我以前对ICU不了解。2020年武汉解封之后，我去做调研，采访了好几位从各地过去支援武汉的ICU大牛，这才知道他们有多神。SARS、新冠，甚至非洲出现的埃博拉疫情中，都有ICU医生的身影。我本以为ICU医生都在一线城市的大医院，怎么县医院里也有？ICU需要各种高端设备，难道县医院也有？
在武汉采访ICU医生的时候，我学会了一个新词：ECMO。ECMO中文叫体外膜肺氧合，是ICU里的神器，很多危重病人到最后都需要上ECMO，用于在体外提供气体交换和全身血液循环。ECMO非常昂贵，而且操作起来需要很高的技术水平。
出于卖弄，我问林大夫：“你们有ECMO吗？”
他说：“有，刚买了一台。”
两千年来，中国经历了沧海桑田。朝代可以更替，疆域可以放缩，地方行政单位反复调整，不同的称谓，不同的范围，五花八门。但是，从秦朝到现在，县一直是中国最基本的政治单位。龙川县就是中国最早的县之一。这里是秦始皇出兵岭南时在当地建立的第一个县，县令是赵佗，也就是后来的南越王。县，是中国国家治理的基石。县的一头连着村庄，连着家族，另一头连着中央政权。县城稳定，则国家稳定。县里的人们安居乐业，才算河清海晏，天下太平。
县里的人们看重什么？他们可不看GDP，他们看医院好不好。
但这其实是最麻烦的问题。长久以来，中国的医疗资源都在向大城市集中，分配得极不均匀。这就带来了“看病难”的问题。生了病，患者都想去大城市的大医院挂专家号，于是，县城的医院门可罗雀，大城市的大医院却人满为患。这也带来了“看病贵”的问题。同一种病在县城看是一个价格，在省会城市、一线城市看又是另一个价格。病人从小县城去大城市，交通费用、生活成本、住宿费用都大幅度上涨，费钱、费时、费人。
要是能找到办法，让基层医疗卫生体系发展起来，争取做到“小病不出村，大病不出县”，就能在很大程度上破解“看病难、看病贵”的难题。
问题在于，想办好一家县医院，会遇到各种挑战。一是没有钱。地方政府，尤其是经济落后地区的县级政府，拿不出那么多的钱支持县医院。靠县医院自己呢？它上比不了大城市的大医院，下比不了乡镇医院和村医。很多村庄人口流失，村医没啥事干，有的村医甚至只是个兼职。乡镇医院有补贴，不用担心生计。县里的医院不一样，既要承担提供医疗卫生公共服务的责任，又要赚钱养活自己，还要筹集更多的资金求发展，也就是要在多种约束条件下寻找机会。二是没有人。县里生活安逸，压力不大，但想引进高水平的医生就难了。就算是本地的医生水平不赖，病人还是不信任他们，真有病了，尤其是碰上像肿瘤这样的大病，还是想去大城市。
这样说来，“看病难、看病贵”，可能要变成一个无法破解的难题了。
林大夫说：“我觉得已经不存在‘看病难’的问题了。”
在他看来，县级医院的发展已经有了明显的改善。病人如果没钱，是不是就没法看病？林大夫说，医院都是先收治，再算费用的。真有了急病，医院不能不接诊。医患关系不像原来那么紧张了。县级医院的诊疗效率也已经大大提高。比如说，来个病人想做CT，当天就能安排。不是因为别的，就是因为现在县医院的医生资源比从前充足多了，而且工作时间长，随叫随到。医疗技术也今非昔比。以前只有大医院能治的病，现在县里的医院也能治了。这不是说县医院的医生水平赶上了大城市的医生，而是因为很多手术已经变成了标准化操作，上手更容易。就算遇到疑难杂症，县城里的医生拿不准，也可以通过远程线上开会，向大医院里最好的医生请教，一起会诊。
林大夫说：“要说‘看病贵’，我觉得确实还是问题。但是，现在有病都能看，没什么‘看病难’了。”
如果是你听到了这番话，你会作何感想？你会被说服吗？坦率地说，我并没有被完全说服。我的内心有不同的声音在争论。一个声音说，来自一线的基层医生比你这种脱离现实的学者看得更准。另一个声音说，怎么可能呢？中国国情这么复杂，一定还有不少地方医疗条件极其恶劣，一定还有不少家庭求医无门。再仔细去听，我会听到一个隐藏得更深的、来自我的潜意识的声音。这个声音更不愿意被说服。我们做宏观经济研究的，一直觉得“看病难、看病贵”是个重要的问题，不停跟领导汇报，在媒体上呼吁，和国外同行交流。我们觉得讨论这个问题是学者的社会责任。可是，现在，你告诉我，“看病难”这个问题不需要讨论了？
让我先听从第一种声音的劝告，再来看看现实的变化。就在不知不觉之中，我们一直为之头疼的疑难杂症似乎好转了。难道是什么神奇的药方起了作用？似乎也没有。
