率，“也不会低于26%，所以我们还是安全的”。梅觉得德米特里曲解了数据；卡特赛车队在53~82华氏度的气温区间内参加比赛，在65华氏度以下有四次引擎故障，在65华氏度以上则有三次。梅认为，德米特里太过看重53华氏度这个节点了，只是因为在这个节点盖垫密片有三处损坏。这只是一次引擎故障。
杰克再次加入对话，他认为，小组里的每个人都只从那个图表里看到自己想看的东西，所以“我们不如先把那个图表放一边”。他喜欢梅的那个期望价值理论。“我觉得，梅的这个观点是具体的，是以数学计算为基础的，我们可以从这个观点出发，以数学为基础总是正确的……如果你让我扔硬币，输了的话赔100美元，赢了的话得到200美元，我当然每次都要扔。”他提醒组员们，卡特赛车队在最后的两场比赛中使用了新的引擎准备程序，没有出现任何问题。“这只是一处很小的数据，”杰克说，“但是对我的思路来说，这是一个正确的方向。”
梅向德米特里提问：“你觉得哪个区间才是参赛的舒适温度？在70华氏度，引擎故障出现了两次；63华氏度和53华氏度，引擎故障各有一次。对咱们来说，没有哪个温度是安全的。”
德米特里希望把经历过的这些温度与故障严格地对应起来。但是，有些东西不像预期的那样起作用，所以，在这些温度范围之外的事情全都是未知的。他也明白，自己的建议听起来非常武断。
小组开始最终投票。由于梅改变了立场，最后的结果是四票赞成三票反对，他们的选择是继续参赛。他们一边把案例分析的论文塞进双肩包和邮差包，一边继续聊天。
很快，玛蒂娜就大声读出了案例中的一段：车队老板B. J. 卡特询问首席机械师罗宾的意见。“车手们的生命悬于一线，我的职业生涯和每一场比赛息息相关，而你的每一分钱都花在这项事业上。”罗宾这样回答老板。他提醒老板，坐在维修站里是赢不了比赛的。
玛蒂娜还有最后一个问题。“所以这只跟钱有关，不是吗？如果继续参赛，我们不会让任何人失去生命，对吗？”
几位小组成员环顾四周，大笑起来，然后就各奔东西了。
◆◆◆
当同学们第二天来上课时才发现，世界上凡是被留过这个作业的学生，大部分都选择了继续参赛。教授在教室里走来走去，不断询问学生们参赛或放弃的逻辑。
决定参赛的队伍们讨论着自己预测的概率和决策树。使学生们产生分歧的问题是：比赛途中的引擎故障是否会让车手身陷险境。大部分的学生认为，温度数据其实是一个干扰项，只是为了转移大家的注意力。“如果想在赛车领域有所成就，这就是必须要冒的风险。”一名女生这样说道，其他人纷纷点头。她这一组的意见非常统一——继续参赛，七票赞成，零票反对。
德米特里表示反对，教授开始无情地诘问。德米特里认为，如果放弃引擎故障是随机分布这一假设，那么每个小组提出的概率决策树都没有相关性。他补充道，由于某些原因，首席机械师没有标出引擎未失灵时的比赛气温，所以这些数据异常模糊。
“好的，德米特里，所以接下来是一个定量分析的问题，”教授说，“‘如果你们需要更多的信息，请务必告诉我。’这句话我昨天说了多少遍？”教室里，同学们连大气都不敢喘。“四遍，”教授自问自答，“‘如果你们需要更多的信息，请务必告诉我。’这句话我重复了四遍。”没有一位学生来找我要缺失的信息。教授展示了一幅新图表，每场比赛都有标记。这幅图是这样的：
图4 每场比赛温度对应的盖垫密片破损情况
气温在65华氏度以下的每场比赛里，引擎都发生了故障。随后，教授把每一场比赛都做了标记：有问题或者没问题，他用这种二元划分再做一次简单的统计分析，得出的结果就是同学们熟悉的逻辑回归。教授告诉同学们，在40华氏度以下的天气，引擎发生故障的概率是99.4%。“那么，我们还有坚持参赛的同学吗？”教授问道。此外，还有一件出乎意料的事情。
