在过去的三四十年里，妇产科医学领域的学者们针对影响女性失调的心理因素展开了讨论，并且发生了严重的分歧。一些学者认为，这些心理因素的影响非常小——例如，承认情感因素会带来影响，但又认为这些影响是由体质、腺性或其他生理条件所决定。
另一些学者认为，这些心理因素的影响非常大。因为这些因素几乎可以视为明显的性功能失调（包括假孕、阴道痉挛、性冷淡、月经失调、充血等）的根源，而且它们带来的影响似乎已经不仅限于对疾病和失调的怀疑，比如早产或晚产、某类子宫炎、不育以及多种白带等。
帕罗所做的实验已经为心理变化能够引发生理变化这一事实提供了实证基础，所以我们无须再质疑这一事实。我们知道，刺激食欲会影响胃液分泌，恐惧会导致心跳加速和肠道蠕动，害羞会改变血管舒张，引起脸红等表现。
关于刺激从中枢神经到外周神经器官的传导途径，我们也已经非常熟悉。
从这些简单的联系突然转到心理冲突是否会导致痛经这个问题，跨度似乎有点大。但在我看来，根本的差异应该在于方法学，而非过程本身。你可以通过实验来验证刺激食欲与胃液分泌之间的关系，例如刺激一个人的食欲，然后测量其胃液分泌情况。或者，你也可以测量一个人在恐惧时的分泌物情况。然而，你很难通过实验来验证引发痛经的情况，因为痛经有着过于复杂的潜在情感过程。即使你能够为试验对象提供一些相当复杂的情感条件，你也无法获得任何具体的结果，因为痛经不是某一种情感冲突的结果，而往往是以一系列情感为前提条件的，这些条件出现的时间点也是不同的。
因此，这些问题几乎无法通过实验得到解释。可见，只有某种曾经使用过的方法，才能揭示某些情感力量与某种症状（比如痛经）之间的联系。这样一来，我们就必须详细考察女性的生活史，从而了解个体的情感结构及其与症状之间的相关程度。
我认为，精神分析是唯一一个能够从科学的角度提供高度准确性分析的心理学学派。通过精神分析，你可以了解到在现实生活中发挥作用的心理因素的本质、内容、动力等知识——只有具备了这些知识，才能科学地探讨情感因素与性功能失调之间的关系。
关于方法的细节，我在这里就不进行阐述了，我只简要说明，在精神分析过程中，某些情感因素是非常重要的，通过它们，我们可以理解女性的性功能失调。
首先，我要讲一个让我非常关注的事实。我的女患者们通常因为以下这些心理障碍而向我求助：工作和社交中的各种焦虑状态、强迫症、神经症、抑郁症、压抑症，以及一些人格障碍等。无论是哪一种神经症，她们的心理性生活都受到了干扰，她们与男性或孩子或这两者的关系都存在严重的障碍。让我感到诧异的是：她们虽然患有不同类型的神经症，但都存在生殖器系统的某些性功能失调——程度不同的性冷淡、阴道痉挛、各种月经失调、瘙痒、疼痛、溢液等，这些失调并非因为器质性病变，一旦了解到某些无意识冲突，它们就会自动消失。各种抑郁症的恐惧，比如对癌症或异常的恐惧，以及生育过程中的一些忧虑，似乎都表明了心理性的根源。
由此产生以下三个问题：
（1）心理性生活失调与女性性功能失调之间的一致性或许令人惊讶，然而，这种一致性是正常的吗？
精神分析师的优势就在于能够全面了解大量案例，但即便如此，精神分析师能够接触到的案例也是非常有限的。因此，即使我们可以用人类学事实与其他观察方法来验证我们的发现，但关于这些发现的频率和效率问题，则依然需要妇科医生来提供答案。
当然，对她们来说，进行这样的探索确实既需要时间，又需要心理学方面的训练，但如果可以把更多的精力放在心理学训练上，而非盲目地去做实验，那么必定能够对澄清这个问题有所帮助。
（2）如果假设这种一致性是正常的，那么心理性失调与性功能失调难道具有体质的或腺性条件的共同基础吗？