是有个药方，但这个药方太平凡了，我们只是随便瞄了一眼，就把它丢在了一边。现在，我又把它捡起来看了一遍。
一个差不多够好的市场经济环境
一系列差不多够好的政策
一群肯干的人（包括一个有主意的领导和一个比较齐心的团队，付出差不多够用的努力）
注意：文火慢煎，耐心等待，火候要到
### 4.2 从前, 有一个村庄
从前，有一个村庄。这个村庄坐落在一条大河的旁边，土地肥沃，气候宜人。村里人丁兴旺、一片祥和。
有一天，村长做了一个梦。他梦见七头丑陋、瘦弱的母牛在河边散步，它们吃了河边的草，变成了七头肥美、健壮的母牛。又来了一阵狂风，狂风过后，七头肥美、健壮的母牛无影无踪了。他又梦见一株麦子，长了七个干瘪的麦穗，一滴甘霖滴在麦子上，这七个干瘪的穗子就变成了饱满的穗子。又来了一阵狂风，狂风过后，一个穗子都没有了，只剩下光秃秃的麦秆。
村长搞不明白这梦是什么意思，决定去山上问庙里的长老。
长老听完村长讲的故事，只是闭目养神，长久地不作声。过了半天，他睁开眼睛，像是下了个决心，缓缓地跟村长说：“你的梦要应验了。这个梦的寓意是接下来会有七个荒年，然后才有七个丰年。”
村长很紧张，他从没经历过这么严重的灾荒。他连忙问：“我们该怎么度过荒年？荒年怎样才能变成丰年？”
长老说：“你去后面的神殿，在佛像后面能找到一个宝箱。宝箱里装的是魔法种子。拿到这些种子，回到村里耐心等待。灾年到了，就让你的村民种下这些魔法种子。之所以有灾年，是因为你们的种子生病了，种到土里不会生长。把魔法种子和你们的种子一起种下去，魔法种子会唤醒你们的种子。种子生长，你们就有收获，就不用再怕灾年了。”
村长还是不放心：“可是，预言不是说要有七个灾年吗？”
看到村长这么愚钝，长老有些不耐烦：“预言就是个提醒，提醒人要有所行动。要不干吗托梦给你？人可以改变自己的命运，不然跟蝼蚁有什么区别？预言是不能点破的，说出来就不灵了。这就是先知讨人厌的原因。他们总是道破天机，上天就不高兴。人们听了预言会改变行为，预言就落空了，所以众人会嘲笑他们。先知在自己的家乡总是被唾弃的。”
长老脸上痛苦的表情让村长想起一件事。长老不是本地人，他是多年前从外地来到此处的。在这之前，他去过哪里，干过什么，谁也不知道，也没有人敢问他。村长嘴唇嚅动了一下，但没说话，只是舔了舔嘴唇。
出家人毕竟心善，长老还是要把该说的话说完：“注意，这种魔法种子跟你们的种子不一样，它不开花也不结果，但有了它，你们的土壤就能一直肥沃。魔法种子是有灵性的，它愿意帮忙，但不愿意施舍。越是灾年，魔法种子越灵验。到了丰年，它就不好使了，甚至，它会排挤你们的种子——咳，如果你知道怎么求等比数列的和，你甚至能算出它的魔法值，不过，这不重要——总之，它对心诚的人最灵，但最讨厌贪得无厌的人。”
说完这些，长老像是累了，有气无力地跟村长说：“好，你可以去拿魔法种子了。”说完，他又闭上双眼，仿佛已经入定。
村长起身，朝外面的神殿走。他一只脚刚刚迈出门槛，突然听到长老说：“记住，不要贪心。”
宝箱就在佛像的后面。打开箱盖，里面装了大半箱种子。那种子看起来毫不起眼，又黑又小，像芝麻，但比芝麻重。村长伸手抓了一把，放进裤兜，再抓一把，很快就把两个裤兜装满了。他又把上衣的口袋装满了。这时，他想起了长老的话：“记住，不要贪心。”这句话仿佛是个提醒。对啊，我为什么不多装一些呢？他把上衣脱下来，打成一个包袱，满满地装了一包袱，想想，又把两只袖子装满，扎紧。一只手拎着太重了，他就用两只手把包袱捧在怀里。
走过长老的窗前时，村长提高了声音说：“长老，我先回去了！”屋里没有声响。
灾年来了。往年，到这时候，地里的庄稼早已长出了嫩芽，田里好像铺了一块厚厚的浅绿色地毯。但今年，什么也没长出来。地里一片焦黄。眼看着这一年就要颗粒无收了，村民们心里慌得不得了。
众人来找村长。村长本来要把魔法种子拿出来，又想起长老讲的关于先知的话，他多长了个心眼，跟村民说：“要不，大家再试试看，有没有别的办法？”浇水、施肥、翻土、求雨，能试的办法都试了，地里还是一点起色都没有。众人已经绝望。
到了这个时候，村长才说：“我有个办法，但不知管用不管用。山上的长老给了我一种魔法种子，说种到地里，就能让我们的种子发芽，也能让我们的土地肥沃。不过，我想，这种说法并没有什么科学依据，所以，你们也别抱太大的希望。这很可能只是一种异端的神学。”
