最睿智的消费者
当使用者认为药品是“免费”物品时，药品的需求量是没有限制的……不可避免的是，消息灵通的人、有时间的疑似病例患者，以及那些只是执意要获得这些药品的人会得到过多的份额。
——米尔顿·弗里德曼，1975 年 1
美国饱受医疗保健问题的困扰。在 2014 年，医疗方面的全部支出超过了整体经济的 1/6—人均超过 9 500 美元。以美元计价，这是发达国家平均值的两倍。 2 然而，我们并没有得到特别好的医疗保健。根据大多数医疗质量的衡量标准，美国处于中间位置。我们也没有变得更加健康。美国人的预期寿命为 78.8 岁，比经济合作与发展组织（即一个包含世界上发达经济体和智利、墨西哥、土耳其等发展中国家的组织）成员国居民的平均寿命少 1.7 岁。在英联邦基金最近对 11 个发达国家做出的评估中，美国在整体健康成果方面垫底，并在医疗护理的机会不均等程度上高于所有其他国家。 3 最富有的1%的美国人的预期寿命比最贫困的 1%的预期寿命多 10~15岁—自 21 世纪初以来，这个差距一直在拉大。 4 我们为什么花费这么多钱却收获了如此惨淡和不平等的结果呢？
过多的免费品
如果你学过一点儿经济学，那么答案是显然的：美国人没有为医疗保障花费足够的钱。政客们可能会感叹于千万人没有医疗保险的事实，但是真正的问题在于我们买了很多错误的保险。有了保险，当你决定看医生、做检查、接受手术、填写处方、购买医疗设备或住院时，你就不用支付全部的医疗费用。基于你的医保方案和你访问的服务提供商，你可能不需要支付任何费用，或者为每项服务支付 30 美元的共同付费，或者支付相当于价格的 20%的“共同保险”，或者付全款直到 1 000美元这个年度免赔额的水平，等等。结果，大多数人不知道他们医疗保健的全部成本。他们实际上也不关心，因为他们通常只需要支付其中一小部分费用。
在经济学原理课中，保险增加了医疗保健的需求。假设你支付了就医账单的 20%，而你的保险公司支付了剩余的 80%。这意味着 100 美元的就医账单中，你只需要支付 20 美元。你找医生看病的需求取决于 20 美元的净价格，因此你的消费比原本实际支付 100 美元时更多。每个人都按照这种方式行事，所以需求曲线向右移动（见图 6–1），医疗保健的价格上升、数量增加（见图 6–2）。
由于保险表面上降低了医疗保健成本，人们最终消费的服务价值低于他们交付的成本。假设你感觉身体有些不舒服，看医生对你而言值 30 美元 [1] ，你却只需要支付 20 美元，所以你去了。总费用仍然是 100 美元，只不过保险公司最终支付了80 美元的费用—这部分费用最终由保险的全部投保人以保费的形式承担。这项合约的社会净福利是消极的，因为它的成本超过了给消费者带来的价值。假设这个例子适用于所有买了保险的人，那么经济最终将在高价位上供给过多的医疗保健服务（如图 6–2，太多不必要的检查、太多价值可疑的手术等）。以上是根据经济原理主义推断出的美国医疗保健系统存在的问题。
图 6–1 保险增加了需求
图 6–2 保险让价格上升，数量增加
如果问题是需求过大，教科书上的解决方案就是人们应该承担更多的他们消费所产生的真实花费。这些花费不能再以保费的形式（即无论你状况如何，每个月都要支付费用）共享。取而代之的是，你每次决定去看医生、填写处方或者做磁共振检查时，你都应当负担成本。按照这种方式，只有当这些服务对你的价值超过它们需要你付出的成本时，你才会去购买服务。如果你不得不支付 100 美元去看医生，那么只有在去看医生这件事确实价值 100 美元时，你才会去。毕竟经济的其他环节是这样运行的：苹果公司生产的iPad（苹果平板电脑）的数量恰到好处，是因为只有人们觉得iPad给他们带来的价值超过 499美元时，他们才会购买。如果人们只需支付 20 美元（或者更少，取决于你的医保方案）就能买到医生的服务，医生就需要处理过多的预约（以及手术和检查）。让人们充分了解医疗保健的全部边际成本，将不仅有助于解决医疗保险过度消费的问题，也有助于激励不同服务商之间的竞争，即只能通过降低成本或为客户提供更多价值来提高利润。按照路德维希·冯·米塞斯在《官僚主义》中的说法，消费者主权将确保医疗保健部门作为一个整体尽可能有效地提供消费者偏好的服务。 5 让人们对自己的选择负责，这将会使整个社会变得更美好。
[1] 这似乎有点儿不现实，但经济学原理课假设你可以估计出看医生的美元价值。
消费者驱动的乌托邦