目前，我并不想详细探讨这些复杂的问题，我只想说，根据我的观察，这些性功能因素与情感性失调不一定同时存在。例如，一些性冷淡的女性十分反感自己的女性身份，并且表现出典型的男性气质，她们中的一小部分人在声音、头发、骨骼等方面呈现出男性化的第二性征，但其余大部分人都具有非常女性化的习惯。通过对比这两者，你会发现，她们的这种冲突都源于情感的变化，但只有前者的冲突具有生理方面的基础。我相信，只要没有更多的证据能够表明体质因素对后来态度的影响，那么它们二者之间就不可能有必然的联系。而且，如果忽略了心理因素，那么关于这种联系的假设就会在治疗中导致危险的诊断。例如，在汉尔斯和斯库兹所著的现代妇女科学的德语版教材中，作者曼斯讲述了一个案例：一个女孩因为痛经一年半而前来求医。她说她在一次舞会上得了感冒。后来，曼斯发现这个女孩与一个男人发生了性关系。她对曼斯说，那个男人唤起了她的性兴奋，但同时，她又对此感到愤怒。曼斯认为，她属于那种无法从性关系中获得愉悦感的女性，甚至属于“雌雄间性型”的人，所以，他建议女孩离开那个男人。女孩照做了，然后，连续两个月都没有痛经。后来，她开始了新的恋情，痛经再次出现。
这似乎是根据粗浅的知识做出的基本诊断，我不由得想起了《圣经》中的一句话：“假如你的眼睛伤害了你，那你就将它挖出来。”
从临床心理学的观点来看，最好考量一下可能由体质因素所导致的冲突的心理水平，特别是当这些因素并不存在时，这些相同的冲突会经常出现。
（3）准确地说，第三个问题应该是：“在心理性生活中的某些心理态度与某些性功能生殖器失调之间有具体的联系吗？”可惜，人的本质是复杂的，我们所掌握的知识也不足以为其提供清楚而确切的解释。实际上，这些患者身上都存在着一些基本的心理性冲突，与之相应的事实是，所有患者都存在不同程度的性冷淡——至少也会存在过渡性的性冷淡，但与一些性功能症状只有一般性的联系，发挥主要作用的则是具体的情感性因素。
性冷淡这一基本失调往往伴随着以下这些典型的心理态度：
首先，性冷淡的女性对男性的态度往往是矛盾的，其中包含了怀疑、敌意和恐惧，但它们几乎都具有一定的隐蔽性。
例如，在一位患者的潜意识中，所有男性都有罪，应该将他们都杀掉。她之所以会有这样的态度，是因为她觉得性行为是血腥的苦难，而且，在她眼里，那些结过婚的女性都是英雄。患者往往会隐瞒这种对抗的态度，因此，要想了解她对男性的真实看法，就必须观察她的行为，而非根据她的陈述来下定论。女孩可能会说自己非常喜欢男性，把男性理想化，但同时你会发现，她们几乎无缘无故地就抛弃了“男朋友”。我这里有一个典型的例子：X患者能够与男性建立非常和谐的性关系，但总是不到一年就提出分手。她往往在交往后不久就会对交往对象越来越愤怒，直到再也无法忍受，便找借口离开对方。事实上，她是在回避他们，因为越发强烈的敌意冲动让她担心自己会伤害对方。
有时候，你或许会遇到这样的患者，她们对你说很爱自己的丈夫，但经过深入调查，你会发现，她们的日常生活中总是充满了微小的敌意，例如，从根本上对丈夫的蔑视、贬低他的优点、远离他感兴趣的事情和交际圈、在经济上提出过高的要求，平静而持续地争权夺利。
根据以上情况，你多少会发现，性冷淡不仅直接表达了潜意识的敌意，而且，当精神分析进入某些高级阶段，揭示出对男性的内在厌恶的新来源时，你或许能够发现性冷淡的准确根源，此外，当这些冲突被克服后，你也会发现性冷淡是怎样消除的。
这同样体现了男性心理学与女性心理学之间的一个显著差异。相比男性，女性的性与温柔、情感、爱有着更为密切的联系，而男性的性冲动则未必与情爱有关，他们的性生活与爱情生活有着巨大的区别，因此，在极端的情况下，男性可能选择不喜欢的女性作为性对象，而对真正喜欢的女性，他却没有性渴望，甚至会有阳痿早泄的现象出现。