不管是什么办法，村民们都愿意试一试。众人带着村长分发的魔法种子走了。有人一边走一边摇头叹气，瞅着手掌心那一小撮种子，满腹狐疑。种下去，等了三天，魔法种子的苗发芽了。神奇的是，庄稼种子也跟着发芽了。一开始，魔法种子的苗长得快，长得高，它们就像男朋友保护着女朋友，帮庄稼幼苗挡风。一个月后，庄稼长得比魔法种子的苗更高，魔法种子的苗又像桑丘跟随在堂吉诃德的身后。
自然，这一年有惊无险。转眼就到了收获季节，沉甸甸的谷穗把秸秆压弯了腰。众人都乐得合不拢嘴。想到这一年的收成来之不易，家家户户都自发地庆祝丰收。各家摆出筵席，还凑钱请来了远近闻名的戏班，在村前搭台唱戏，一片歌舞升平。
第二年开春，到了要播种的时候，不待有人通知，所有的村民就都聚到了村长的家门口，找他要魔法种子。拿到魔法种子，村民们向村长唱了个喏，转身就往自家地里跑，忙着去干活了。自然，这一年又是风调雨顺，五谷丰登。收获季节少不了又是喝酒，又是唱戏。大家都请村长，村长来者不拒，从一家出来，就被另一家拽走了。他心里高兴，喝得就多，红光满面，语无伦次。
又是一年。村民又来找村长要魔法种子。村长年岁大了，腿脚不便，走路有些蹒跚，就有村民催促：快，快，拿来。人的记忆总是那么短暂。村里几乎没人记得曾经有过灾年，也没人记得魔法种子是从哪里来的。每年过来要魔法种子，已经成了天经地义的事情。村民照例还要请村长去喝酒，但看他越来越容易喝高…
### 4.3 县医院里的外地医生
小县城总是很神秘。
一直住在县城里的人也看不明白。龙川县人民医院ICU的张护士说：“龙川的房价好贵啊，比周边都贵。物价也贵。我听我家公说他去梅州一趟，吃个猪肠粉，五块钱一碗，还吃撑了。对，猪肉都比人家贵几块钱。周围人都说我们这里是小香港。不，不是说这里繁华，是说这里的物价像香港一样贵。真不明白，龙川的工资也不高啊。”
其实，很多小县城都和龙川差不多，看似凋敝，却有生机。这需要看宏观背景。很久以来，中国经济有一个特有的现象，就是县城人口外流。年轻人都出去打工了，没有人气，看起来就凋敝，但打工赚了钱，钱汇回来，市面就变得热闹了。
傍晚，在龙川县的东江边上，摆出了一排地摊。有的摊主是挑着担过来的，更多的是开着车过来的。打开车的后备厢，就能支起一个小店。有卖山货、土特产的，也有做奶茶、手冲咖啡、调制鸡尾酒的。味道不错。不少摊主都是年轻人。一个男生扎着小辫，留着稀疏的胡须。从什么时候起，摆地摊的人也换了？原来，摆地摊的是下岗职工。现在，变成了在大城市里找不到工作的大学生。
这是一个不易察觉的小趋势：县城也出现了人口流入。很多人朝外走，但也有人朝着相反的方向迁移到小县城。有些是在大城市待不下去的回乡青年，有些是从二三线城市迁到小县城的外乡人。城市的等级体系被打乱了。不是所有的人都要跟着这个疯狂的世界一起旋转。有人找到了更喜欢的地方，就在这里停下了脚步。
以前，龙川县人民医院的职工大多都是本地人。这也难怪，本地人都要逃出去，外地人更不愿意过来。后来，陆陆续续从其他城市来了几位医生。来之前，他们都已是业务骨干。来了之后，他们立刻就能独当一面，成为科室的带头人。
王铭栋来自吉林省吉林市，曾在吉林市中心医院工作。淦作松来自江西省九江市，曾是九江市第一人民医院神经外科副主任医师。在龙川县人民医院，王铭栋是肿瘤医学副主任医师，淦作松是神经外科专家、脑系疾病诊疗中心主任。对王铭栋和淦作松来说，龙川是他们职业生涯中的新机会。
“我一定要亲耳听到吴院长发誓，他要建肿瘤科，我才会来。要不然我来干吗？”王铭栋说，“我才四十多岁，还没到退休养老的时候。”
县级医院难建肿瘤科，一是因为肿瘤科需要高水平的医生和高精尖的设备，县级医院很难具备这样的实力；二是本地病人并不信任本地医院，遇到大病，只要有条件，都想去大城市的大医院。
王铭栋觉得很不服气。肿瘤治疗技术进步很快，大医院和小医院的差距已经缩小了。“大医院能做的手术，我也能做。”治疗肿瘤的费用也下降了。得了肿瘤，不再像过去那么可怕。化疗不像原来那么贵，有些靶向药的效果很好。王铭栋有些苦恼，怎么还有那么多病人一听说得了肿瘤就谈虎色变，甚至干脆拒绝治疗了呢？“我的家乡在吉林。那里人们的收入水平也不高啊，但治疗的积极性比这里高很多。”