这些气温和引擎故障的数据是从美国宇航局的一个案例原封不动地搬过来的——这个案例就是发射失败的“挑战者”号航天飞机——美国宇航局所做的著名悲剧决策，只不过这里把故事背景换成了赛车，而不是太空探索。杰克一脸茫然。“挑战者”号损坏的不是盖垫密片，而是O型圈——用在外形酷似导弹的火箭推进器外壁上，一个起密封作用的橡胶条。低温让O型圈橡胶变硬，降低了密封效果。
在卡特赛车队这个案例里，人物设定大体上是以美国宇航局及其火箭推进器承包商莫顿聚硫橡胶公司的经理和工程师为原型，在“挑战者”号发射的前一天晚上，他们召开了一次紧急的电话会议。1986年1月27日的天气预报显示，佛罗里达气温即将骤降，变得异常寒冷。在电话会议后，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司都同意继续发射“挑战者号”。1月28日，本来要密封火箭助推器一个连接处的O型圈失效了。剧烈燃烧的气体直接从连接处冲向外部，“挑战者号”在升空73秒后就爆炸了。七位宇航员全部丧生。
卡特赛车队这个案例精准还原了这一历史悲剧的决策失败。很奇怪，学生们完全化身为紧急电话会议上的工程师，给发射开了绿灯。教授熟练地展开讲解了这一教训。
“和你们一样，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司里没有一个人提出需要另外十七场引擎没问题的比赛数据，”教授解释道，“很明显，这些数据是存在的，而且他们也经历了和我们一样的讨论过程。如果我现在是学生，我也很可能会说：‘在课堂上，老师通常会提供我们所需要的全部材料。’但是现实生活中的小组会议里，有人在你面前讲解着幻灯片，展示数据，我们通常就仅仅使用这些眼前的已知的数据。我认为我们的讨论方式有点问题，没人去问：‘这就是我们想做的决策所需的所有数据吗？’”
总统指派的委员会着手调查“挑战者号”的事故原因。他们得出了结论：只要把那些无故障的发射纳入考量，就能发现O型圈损坏与温度之间的关系。芝加哥大学的一位组织心理学教授写道，遗漏数据是最低级的错误，却成了电话会议的“所有参与者的一个专业上的弱点”。“反对在低温条件下发射的这种观点本来是可以被量化的，但是没有被量化。”这位教授说，工程师所受的教育水平实在堪忧。
社会学家戴安娜·沃恩（Diane Vaughan）的著作《“挑战者号”发射决策》（The Challenger Launch Decision）被美国宇航局认定是这场悲剧的权威因果分析。书中写道：“更让人震惊的是，他们确实已经掌握了相关数据。那些想要推迟发射的莫顿聚硫橡胶公司的工程师只提供了部分图表，有一些图表他们没有想出来，也没有做出来，如果有了这些图表，就能提供量化分析的相关性数据，来支持他们的决定。”
世界各地的商学院教授们已经把卡特赛车队的案例讲了三十年，因为它提供了一个严肃的教训：在数据不完整的情况下做决定是危险的，仅仅依靠眼前的东西做判断是多么愚蠢。
现在再来揭晓最后的一个意外。他们全都错了。发射“挑战者号”的失败不是因为缺少定量分析。美国宇航局的真正错误是太过依赖定量分析。
◆◆◆
在点火前，“挑战者号”的密封圈紧紧地包裹着与推进器垂直部分相连的接头位置。点火时，燃烧的气体从推进器倾泻而下。连接处的金属外壁瞬间被撑开，此时的O型圈应该立刻膨胀，填满空间并保持连接处的密封。气温过低时，O型圈橡胶变硬，无法快速扩张。即O型圈的温度越低，在没有密封的情况下，燃烧的气体可以穿透推进器外壁的时间就越长。即便如此，气温通常也是无关紧要的；O型圈被一种特殊的绝缘油灰保护，以避免燃烧的气体先接触到O型圈。在O型圈没出问题的十七次发射中——就像卡特赛车队案例中没有引擎问题的场次——这些油灰非常管用。这些成功的发射没有为O型圈可能出现的问题提供任何信息，气温如何都无所谓，因为燃烧的气体根本无法到达O型圈处，所以也不会引起问题。但是，有时也会发生这种情况：当连接件被组装到一起时，油灰中出现一些小孔。在七次O型圈有问题的发射中，燃烧的气体透过这些小孔，穿透了本该起保护作用的油灰，接触到了O型圈。只有这七次出现问题的数据与O型圈的破损或失效有关。