大部分女性的性情感与其全部的情感生活关系非常密切，这可能有着明显的生理学基础。因此，如果她们无力接受或给予性爱，就会很容易直接表现出潜在的敌意。
女性对男性的这种防御态度并不需要多么深刻的根源。有时候，一些男性能够唤起女性的温柔，面对这样的男性，女性或许能够克服性冷淡，但在多数情况下，这种敌意防御的态度总是深藏不露，如果女性要想将其消除，那么就必须将其根源暴露出来。
从后一种情况来看，对男性的抗拒态度可以追溯至儿童早期，我们无须借助太多的精神分析理论来理解早期经历的重大影响，只需要了解以下两点就可以了：性爱情感是与生俱来的；相比受压抑的男性，儿童的这种情感要强烈很多。
从这些女性的经历来看，她们在早期的爱情生活中都曾有过深刻的失望感：她依恋的父亲或兄弟让她深感失望；兄弟在家中受到偏爱；或者以下这种特殊情况。患者在十一岁时诱奸了自己的弟弟，几年后，弟弟因流行性感冒而去世，她因此感到强烈的内疚。三十年后，她求助于精神分析，此时，她依然坚信弟弟的死亡是自己造成的，在她看来，是自己的诱奸导致弟弟开始手淫，而弟弟的去世也是因为手淫。这种内疚感令她对自己的女性身份非常憎恶。她希望自己成为一个男人，更夸张地说，她对男性一直非常嫉妒，于是，她竭力让男性产生失望。此外，她还产生了强烈的阉割梦和幻想，以及彻底的性冷淡。
顺便要说的是，这个案例能够启发我们理解阴道痉挛的心理起源。虽然她有着正常的处女膜，丈夫也有正常的性能力，但这位患者直到结婚四周后，才被一位外科医生破身。痉挛一方面体现了她对女性身份的强烈厌恶，一方面体现了她对男性嫉妒对象的阉割冲动的防御机制。
无论这种对女性身份的厌恶是怎样产生的，其影响都非常大。有一位女性患者，其父母偏爱她的弟弟，这引起了患者的嫉妒，她的全部生活都因这种嫉妒而被摧毁，特别是她与异性的关系。她渴望成为男性，在梦境和幻想中，她总是以男性的身份出现。在性交时，她时常发现自己非常渴望改变性别。
在这些性冷淡的女性身上，还存在着另一种更为重要的冲突，即与母亲或姐姐之间的冲突。通常情况下，与母亲的冲突或许更加特殊。这些患者在治疗开始时，甚至在自己的意识中，往往会认为自己与母亲的关系非常好。但接下来的观察或许会让她们感到诧异，她们会发现，即使自己渴望得到母爱，但她们的实际行为却总是违背母亲的意愿。甚至在某些情况下，她们会公然表现出憎恨。即使她们也意识到了冲突的存在，但却不知道这种冲突的根源，以及它给自己心理性生活带来的影响。这些根源之一或许是，例如母亲不断地对这些女性展现出禁欲的正面作用。最近，一位人类学家在其报告中介绍了一些原始部落的习俗，并且对这些冲突的普遍性做出了解释：当父亲去世后，女儿要在停尸房里留守，而儿子却要离开，以防父亲的灵魂恶意伤害他们；当母亲去世后，儿子要在停尸房里留守，而女儿却要离开，以防母亲的灵魂伤害她们。这种习俗体现了对报复的反击和恐惧，在对女性性冷淡的精神分析中也可以发现这一点。
对此，不了解精神分析过程的人或许会提出疑问：如果患者并没有意识到这些冲突，那么你又如何确定它们的存在以及具体作用呢？我们可以给出一个答案，可是，缺少精神分析经验的人或许很难理解这个答案。在精神分析过程中，患者原有的非理性态度被激活，并且把目标转向精神分析师。例如，患者X对我怀有一种主动的带有情感成分的态度，即使这种态度往往混合着某些恐惧。但同时，当她即将唤起早期对其母亲的憎恨时，她恐惧得瑟瑟发抖，并且带着这种情绪盯着我，就好像我是残忍的恶魔一样。显然，在这样的情境中，她已经把过去对母亲的恐惧投射到我身上。通过一件小事，我发现了在她的性冷淡中，她对难以接近的母亲的恐惧所扮演的重要角色。经过一段时间的精神分析，她的性压抑消失了，我出差两个星期回来后，她对我说，有一天傍晚，她和朋友聚会饮酒，她并没有喝到超量，但是接下来的事情她却不记得了。然而，她的男朋友对她说，她当时非常兴奋，提出性交的要求，并且达到了性高潮（此前她完全是性冷淡）。当时，她几次高声大喊“我不用再找霍妮治疗了”，就像取得了胜利一样。而她幻想中难以接近的母亲也消失了，她不再恐惧，满怀爱意。