王铭栋刚到龙川县人民医院两个多月，正忙着培训年轻医生。医护人员是从各个科室抽调过来的，之前有的在儿科，有的在感染科，对肿瘤都不熟悉。怎么诊断，怎么写病历，下一步的诊疗计划怎么定，要手把手教他们。虽然刚开始的时候很累，但王铭栋已经做好了科室的发展规划。这里和东北还是有差异的。东北人爱抽烟，肺癌的发病率高。广东的鼻咽癌发病率最高，肝癌、乳腺癌也比较常见。这都是以后要注意的。
淦作松已经来了五年多。他说：“咱当然不会盼着生病的人多，但当医生的，不就是病人在哪儿，医生去哪儿吗？”
龙川号称百万人口大县。病人在龙川，淦作松就到了龙川。
九江不是也有病人吗？淦作松说：“九江的病人多，但医院也多，不是非要到你这一家看病。龙川就不一样了。我们医院不仅覆盖了全县，还能辐射到周边的地区。四邻八乡都会过来看病。”
淦作松得意地说：“说到动脉瘤手术，我可以自信地说，除了我，在河源市应该找不到第二个人了。”
本地病人却不这么看。不少本地病人住进龙川县人民医院，都是迫不得已，如果得了危重病，还非要赶去外地的大医院，就会耽误分秒必争的抢救时间。
淦作松记得，刚到龙川不到一年时，他碰到一位病人。这是位老人，脑子里有一个血管瘤破裂出血。淦作松跟老人的儿子说：“你这个病人要赶紧做手术啊。”病人的儿子看上去约莫四五十岁，是个做生意的。他不搭理淦作松，拿着手机，打给深圳、广州的亲戚朋友，商量把老人送到深圳还是广州去。电话还没打完，老人的脑血管第二次破裂。老人昏厥过去，呼吸都没有了，心跳直往下掉。淦作松立刻指挥插管抢救，大约过了三十分钟，老人才慢慢缓过来。
淦作松说：“我知道你们不信任我，但情况你也看到了。不做手术，基本上就是死路一条。赶紧在这里做手术，说不定还有一定的机会。”老人的儿子不情愿地答应了。
手术做了五六个小时，老人被抢救过来了。家里人松了一口气。
手术做完之后，淦作松从广州的中山大学附属第三医院请了一位脑血管专家来会诊。专家看看手术之前拍的片子，又看看手术之后拍的片子，跟淦作松说：“你这里处理得不错，到广州去，我们也就是这样。”广州专家转回头，跟老人的儿子说：“你做得对。要是转到广州，路上就要耽误三个小时。”家属这才口服心服。
在龙川县人民医院住了七八天之后，老人的病情稳定了。家里人在广州，就把老人转院到了广州。老人恢复得不错，摸出手机，手机密码还记得，打开银行App，银行密码也记得。老人放心地放下了手机。
县城生活并不像田园牧歌一样美好。到哪里都有生活的烦恼。淦作松犹豫了很久要不要把家搬到龙川。他说：“我自己没问题。我不抽烟不喝酒不打麻将，在外面应酬很少。我老婆说，你最兴奋的就是来了病人的时候。但孩子有点情绪。”
淦作松的女儿在九江上的是省重点中学，到了龙川，教育条件肯定要差一些。女儿来了也要适应新的学校。这还不算，广东的高考竞争更加激烈，孩子在这里参加高考，就得学得更苦更累。女儿刚转学过来时，淦作松有好几天都没睡踏实，提心吊胆。看到孩子很争气，很快适应了新环境，学习也能努力，一颗心慢慢就放下来了。
淦作松平时工作忙，陪孩子的时间少，只要周末有空，他都会带孩子到周围的景点转转，像是霍山、佗城、万绿湖，走一走，散散心。刚来的时候，女儿有些情绪。淦作松答应劳动节假期带她去深圳，见见大城市。说巧也巧，只要他一出门，就有急诊病人。刚转了两三个景点，从世界之窗出来，电话响了。来了一个脑血管瘤病人，医院已经开手术单了。怎么办？赶紧回去。他跟女儿说：“你等等，我去去就回来。”
淦作松自己打的，匆匆忙忙赶回龙川，到了半夜才做完手术。他观察一下病人，病情很稳定，又连夜打的赶回深圳。
这么折腾，不辛苦吗？
“我就有这个本领，能‘秒睡’。上了出租车就补觉，到了深圳，赶上天亮，继续陪女儿逛。”淦作松说，“我可不能食言，不能让女儿说，爸爸你说话不算数。”
工作，生活。家乡，远方。中国人的生活，就是在场景之间不停地切换。
以前，把中国人的生活画卷打开，上面只有一个透视焦点。于是，所有人的位置、大小都是固定的、可预测的，像被一根无形的线牵引着。如今，把中国人的生活画卷打开，你会发现有很多透视焦点。这是一种新的画风，你需要改变欣赏的方式。主题不再重要，细节更加生动。
看得更仔细一些，你最终会发现，其实你也在画中。
### 4.4 为什么要用积极的财政政策
政府支出就是魔法种子，用得好，能拉动私人部门的支出，可以通过乘数效应，也就是像一颗石头扔进水里，激起一波一波涟漪向外扩散一样，带来国民收入的倍增。当然，用得不好，政府支出也有可能挤出私人部门的支出。不过，凯恩斯首倡的宏观经济学提出的最重要的政策建议之一就是，当经济低迷、别人都不愿意增加支出的时候，总得有人挺身而出，那个人就是政府。这时候，政府就应该采取积极的财政政策。