在这七次发射中——这一点和卡特赛车队不一样，卡特赛车队的问题场次都只描述盖垫密片出现问题——O型圈在两种情况下出了问题。第一种情况是侵蚀。在其中五次飞行中，推进器点火时，喷出的燃烧气体接触到了O型圈，侵蚀了橡胶表面。但这并非生死攸关的情况。O型圈本身的橡胶量足以抵挡侵蚀。而且侵蚀与温度没有关系。
第二种情况就是漏气。在点火时，如果橡胶圈没有立即扩张，把连接处完全密封，那么燃烧的气体就会“漏出”，可能会冲破推进器的外壁。工程师们随后才发现，漏气的确是一种生死攸关的问题，当低温让O型圈橡胶变硬时，情况急转直下。“挑战者号”发射前的两次飞行都出现了漏气，但航天飞机还是安全返航了。
在发射前的紧急电话会议上，莫顿聚硫橡胶公司反对发射的工程师手头其实并没有全部发射记录中O型圈的相关数据，就像卡特赛车队案例那样。哈佛的学生至少还有七个场次的数据，这些工程师连七个都没有——他们只有两次的数据。
现在看看这个表格，你能够发现什么？
图5 温度与O 型图发生漏气的相关性
具有讽刺意味的是，时任莫顿聚硫橡胶公司火箭推进器项目主管的阿伦·麦克唐纳（Allan McDonald）告诉我：“只看相关的数据点就支持了美国宇航局的发射决定，这是没有说服力的。”他所谓的数据里的确没有99.4%这一被忽视的失败可能。工程师们所接受的教育也不差。
莫顿聚硫橡胶的工程师还出示了其他的重要信息，而这部分重要信息本来可以帮助美国宇航局避免这场灾难。但是，这部分信息不是量化的，所以美国宇航局的主管们没有接受。卡特赛车队的案例告诉我们，只要工程师看的是正确的数据，是可以得到正确答案的。事实上，正确的数据不包含任何答案。发射“挑战者号”的决定实在是非常模糊。这是一个充满不确定性的问题，此前的经验也不能提供帮助，而对更多数据的需求恰恰成了问题本身。
这次引发悲剧的紧急电话会议召集了34位工程师——每位经理兼工程师——从三处不同的地点。莫顿聚硫橡胶公司的工程师罗杰·博伊斯乔利（Roger Boisjoly）亲自去检查了两次出现漏气问题的连接处，并展示了这两次的照片。在那次75华氏度的飞行后，博伊斯乔利发现连接处的O型圈外部有一层很薄的浅灰色烟灰，这说明在O型圈完全实现密封前，极少量的气体漏出，燃烧后形成了这些烟灰。这离灾难性的问题还很远。在53华氏度的飞行后，他发现连接处有一大片乌黑的烟灰。这次，有大量的燃烧气体漏出。博伊斯乔利认为，在53华氏度气温下进行的发射不太可行，原因是，低气温让O型圈变硬，点火时，橡胶扩张速度减慢，密封的速度也变慢了。他无疑是正确的，但是没有更多数据来证明自己的观点。“我被要求把这些想法量化出来，我说，我做不到，” 博伊斯乔利在后来的证言中这样说，“我没有可以量化它的数据，但是我确实说过，我知道这样非常危险。”
得益于异常强大的技术文化背景，美国宇航局开发了“飞行准备状态评估”系统，这一系统以严格的定量分析为基础。这些评估的结果常常是对立的，就像超级预测小组的讨论一样。管理者会不断诘问工程师，逼着他们拿出数据来支持自己的论点。这个过程的效果有目共睹。航天飞机是人类所完成的最精密复杂的机器，此前24次飞行全部顺利返航。但是，在这次紧急的电话会议上，同样的定量分析文化让他们误入歧途。
在工程师们的建议下，麦克唐纳和另外两位莫顿聚硫橡胶公司的副总裁最初都拒绝发射。“挑战者号”的发射已经获批，所以这是最后的反转机会了。当美国宇航局的官员询问莫顿聚硫橡胶公司的工程师气温到底达到多少度才能安全发射时，他们建议的最低气温是53华氏度，这是以往经验的下限了。