还有一位患者，她起初是阴道痉挛，后来患上了性冷淡，她在早期对母亲和年长她八岁的姐姐充满了恐惧，她把这些恐惧投射到了我的身上。患者几次尝试与男性发生性关系，但都因她的心理问题而失败。每当面对这种情境，她往往会对我表示不满，甚至幻想是由于我的原因，才导致男性抛弃她。其实，她在理智上也很清楚我是在帮助她调整自己，但她的早期恐惧总是会占据主导。同时，当她与男性首次发生性关系时，她会立刻梦见姐姐在追赶她，在梦中，她感到非常焦虑。
每个性冷淡案例都会涉及其他心理因素的影响，我将提及其中的一部分，但不会深入探讨它们与性冷淡之间的关系，而仅指出它们有可能导致的某些其他的性功能失调。
首先，手淫带来的恐惧感对身心都有影响。我们知道，就手淫所导致的恐惧来讲，任何一种疾病的起因都与恐惧有关。一般来说，这些恐惧表现为担心手淫会伤害自己的生殖器官，它们通常与这种幻想相联系，即将自己视为已被阉割的男孩，这种恐惧可能有以下几种形式：
（1）因为担心自己“不正常”而产生模糊且深刻的恐惧。
（2）具有抑郁性的恐惧和症状，例如，非器质性的痛苦和体液分泌，她们会因此求助于妇科医生，并且借助建设性治疗或某些安慰来得到缓解，但恐惧感终究还是会复发，于是，她们又会开始抱怨起来。有时候，这种恐惧会促使她们坚持要求手术治疗，她们觉得只有做手术才能解决自己的身体问题。
（3）此外，恐惧还可能有这样的形式：因为我伤害了自己，所以我失去了生育能力。有时候，这种态度在年幼的女孩身上可能表现得非常清晰，但即使是这些年轻的患者，也通常会首先表达出对生育和孩子的厌恶感。直到后来你才会明白，她们的厌恶感是对早期渴望拥有很多孩子的一种“酸葡萄”反应，这种渴望因为以上提到的恐惧而被压抑。
很多无意识的冲动倾向或许都与生育的愿望相关，天然的母性本能可能因为某些无意识的动机而受到阻碍。对此，我不想做详细的阐释，仅指出一种可能：对那些非常想成为男性的女性来说，生育是女性成就的标志，其意义非常重大。
可惜，我从未遇到过假怀孕的案例，但它或许源于渴望生育的无意识强化。暂时性的闭经无疑意味着一种无论如何也要生育的决心。妇科医生们都知道，怀孕也会带来满足感，能够帮助女性走出焦虑和抑郁的状态，变得快乐和冷静。
关于渴望生育的无意识强化，我能够想到的案例中，主体渴望的并不是生孩子、照看孩子、养育孩子，而是怀孕本身、体内孕育孩子。在她们看来，怀孕体现了一种极为自恋的观念。这两个案例都与难产有关。虽然就此下结论还为时过早，但谨慎地讲，我们至少可以认为，想要孕育孩子的无意识愿望或许有助于解释某些晚产案例，否则就无法解释了。
还有一种因素会产生影响，即非常担心会因分娩而死亡，主体或许能够意识到这种恐惧，也或许意识不到，而恐惧的真正根源是无法被意识到的。以我的经验来看，它的一个基本因素是早期对怀孕母亲的对抗。记得有这样一位患者，她非常担心自己会在分娩中死去，据她回忆，她在儿时曾经长期焦虑地关注着母亲是否又怀孕了；走在街上，只要看到怀孕的女性，她就会产生一种冲动，想要踢对方的子宫。当然，她也担心遭到报复，担心自己会遇到同样可怕的事情。