你会说，这我知道，别忘了，这是中国。中国政府最热衷于搞基础设施投资，“基建狂魔”嘛，举世闻名。1997 - 1998年东亚金融危机之后，政府就是通过基建投资刺激了经济增长。2007 - 2008年全球金融危机之后，政府又来了一轮，还是通过基建投资刺激经济增长。你说的这些都过时了。这么多年，中国修了这么多的铁路、公路、机场，该修的都修完了，想投资也没什么机会了。政府投资太多了，该降降温了。
我要告诉你，这两种流行的观点其实都是错的。中国的投资机会还很多，而且，政府的投资支出不是太多了，而是太少了。
先说第一点。为什么说中国的投资机会还很多呢？
是的，铁路、公路、机场修了很多，但是，修好的铁路、公路、机场，要不要保养维护呢？如果保养维护跟不上，过不了几年，铁路就会生锈，公路就会变得坑坑洼洼，机场就会变得破破烂烂。地上的公路修好了，但一下雨道路就积水，地下的管网要不要改造呢？楼房都建起来了，但有很多已经老旧，要不要翻新呢？很多住房和公共设施都不适合老年人，要不要进行适老化改造呢？音乐厅、美术馆、博物馆、图书馆、体育场，这些公共设施够用了吗？盲人或坐轮椅的残障人士一出门就感觉处处不方便，要不要为他们修盲道、斜坡和直梯呢？如果你在北京工作，上下班坐地铁，乌泱泱的都是人，人碰人人挤人，生怕发生踩踏事件，这些安全隐患不需要解决吗？气候变化带来了各种异常天气和自然灾害，旱灾、水灾、山火、虫灾、高温、台风，以后这种风险可能会更多，我们要不要未雨绸缪呢？从化石能源过渡到新能源，从发电、输电、配电到用电，要不要以旧换新、升级换代？新技术革命要是来了，比如，自动驾驶有一天落地了，道路系统，甚至城市规划，需不需要重新布局呢？
我只是从一个普通人的角度，就能想到这么多的投资机会。政府当然会有更全面、更宏大的长远规划。看看“十四五”规划，你就能发现，政府提出要推进“新型基础设施、新型城镇化、交通水利等重大工程建设。面向服务国家重大战略，实施川藏铁路、西部陆海新通道、国家水网、雅鲁藏布江下游水电开发、星际探测、北斗产业化等重大工程，推进重大科研设施、重大生态系统保护修复、公共卫生应急保障、重大引调水、防洪减灾、送电输气、沿边沿江沿海交通等一批强基础、增功能、利长远的重大项目建设”。可见，无论是在传统的市政设施和交通运输领域，还是在新基建领域，中国的基础设施投资需求都是极其巨大的。这些基础设施，晚建不如早建，越是晚建成本越高。甚至，随着以后人口生育率不断下降，等有一天再想建，说不定工人都找不到了。
让我们再把思路打开。政府是不是只能做基建投资呢？硬件需要投资，那软件要不要投呢？公共教育要不要投呢？比如，要想提高人口生育率，就要降低抚养孩子的成本，那政府是不是需要建更多的幼儿园和托儿所呢？经济低迷，失业率就会上升，要不要帮助失业者，给他们提供失业救济金呢？要是再爆发一次传染病疫情，我们的公共医疗卫生体系够用吗？我们需要的可不只是更多的呼吸机，我们还缺医生，更缺护士。人口老龄化问题越来越严重，护工会更缺。而这些都需要提前培养。你看，有多少事情等着做啊。投资铁路、公路和机场是投资，投资公共服务也是投资，这是投资于自己的人民。和谐社会靠什么建成？当然是靠政府真金白银投入资源。怎么能说中国没有投资机会了呢？
再说第二点。为什么我说政府的投资支出不是太多了，而是太少了呢？
我们先说说政府在公共服务方面的投资。公正地说，政府一直在提高公共服务的投入，但大多是按部就班地安排，有点像学生只学教学大纲里的知识。教学大纲只是个池塘，而知识是一片浩瀚的海洋。如果遇到了新问题，要不要用新政策？比如，疫情期间，要不要给家庭，尤其是中低收入家庭发放现金消费券？或者，要不要按最低生活保障发放标准对新增就业岗位的企业提供奖励和补贴？虽然从理论上说，这样的政策花钱不多，效果却应该相当显著，但终归还是只停留在讨论阶段。
再说说政府在基础设施方面的投资。既然政府想投资基础设施建设，那这个钱不应该是政府出吗？并没有那么简单。我们可以把基建投资的资金来源大体分为两大部分：一部分是政府出钱，另一部分是大家帮政府出钱。前者主要包括一般公共预算、专项债和土地出让金，后者主要包括城投债、银行贷款、社会集资和外资等。大致来说，前者所占的比例很低，大约为20%，后者所占的比例很高，达到80%。这真是众人拾柴火焰高。