这让美国宇航局的经理拉里·穆洛伊（Larry Mulloy）目瞪口呆。他以为适宜发射的温度应该在31~99华氏度。莫顿聚硫橡胶公司在最后时刻给出的这个53华氏度的底线无疑为发射设定了一个全新的标准。这一问题从未被讨论过，而且没有任何定量分析的数据支撑，同时这也意味着冬季突然成了太空探索的“禁区”。穆洛伊觉得这令人沮丧；随后，他称之为“愚蠢”。
那么，工程师是如何得到这个数字的？“他们说，因为他们曾在53华氏度的气温下发射过，”一位美国宇航局的经理说，“这对我来说根本不叫理由。这只是传统所限，而不是技术。” 博伊斯乔利再次被要求提供数据，这样他的论点才能被支持，“我说，除了给你们看的这些，我就没有别的了。”
紧急电话会议陷入了僵局，一位莫顿聚硫橡胶公司的副总裁申请了五分钟的“离线小会时间”，在这个小会里，公司得出了结论，他们无法提供更多的数据了。半小时后，他们重新回到会议中，并做出了新的决定：继续发射。他们的官方文件这样写道：“温度的数据不能在预测O型圈是否漏气上起决定性作用。”
美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司当天参与电话会议的所有人在接受事故调查时，都反复地强调“工程师的失职”。他们异口同声地反复强调：“无法定量分析”“用来支持观点的数据是主观的”“工程师没有好好完成自己的技术工作”“只是没有足够的决定性数据”。毕竟美国宇航局在发射评估室挂着这样一句话：“我们信仰上帝，其他的就拿数据说话。”
“工程师们所担心的事情，只是基于他们拍的照片，他们把连接处打开，发现了一些灰，仅此而已，”麦克唐纳告诉我，“一次是在相对寒冷的气温下，另一次的温度稍高一点。罗杰·博伊斯乔利认为这两次的不同点绝对可以说明问题，但是这不是定量分析，这是定性分析。” 美国宇航局的经理拉里·穆洛伊后来辩称，如果把莫顿聚硫橡胶公司的这个观点当作决策的依据，并且放在控制链的顶端，他会“觉得自己一丝不挂”。没有扎实的定量分析，“我不会捍卫这个观点。”
让美国宇航局一直保持成功的工具已经植根于它的DNA中，戴安娜·沃恩称之为“原始的技术文化”，但是当熟悉的数据类型不复存在时，这一工具突然出现了异常，但仍要坚持没有定量数据支持的理由是不被接受的。面对着不太熟悉的挑战，美国宇航局的主管经理们没有放弃他们熟悉的工具。
◆◆◆
卡尔·维克（Karl Weick）是一位心理学家，也是组织行为学专家，他发现了空降森林灭火员和“敢作敢为的”野外消防员牺牲时一些不同寻常的现象：他们紧握着工具，即使丢弃设备可以让他们远离迫近的火焰。对于维克来说，这象征着更大的问题。
1949年，蒙大拿州的曼恩峡谷发生大火，这场火灾因为诺曼·麦克莱恩（Norman Maclean）的《年轻人和大火》（Young Men and Fire）一书而出名。消防员利用降落伞进入火场，他们面对的是一场“十点钟火灾”，意思是希望他们能在第二天早晨十点前控制住火势。但是，大火从一个被森林覆盖的山坡蔓延到了峡谷，接着冲向了消防员所在的陡坡上，大火顺着干燥的草地飞速爬升，以每秒11英尺的速度追赶着消防员。小队长瓦格纳·道奇（Wagner Dodge）对着自己的队员大喊，让他们放下设备和工具。有两名队员立即放下工具，快速地冲过山脊，转危为安。其他队员还背着工具奔跑，他们很快就被烈焰所吞噬。其中一位消防员放弃了逃生，直到他体力不支，筋疲力尽地坐下的那一刻，他也一直没有卸下自己沉重的背包。十三位消防员就这样失去了生命。曼恩峡谷的惨剧推动了安全训练的改革，但是在不放弃工具的前提下，野外消防员始终无法逃脱大火的魔爪。