另一方面，对小孩的无意识敌意冲动，或许会对母性本能起到缓和作用，这些冲动对充血、早产、产后抑郁的可能影响是一个很有意思的问题。
回到关于手淫恐惧的话题上来。我已经讲过，恐惧感源于患者觉得自己的身体受到了伤害，这种恐惧又可能引发抑郁症状。这些恐惧还有另一种表达方式：对手淫的态度。这些女性因为受伤害的想法而厌恶自己受伤的生殖器，并且可能把月经视为这种假设的证明。在这些女性看来，出血和受伤之间的关系非常密切。由此不难做出推断，在她们看来，月经并不是一种自然的生理现象，她们非常厌恶月经。
由此，我又想到了经血过多和痛经的问题，当然，我所提及的案例都不涉及局部原因或器质性病变。要想理解任何性功能月经失调，至少要明白，与生殖器官的生理过程同步的心理过程就是性能量紧张的递增。如果女性心理性发展能够保持平衡，那么就不难处理它们。但对于很多女性来讲，要想保持这种平衡是不可能的，这样一来，性能量紧张的递增就会导致糟糕的结果。
这种紧张的压力会唤起所有早期幻想，特别是那些关于出血过程的幻想。这些幻想的内容往往与残忍的、流血的、痛苦的性行为相关。我发现，在所有月经过多和痛经的患者中，这种幻想都起着决定性作用，如果痛经并非出现在青春期，那么它就会开始于患者的生活中出现成人性问题时。
我将尝试举例说明：有一位患者，每当想到性交，她的月经量就会非常多，就会出现流血的想象。通过精神分析，我们发现这种想象取决于早期的一些记忆，而且，它的产生也要基于某些条件。
在八个兄弟姐妹中，她的年龄最大，对她来说，最恐怖的记忆就是婴儿出生时的情景。她听到的是母亲的尖叫，看到的是从母亲的房间里端出的几碗血。婴儿出生、性和血之间有着如此密切的早期联系，以至于当母亲在某天晚上肺部出血的时候，她立刻由这种出血联想到了母亲的婚姻关系。在她看来，自己的月经唤起了她早期对一种血淋淋的性生活的印象和幻想。
这位患者的痛经非常严重。她自己也意识到，她真正的性生活与各种施虐狂的幻想有关。每当听到或读到残忍的行为时，她就会产生性唤醒的感觉。她这样描述自己的痛经：好像体内有什么东西被撕裂了。早期幻想对这种具体的表现形式起到了决定作用。她在年幼的时候就认为男性会在性交中撕裂女性体内的东西。当痛经发作时，她会在情感上将这些早期幻想转化为行动。
我对心理性因素的很多阐述或许听上去就像幻想出来的一样，虽然它们可能并非真的出于幻想，只是有别于一般的医学思维罢了。如果人们希望得到理性的判断，那么唯一科学有效的途径就是用事实进行检验。或许具体的心理根源能够通过揭露思想得到解释，从而消除症状，但这并不足以证明揭露的过程一定会使症状痊愈。无论采取哪一种技术性建议，都有可能带来同样的结果。
在这一点上，科学的检验应该与其他科学领域相同：以自由联想的精神分析技术，对结果是否具有相似性进行验证，不能满足这个要求的任何判断都是缺少科学价值的。
但我认为，妇科医生似乎可以通过另一种方法来获得某些情感因素与某些性功能失调之间关系明确的证据。如果愿意花更多的时间关注患者，那么至少她们中的一部分人将会很容易暴露出自己的冲突。在我看来，这种行动的方式对于治疗学具有直接的价值，作为医生，只有在经过了充分的精神分析训练后，才能做出正确的分析。这个过程的敏锐程度就像做手术一样，不管是主要的手术还是次要的手术。次要的心理治疗包括对最近冲突的处理、确定它们与症状之间的关系，该领域已有的工作经验将会得到顺利拓展。
我们必须认识到，这种可能性唯一的缺陷，就是如果人们想要不犯错误，特别是那些能够引发个人无力应对的情绪上的错误，那么就必须掌握丰富的心理学知识。
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