我们再来看政府出钱的部分。主要是地方政府出钱，而不是中央政府。地方政府过去更多依靠土地出让收入，现在房地产不行了，土地卖不动了，所以，专项债所占的比例逐渐提高。专项债是地方政府为了发展有一定收益的公益性事业而发行的债券。你可能觉得，地方政府比以前更缺钱，不是会抢着发专项债吗？但事实上，每一年地方债的额度都没用满，都有闲置。这是因为，中央制定的专项债发放和使用管理规则非常严格，严到了地方政府不敢用、不能用的地步。
更有意思的是一般公共预算资金。其中包括来自中央政府的和来自地方政府的。当然，你能猜到，地方政府提供的资金更多。那么，中央政府提供的资金有多少呢？我的导师余永定和他的几名学生做了估算，2020年中央政府仅通过中央一般公共预算安排了716亿元资金用于基建，占全部政府预算内基建资金的比例不足2%。
所以，虽然中国的基建规模庞大，但政府的投资支出，尤其是中央政府的投资支出并不多。
你可能会说，这是因为政府意识到了，要让民间投资有更大的舞台，政府不需要投资那么多了。真的是这样吗？
你一定听说过“三驾马车”。这是说，从总需求的角度，一个国家的GDP无非分成三块：投资、消费和净出口（也就是出口减去进口）。注意，总需求看的都是短期，也就是一年的GDP增长。要想实现年度GDP增长目标，就必须拆解这三个部分，看它们各自对经济增长的贡献。
净出口衡量的是来自国外的需求。这是我们控制不了的，要看别的国家的经济，比如美国争气不争气。一个基本的事实是，虽然大家都说中国的出口很多，但作为一个大国，中国GDP主要靠的是内需，也就是国内的投资和消费。净出口不拖累中国经济增长就很不错了，不能指望拉动。粗略估算，在整个GDP当中，净出口占比不到5%。
好，那就看内需。内需主要指消费。消费的特点是比较稳定，在短期内，想要显著提高消费是不大可能的。大约从2010年开始，消费的增长速度和GDP的增长速度就始终大体相当，也就是说，消费只是跟着往前走，没有掉队，但也没有领头。
领头的是什么呢？投资。中国经济的观察者都知道，中国的经济增长主要靠投资驱动。
我们来拆解一下投资。投资主要分三块：房地产投资、制造业投资和基建投资。房地产投资还能不能回到过去那样的高速增长呢？我看咱们还是换一个话题吧。制造业投资能不能实现高速增长呢？我们已经说过，影响制造业企业投资的主要变量是对未来的预期。所以，大家都在按兵不动，等待冲锋号令。从历史数据来看，房地产投资和制造业投资的走势更接近，要么一起涨，要么一起跌。这是因为，房地产过去一直是支柱产业，影响了很多上下游产业。基建投资的走势不一样。当房地产投资和制造业投资都朝下走的时候，基建投资会朝上走。所以，在这种特殊的情况下，只有基础设施建设才是定海神针，才能维持中国经济的持续稳定增长。
但是，你还能观察到一个规律：基建投资每上涨一阵，就会再下滑一阵。比如，从2018年开始，基建投资的增长速度就不断下滑，从2017年的19%下滑到2019年的3.8%，到了2021年更是下降到0.4%，直到2022年，基建投资的增速才再度上扬。
我们可以来猜猜这是怎么回事。显然，政府特别想做事，但又特别不想花钱。这也情有可原，如果政府花钱太多，就会出现赤字，而且还要发债借钱，债务压力就会增加。
那可怎么办？
想啊想，想啊想，我们最后想出来一个主意。
### 4.5 陈大夫的十年
陈大夫一毕业就赶上了好时光。
陈大夫是在广州中医药大学读的书，读完本科读硕士。读完硕士，她面临一个选择：继续读博士，还是找一份工作。导师告诉她，你分数差一点点，要想读博士，就得调剂一下，去消化内科。陈大夫不想换，她从大学四年级就对妇产科感兴趣，别的她不想学。
那就找工作吧。陈大夫是浙江省温州市苍南县人。父母都希望她回老家。广州太远。那时候，从温州到广州，坐火车要坐二十四个小时。苍南在温州算比较偏僻的县，离苍南不远，有个县叫平阳。有个亲戚说，平阳有个中医院，跟你专业对口啊。那就去吧。她是被当作人才引进的。平阳县中医院始建于1991年，是几位老中医联合创办的。这所医院坐落在鳌江镇的七星桥畔，交通便利，但因为年代久远，房子看上去很破旧。医院一直想从外面多招些人才。院长带队，专门到东北挖人。好不容易请来了几位硕士，来了之后，一看工作环境这么差，全都跑了。