1994年，科罗拉多州的史东金山发生了大火，野外消防员和空降森林灭火员面临着和曼恩峡谷一样的火情：火焰从峡谷一直向上爬升，并且点燃了沿途的甘贝尔橡树。一位幸存者回忆，当时峡谷内的声音就像“起飞时的直升机”。共计十四人被烈火夺走了生命，其中有男有女。尸体的复原手术报告这样写道：“遇难者死去时还背着背包，手里紧紧抓着链锯。”这位遇难者距离安全区域就只差250英尺。幸存者昆汀·罗德斯（Quentin Rhoades）已经往山上跑了900英尺，“这时我才发现自己肩上还背着锯！我当时失去了理智，开始找个地方把锯放下，并且保证它不被烧到……我还记得，我当时真是不敢相信自己把锯放下了。”美国林业服务部和土地管理局分别进行了调查，两个独立的调查都得出了结论，如果从一开始小组成员都放下工具撤离，他们最终将毫发无损。
在20世纪90年代的四次火灾中，23名野外消防精英拒绝放下自己的工具，最终和自己的工具同归于尽。虽然罗德斯在最后关头放下了链锯，他依然觉得该行为很不正常。维克在海军水手的身上也发现了类似的现象：在弃船时，他们完全忽视了丢弃钢头鞋的命令，结果扎破了救生筏或是直接溺毙；已经损坏的战斗机上，飞行员拒绝跳伞；卡尔·瓦伦达（Karl Wallenda）是国际知名的高空走钢索表演者，当他从120英尺的高度坠落时，他的第一反应是抓住自己的平衡杆，而不是下面的钢索。在坠落时，瓦伦达的平衡杆脱手了，随后他又在空中抓住了杆子。“放弃工具就代表着故意遗忘、努力适应并增加灵活性，”维克写道，“正是因为人们不愿意放弃自己熟悉的工具，最终把事情变成了悲剧。”对他来说，消防员是一个典型的例子，而且是一个很好的比喻——他发现，可靠的组织往往坚持可靠的方法，即使这种方法让组织做出了令人困惑的决定。
维克观察了许多经验丰富的团队，不管是空难还是火灾，这些队伍在面临压力时变得异常僵化，并且“坚守自己最熟悉的领域”，而不是去适应陌生的情况。他们全都表现得像刺猬一样，强行把陌生的情况转变成自己熟悉的“舒适区”，希望眼前不熟悉的一切都变成自己真切经历过的事件。对于野外消防员来说，工具是他们最了解的东西。“消防工具定义了消防员的组织属性，这些工具正是消防员最初被部署到现场的原因，”维克写道，“既然了解了消防工具的核心作用——定义了消防员本身，那么丢弃工具就会导致生存危机，这一点就不足为奇了。”麦克莱恩在书中简明扼要地指出，“当一位消防员被要求放下自己的消防工具时，这就等于让他忘记自己是一名消防员。”
维克继续解释野外消防员的行业文化，它被称为“可以做到”文化，而放弃工具并不属于这种文化，因为这意味着对事态失去控制。昆汀·罗德斯的链锯已经成了他消防员身份的一部分，以至于他甚至没有意识到自己还拿着链锯，就好像他没有意识到自己还有胳膊一样。当罗德斯把链锯搬到远处时，他觉得这简直太不合理了，依然“无法相信”自己要和链锯分离。他觉得自己一丝不挂，就像拉里·穆洛伊说他不会在没有定量分析的条件下改变发射决定。在美国宇航局，接受一个定性分析的观点意味着让人忘记自己是一个工程师。
社会学家戴安娜·沃恩采访了负责火箭推进器工作的美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司的工程师，她发现，美国宇航局著名的“可以做到”文化展示了一种信念：一切都会好起来，因为“我们遵循每一个步骤”；因为“飞行准备状态评估过程是激进而对立的”；因为“我们按规矩一板一眼地办事”。美国宇航局的工具就是它熟悉的那一套步骤和流程。这些规则之前一直都有效。但是“挑战者号”已经超出了他们的常规认知界限，这种“可以做到”的文化应该被维克所说的“我来想办法做到”所取代。他们需要的是随机应变，而不是把那些不符合既定规则的信息抛到一边。