陈大夫刚来的时候也有心理落差，后来忙起来就顾不上细想了。那时候是真忙。事后才知道，那是最后一次生育高峰。平阳县中医院的妇产科有二十五张床位，总是住得满满的，走廊里都加了床位。在学校学的都是书本上的知识，陈大夫实习的时候只在产科待过两周，说实话，啥也不会干。经验都是在实践中积累的。她在医院学历最高，上上下下都很重视，二十五岁的小姑娘，说话间就挑上了大梁。毕业之后，半年之内，她就主刀做剖宫产手术了。一般来说，刚毕业的医生，要等四五年才轮得到这种机会。
毕业两年，陈大夫和同学们集会。有的同学读博了，有的同学留在广州上班。陈大夫暗暗地做了个对比：论收入，我不比他们差；论技术，我可能比他们还强。
接下来的日子本来应该更好。2016年，中国实施全面二孩政策。人们都以为，这将带来一次生育高峰。各大医院未雨绸缪，有产科的扩建，没有产科的新建，都想抓住机会，大干快上。
结果，出乎所有人的意料，生育高峰并没有到来，相反，生育率一路滑坡。是因为生活条件好了，生孩子的时候都想去大城市？平阳的去温州，温州的去杭州、上海？但是，大城市的产科一样不景气。大家都在问，产妇去哪儿了？本地人生育率低，不是还有外地来的打工者吗？他们不是要生娃吗？本地的年轻人外流，外地来的打工者也减少了。就算是从农村进城的打工者，也不愿意生孩子了。是因为平常工作太忙，没时间生孩子了吗？那疫情三年，人们都憋在家里，不正好生孩子吗？疫情期间，生育率继续下跌。像得了传染病一样，不想生育的年轻人越来越多。
产科一落千丈。原来产科最忙，现在产科最清闲。原来产科最赚钱，现在产科最赔钱。当年，分娩量最高的时候，产科的奖金比骨科、外科都高。后来，收入断崖式下降，一个月的奖金到手还不到一千块，整个人都糊涂了。护士裁员，医生转型，各奔前程。产科的好时光不复存在了。
就像是一场梦。更像一场噩梦。陈大夫依然能梦到要做剖宫产手术，万一刀下去出错了呢？醒来一身冷汗。
陈大夫迷茫了。
虽然她是学中医的，又是在中医院工作，但她不是中医。她把过去的十年时光都献给了妇产科。要学的东西太多了，但越学越像西医。就像剖宫产手术，它怎么能用中医呢？但是，上大学的时候打牢了基础，再转到中医不行吗？陈大夫本科就读了七年，一半时间学中医，一半时间学西医。学中医比学西医还累。学西医的学生可不用像学中医的学生一样背方剂吧？可是，中医又分两派：学院派和家传派。陈大夫算学院派。学院派学得多，但都是书本上的，不像家传派，靠的是经验，那都是多年行医，甚至世代行医积攒下来的。按说，陈大夫也有条件。她之所以学医，是因为家族里有人行医，到她这一辈已经是第三代了。她的表叔没有上过大学，专攻针灸，做了这么多年，在当地已经小有名气。他能行，陈大夫就不行吗？
可能还真不行。要想走中医这条路，最好的办法是拜个名师，跟着师傅学。我们以为老中医应该都在江湖上、乡野里，不，他们都集中在大城市。回到平阳，想拜师都找不到名师。
陈大夫有时候会想，我是不是走错路了？
这是一个平淡无奇的故事。陈大夫用了一个多小时的时间，向我讲述了她过去十年的人生。我在采访本上记了大约三页纸。这个故事的开头和结尾都并不出人意料。类似的故事我们听得多了。但不知为何，当我翻阅采访本时，这三页纸记录的不起眼的故事，让我感慨了很久。
这是陈大夫的故事，也是你我的故事。我们都努力了，自问没有辜负时代给我们的好运气。但这好运气并不像我们想象中的那么多。它来了又去了。等我们回过神来，它已经杳无踪影。这时候，你才觉得心慌。时代带来的安全感消失了，而你已经走了这么远，回不了头了。我们也不是没有想过，当初要是有别的选择就好了。但是，经历过的那段好时光提醒你，当初并没有选错，那是在当时的条件下，你能做出的最优选择。
回不去就回不去吧，问题是，路还没走完，前面还有不短的路。
陈大夫的故事，提醒我去想一件我不愿意想的事情：怎样才能走完一段并不想走的路？
我想了又想，还是没有想通。
有一天，我读到一本讲如何跑马拉松的书，有点感触，跟你分享。
只要跑马拉松，你一定会在中途的某个时间觉得无比疲惫，不想再跑。怎么办呢？书里讲到，跑马拉松不仅要用腿，还要用脑。要找到一种意念支撑你跑下去。跑者大多会有三种策略。
第一种策略是关注当下。倾听呼吸，注意心率，调匀节奏。这种策略的好处是能够更了解自己的身体状况，不会出差错，坏处是越关注自我越容易感觉累。
第二种策略是畅想未来。想象跑到终点时听到的观众欢呼声，想象拿到奖牌之后的喜悦。这种策略的好处是能够不再纠缠于现在，忘掉当下的焦躁；坏处是跑完之后会更透支，甚至会有几分失落。
第三种策略是观察周围。别总想着自己，一边跑一边看路边的风景，发现有趣的观众，观摩别的选手怎么跑。把注意力放在周围的人和事上，才能忘记自己的烦恼和疲劳。
如果是你，你会选择哪一种？
### 4.6 需不需要担心债务压力
既要投资基础设施，又怕出现财政赤字、增加政府债务，所以，我们想出了一个办法：中央政府少花钱，地方政府多花钱。地方政府也不全是花自己的钱，它们会向银行借钱。借钱也不是自己借，而是成立平台公司，让平台公司去借。
所有的模式都有其历史背景。20世纪90年代和21世纪初，中国刚开始大规模修建高速公路的时候，采用的正是这种模式。贷款修路，收费还贷。既不用增加财政赤字，又建成了四通八达的高速公路。这当然是一种令人耳目一新的制度创新。问题在于，不是所有的基建项目都能产生稳定的现金流，并用收益逐渐覆盖投资成本。事实上，就算是高速公路，也往往无法通过收费还清贷款。但是，因为这样的路径依赖，在中国出现了一种奇特的现象：在投资基础设施的各项资金中，越贵的钱用得越多。
从债务融资角度看，基础设施建设使用的资金量规模从低到高，分别是国债、地方一般债、地方专项债、企业自筹的城投债、银行贷款。而这些资金的成本却基本是逐级提高。国债的信用最高，融资成本最低。专项债有政府担保，融资成本也不高。监管部门严加限制，所以地方融资平台，也就是城投公司，越来越难从银行贷到款了。大量的基建投资资金来自地方政府通过城投公司发行的债券。购买城投债的都是市场化主体，比如各类基金、信托公司、保险公司、养老金和个人。为了吸引这些投资者，城投债必须提供更高的收益率，于是，其融资成本自然更高。
这还没完。发行城投债募集资金，主要是为了投资具有公共属性的基础设施。这些基础设施往往不能提供正常的商业回报，要不然，也不需要由政府投资，交给私人企业家干就行。于是，地方政府还必须为城投债提供隐性担保。之所以用融资平台，而不是让地方政府自己融资，本来是为了让地方政府脱身事外，不必增加债务负担，结果，债务压力绕了一圈，又回到了地方政府身上。
这还没完。如果是地方政府发债，那会更加透明。谁想发债，就要讲一讲为什么要发债，打算融多少钱，这些钱怎么用，到时候怎么还。这就像学生参加论文答辩，得把自己的思路讲得清清楚楚。市场就是参加答辩的老师，会给出自己的打分。这样一来，不同的地方债就有不同的信用评级。信用评级高，说明大家更信任你，成本就低。信用评级低，说明大家觉得你不靠谱，成本就高。这相当于市场起到了监督作用。但是，迂回地通过融资平台发行城投债，或是向银行贷款，会变得更不透明，更难追溯，更容易出现腐败、违规等问题。于是，监管机构会采取更严厉的措施。严监管必然导致资金的可获得性下降，资金的成本就要上升。
这还没完。由于没办法获得充裕的低成本资金，很多基础设施建设就无法进行，也就没办法发挥基建投资的定海神针作用，经济增速于是放缓。而经济增速放缓反过来又导致政府的财政状况进一步恶化，就更难还债了。于是，金融风险也进一步加剧。
这是一个始料未及的结果：政府自己花的钱越少，债务压力越大，金融风险越高。
我们再来探究一下更深层次的根源。之所以出现这样的困境，和中央-地方的财政体系有关。1994年分税制改革之后，税收的大头归中央，地方税收不足。但在支出一端，大部分公共产品都有地方属性。甘肃的汽车不大会开到福建的高速公路上，广东的孩子也不大会到四川的中小学读书。所以，这些基础设施和公共服务，大多要靠地方政府提供，这就带来了财权和事权的不匹配。之所以出现这样的困境，也跟委托-代理机制有关。中央是委托人，地方是代理人，但代理人和委托人的想法不可能完全一致。想到中国历史上地方割据带来的混乱和灾难，中央不可能让地方在财政上完全自治。再说，中国的地区差异很大，很多相对偏僻落后的地方要靠中央支持，所以就有了来自中央的转移支付。在经济高速增长时期，各地政府都有强烈的投资冲动，都想让本地经济发展更快，这就可能造成重复建设、投资过剩，也可能带来权钱交易的腐败现象。清理平台公司，加强对专项债的管理，都是为了遏制地方政府的投资冲动。这些都是非常复杂、非常棘手的问题，我们按下不表。
我想说一个非常简单，但常被误解的问题。这就是上一章预告的，对很多人来说，最难接受的宏观经济学命题之二。这个命题是说，政府预算不需要量入而出。