罗杰·博伊斯乔利认为寒冷的天气会“带来危险”，这种无法量化的观点在美国宇航局的文化里被认定为“情绪化”。这种观点基于仅对一张照片的阐释，它不符合常规的定量分析标准，所以这一证据就不被接受，无人在意。沃恩发现，火箭推进器小组这种“可以做到”的乐观氛围，“建立在‘所有人保持一致’的基础上”。悲剧发生后，紧急电话会议上的其他工程师都同意博伊斯乔利的观点，但是他们又知道自己没法给出定量分析的论据，于是都保持了沉默。他们的沉默就被当成了同意。正如一位参与了“挑战者号”紧急电话会议的工程师所言：“如果我觉得没有数据来支持自己的想法，那么我老板的主意肯定比我的好。”
对于那些经验丰富的专业人士来说，放下熟悉的工具显得格外困难，他们已经习惯于依赖维克所说的“过度学习行为”。“过度学习行为”指的是专业人士一直面临相同的挑战，并且一次又一次地重复相同的反应，直到这种反应已经变成了自动行为，以至于他们甚至意识不到这是专门针对某种情况的特定工具。举个例子，一项对空难的研究发现，即使面临巨大变化，“常见的应对还是机组决定按原计划继续飞行”。
保罗·格里森（Paul Gleason）是全世界最优秀的野外消防员之一。他在访谈中告诉维克，自己没有把团队的领导权等同于决策权，他认为领导权应是“构建理性权”。“如果我做出决策，就好像我占有了这个决策权，我自然为之骄傲，并且要捍卫这个决定，别人的质疑我一概听不进去，”格里森解释道，“但理性思维不一样，它更有活力，我愿意倾听，也可以做出改变。”他采用了维克所说的“微弱预感”。格里森给队员们明确的指示，但同时也给出了清晰的理由和补充说明——随着队员对火情的理性认识不断加深，这个计划随时可以更改。
在“挑战者号”发射前的紧急电话会议上，面对着不确定性，就更加重视一步步按照过程推进，所以美国宇航局的拉里·穆洛伊要求莫顿聚硫橡胶公司的工程师把同意发射的建议和理由都写在纸上，并且还要签名。此前的历次发射中，最后的同意发射意见都是口头的。莫顿聚硫橡胶公司的阿伦·麦克唐纳和拉里·穆洛伊当时共处一室，麦克唐纳拒绝了签名。远在犹他州的麦克唐纳的老板只好代为签名，随后把文件传真过来。需要数据的穆洛伊对这个决定也感到不安，但与此同时，他又觉得自己被美国宇航局的终极工具保护着——这种工具就是无比神圣的过程，去捍卫一个已有的决策，而不是使用已知的信息做出一个正确的决策。和消防员一样，美国宇航局的管理者们也和自己的工具融为一体了。正如麦克唐纳所说，只看定量分析的数据实际上支持了美国宇航局自己的观点——气温与发射失败没有关系。美国宇航局一贯强调定量数据的重要性，这是他们珍而重之的工具，但是不适用于当晚的发射。在那个晚上，这个工具应该被放下。
人们在回顾时说起当年的情形总是很容易。习惯于掌握决定性技术信息的经理们当时一无所知；而工程师觉得，如果没有这些信息，还是闭嘴为好。几十年后，曾经执行“挑战者号”前一次和后一次飞行任务的一位宇航员成了美国宇航局安全与任务保障部门的主管。他叙述了“我们信仰上帝，其他的拿数据说话”这块牌匾对于他个人的意义：“这句话字里行间就在提示——‘我们对你的意见不感兴趣。如果你有数据，我们会听，但是这里不需要你的意见。’”
诺贝尔奖得主、物理学家理查德·费曼（Richard Feynman）是“挑战者号”事故调查委员会的一员。在一次听证会上，美国宇航局的一位经理反复强调博伊斯乔利的数据不能证明他的观点，费曼警告了这位经理：“当你自己没有任何数据论述时，你必须要保持理性。”
根据定义，这些情况就属于不友好的环境。面对着最富挑战性的瞬间，野外消防员和航天飞机工程师没有机会利用试错来训练自己。根据维克的观点，一个团队或组织必须在可靠的同时又具备灵活性，就像一个爵士乐团体一样。有一些技能是最基本的——音阶和和弦——每一个成员都必须要通过过度学习才能熟练掌握，但是这些只是构建应对恶劣环境的装备包的一部分工具。应对陌生的挑战时，没有什么工具是不能丢弃的，它们都可以被重新想象，或者重新利用。即使是最神圣的工具。即使是那些被认定为理所当然的工具，也可以弃之不用。当然，说起来容易做起来难，尤其当这个工具是组织文化的核心时。
◆◆◆
正如托尼·莱斯姆斯（Tony Lesmes）上尉所描述的那样，在阿富汗东北部的巴格拉姆空军基地，只有碰到实在倒霉透顶的情况时，他的队伍才会出动。莱斯姆斯指挥的是一队美国空军的伞降救援队，他们隶属于特种部队，专门执行那些困难的救援任务，例如在夜间跳伞到敌方领土去营救被击落的飞行员。不仅是一名士兵，还得是一名急救护理员、潜水救生员、消防员、高山救援专家和伞兵，这样才算是合格的伞降救援队员。他们的徽章上是用双臂环抱世界的天使，上面还有这样一句话：“其他人要活下来”。
在巴格拉姆空军基地，没有哪一天算是典型的一天，因为每天的任务都不一样。某天，伞降救援队要在山上索降，营救一位掉进井里的士兵，因为这口井在地图上没有被标识出来。另一天，他们要赶去治疗在交火中受伤的海军陆战队员。伞降救援队可以和其他部队一起执行任务，但是大部分的时间他们都要24小时待命，等候“九行”通知——此类通知通常有九行字，可以提供当前紧急情况的基本信息。2009年秋季的一天，他们接到了任务。这次是最严重的外伤级别。几分钟之内，他们就得起飞前往事发地点。
情报信息稀少。路边的一枚炸弹在陆军装甲车队中间爆炸了。直升机需要在半小时内抵达现场。现在只知道受伤情况严重，但是尚不清楚具体有多少人受伤、伤势有多重，以及炸弹是否属于搜救陷阱的一部分——敌人很可能埋伏在那里，等待着救援队自投罗网。
伞降救援队已经习惯于接收这些不够明晰的信息，但是这次的信息连他们自己都觉得太过模糊了。莱斯姆斯知道他们应该带上沉重的大型设备，例如救生颚②和金刚石切割锯，因为“你真的无法像切开汽车门一样切开装甲车辆。”他告诉我。重量是一个障碍，尤其是在高海拔的山区。如果直升机太重，在空中保持不动就是一个大问题。燃料的限制也是一个挑战。更大的挑战是空间问题。每一位伞降救援队员都要携带设备，两架直升机各自的内部空间也只有一辆大货车的容量。他们不知道有多少士兵身受重伤需要撤离，也不知道到底需要多大空间。
莱斯姆斯只清楚一点：他必须确保机上有足够的空间留给潜在的伤员，这样他们只需抵达爆炸现场一次。治疗和搬运受重伤的士兵都需要额外的时间，在现场停留的时间越长，越容易引起敌人的注意。这很可能需要另一个救援队才能完成任务。
莱斯姆斯二十七岁，去年，他在美国境内领导一支飓风救援队伍。前往阿富汗是他的第一次外派任务，他手下的老队员们有大量的海外作战经验。像往常一样，莱斯姆斯带领两名队员来到中心现场获取信息，帮助自己了解情况。“有时候，其他人能提出非常好的问题，而这些问题我通常都想不到，”他说，“我们想尽可能多地分享信息，但是时间非常有限。”同时，额外的情报又格外稀缺。“在好莱坞电影里，一架无人机飞过现场，你立刻就能知道全部信息，”莱斯姆斯说，“但那是好莱坞电影。”
莱斯姆斯走向直升机，用他的话说，伞降救援队员们正在披挂上阵，带上全套装备。而眼前的情况并不符合常规的决策树；他向队员们解释了目前的困难，然后问队员们：我们该如何解决这个问题？
一位队员建议，把设备调整一下位置，这样直升机里就能再多塞点东西；另一位队员说，如果伤员需要更多的机上空间，可以给陆军的装甲车队留下一部分伞降救援队员；还有一位队员建议营救那些伤势最重的伤员，如果需要直升机再来第二趟，必须让车队离开爆炸现场，选一个没那么显眼的地方再碰头。但是，炸弹是在一列装甲车中间爆炸的，那里的道路崎岖不平。莱斯姆斯也不知道车队的行动能有多灵活。
“我们没有讨论出任何一个真正有优势的方案。我想要的是速度上的优势，包括尽可能减少负重以及为伤员们留出空间的能力，”莱斯姆斯解释，“距离、时间、各种限制和未知的敌人，这些困难都开始增加。我开始有这样一种感觉：在最惨烈的情形下，我们没有为成功营救做好万全的准备。这种模式无法识别，这已经超出了常规模式的范围。”换句话说，他没有得到他想要的确切情报。根据目前已掌握的信息，莱斯姆斯估计超过三人身受重伤，但是重伤人数不会超过十五人。一个想法在他脑海中逐渐成形：给潜在的伤员留下更多空间。这次，他选择放下一件从未放下过的工具：他自己。
执行的所有大规模伤亡事故救援，莱斯姆斯从未缺席过任何一次。他是现场的指挥。他的角色是观察现场的总体情况，而其他的伞降救援队员都在拼命地救助伤员。他要确保现场的安全；他还必须和自己的队员保持沟通，同时要和基地联络，当然还有在空中盘旋等待接走伤员的直升机飞行员；一旦发生交火，他必须用无线电通知飞机赶来增援；他还得和该地区的军官协调各类事宜，这些军官通常都来自其他军种。爆炸现场必然会出现情绪混乱。看着魂飞魄散的战友吸吮着止痛棒棒糖，失血过多处于濒死状态，队员们肯定想不顾一切地救助伤员，但是他们必须要继续行进。总之，现场必须得到控制。莱斯姆斯知道，只要这次受伤的人数比莱斯姆斯估计的要少，自己队伍里的高水平队员足以完成地面指挥，同时完成医疗救助。莱斯姆斯可以帮助战地医院为送回的病人做好准备，并且协调直升机从作战指挥中心接机，同时接收地面队员的无线电广播并做出调整。这是权衡之后的答案，但是每个选择都经过了认真考量。
莱斯姆斯给队员们讲了自己的“假设”，他把这种假设称为——微弱预感。“因为我希望他们能证明这个假设是错误的。”他告诉我。莱斯姆斯告诉队员们，他会留在基地，给设备和伤员留出更多的空间。直升机的螺旋桨正在旋转，黄金时间正在一分一秒地溜走——所谓的黄金时间是指救助重伤士兵的关键时刻。莱斯姆斯让队员们赶紧表态，他会考虑他们要说的每一句话。一些人陷入了沉默，还有一些人表示反对。团队作战是他们最基本的工具，他们不知道居然可以放弃这种工具，直到有人提出这样做。其中一位队员直截了当地说，指挥官的工作就是要参与救援，莱斯姆斯应该履行自己的职责。还有一位队员表示愤怒。第三位队员条件反射地认为莱斯姆斯害怕了。他告诉莱斯姆斯，当轮到你的时候，就该你去做，所以他们应该像往常一样集体行动。莱斯姆斯确实害怕，但他害怕的不是丢掉自己的性命。“如果真有不测，而指挥官又不在现场，”他说，“我该如何向这十个家庭解释。”
当莱斯姆斯谈到这些时，我和他坐在华盛顿的“二战”纪念碑前。他一直都表现得很坚忍，但此时他哭了起来。“队伍的整个结构建立在训练、默契和凝聚力的基础上，”莱斯姆斯说，“我完全理解有些队员感到气愤的原因。我的做法其实是打破了标准的作业流程。所以，我的判断被质疑了。但是，如果我真的上了直升机，我们可能需要到现场救援两次。”这些针对他的反对意见是情绪上的抵制，也是哲学上的驳斥，但不是战术上的异议。他们之前改变过他制订的计划，但是这次没有。莱斯姆斯会留下来，其他队员该出发了。直升机冲上云霄，他也返回了作战指挥中心。“我陷入了强烈的挣扎，”他说，“我可以看到正在发生的事情，如果真有不测，我会亲眼看着救援直升机坠落。”
谢天谢地，这次的救援任务圆满成功了。伞降救援队在爆炸现场救治伤员，七名受伤士兵不得不被转移到直升机上。他们像沙丁鱼一样挤在机舱里。在战地医院里，有些人不得不接受截肢，但是他们全都活了下来。
这次救援结束后，队伍里的高水平队员意识到莱斯姆斯的指令是正确的。当时持反对意见的一位队员好几个月都没有提及此事，后来他只是说，莱斯姆斯当时如此信任他们，这让他非常震惊。一开始就很气愤的那位队员又气愤了一阵。还有一位和我谈及此事的伞降救援队员说：“如果我当时处在莱斯姆斯的位置，我绝对会和队员一起去。但这样做的话，救援肯定会很困难。”