因此，经济原理主义偏好的解决方法是将竞争性市场模型应用于医疗保健。正如经济学家约翰·科根、格伦·哈伯德（小布什政府经济顾问委员会主席）和丹尼尔·凯斯勒在 2004年《华尔街日报》的一篇文章中明确断言的那样：“自由市场被证明是管理成本、激励创新和增加产出的有效方式。修复医疗保险体系的出发点是重新认识到现有的一些公共政策阻止和改变了市场的运作。” 6 经济原理主义乌托邦以消费者驱动型医疗保健的名义运行：在这种体系中，消费者如同挑剔的购物者，因为他们承担了决策的成本，并且消费者的决策激励企业提供低价且优质的服务。
让人们认识到其医疗保健实际成本的最简单办法是完全消除保险。但是如果保险完全消除，那么很多被诊断患有严重疾病的人将无法负担合适的治疗。大多数政策提议采取一种不那么极端的形式，授权人们采取更大程度的成本分摊，这种医保方案需要人们自己承担医疗支出。成本分摊可以采用共同付费（每单位服务的固定费用）、共同保险（占总价的百分比）或者年度免赔额（参与者在获得任何收益之前必须支付的金额）的形式。以消费者为导向的医疗保健倡导者特别倾向于“高免赔额”方案。该方案要求人们在完全承保之前自付 10 000 美元。正如科根、哈伯德和凯斯勒所说的：“更高的共付额将会给予消费者更多风险共担，使他们更加注重成本，并且更愿意控制医疗保健方面的决策。”
在其他条件相同的情况下，人们往往不喜欢分摊成本。但是，根据经济学原理，保险公司之间更激烈的竞争将使市场转向这些消费者驱动型方案。在竞争性市场中，人们（或者为雇员提供医疗保险的公司）将在保险公司之间进行挑选，以寻找到最便宜并且可接受的方案。因为从理论上讲，要求分摊更多成本的方案将会把保单持有人变成更加聪明的消费者，他们会减少不必要的消费，以支付更低的保险费用。因此，个人和雇主将选择高免赔额和其他消费者驱动型的保险方案。最后，医疗保健市场将更像教科书中的市场，消费者只会购买他们想要的东西，以确保物有所值，从而鼓励服务提供商之间的良性竞争。
在过去的 25 年中，消费者选择和市场竞争一直是医疗保健政策争议的核心话题。正如遗产基金会的斯图尔特·巴特勒在 1993 年所说：“如果人们没有体验到某物（或者是服务和收益）的实际成本，他们往往就会希望获得更多。”然而，医疗保健系统应该建立在“市场经济要素（即消费者选择、市场竞争、私营合约和市场价格）”的基础之上。大型保险公司信诺的CEO在推广消费者驱动型的医疗保健方案时说：“将医疗护理的消费与成本分开，在管理式医疗（一种成本分摊很少的系统，其医疗服务由医疗保健机构限制）中起不到什么作用。人们不会在乎花费了什么。” 7
“选择”和“竞争”已经成为政治上两大阵营共同的咒语。在1992 年的竞选活动中，克林顿采用了管理竞争的概念。这一概念被行业贸易组织描述为“私营部门对卫生系统进行改革的方法，利用市场和知情消费者选择的力量来实现更好的赔付率，同时改善质量并削减成本”。 8 克林顿方案的基本精神是允许个人在地区合作社提供的具有竞争性的保险方案中进行选择，这取代了几十年来民主党倡导的以联邦老年医疗保险为代表的全民保险模式。然而，对一些共和党人和民主党人来说，克林顿方案仍然掺杂了太多的政府强制、规章制度和官僚主义。在政界人士、行业团体和广播名嘴的攻击下，该方案还未开启投票程序就胎死腹中。
克林顿的继任者小布什提出了带健康储蓄账户（可用于支付实际开销的免税账户）的高免赔额方案，因为“赋权给消费者对于提高价值和可负担能力至关重要”。在他的理想体系中，“竞争和市场势力……将有助于提高医疗保健的质量和效率，减少健康护理成本的增长”。正如医保贸易集团负责人梅里尔·马修斯所解释的那样：“消费者驱动运行所做的，就是在某种程度上打破（医疗保险和其真实成本之间的）隔断，并激励人们去询问‘我从哪里获得我支付的价值’。” 9 在小布什总统的鼓吹之下，高免赔额方案在保险公司和雇主之中越来越受到欢迎。2006 年，只有 4%的工人参与了高免赔额方案；到 2015 年，这个数值增加到了 24%。自 2006 年以来，在所有医保方案的类型中，高免赔额平均增长了一倍多。 10
当奥巴马在 2008 年当选总统时，他决心扩大医保覆盖范围，同时避免克林顿政府的失误。他签署的立法成果是 2010年的《患者保护与平价医疗法案》，更为人所知的名称是“奥巴马医改”。这是在政治上相对于克林顿方案更加右倾的一揽子改革，与 2006 年马萨诸塞州州长米特·罗姆尼推出的方案类似。（当时遗产基金会对马萨诸塞州的“消费者驱动型市场”表示称赞，因为它增加了选择，刺激竞争并降低了成本。 11 ）奥巴马医改要求人们从雇主那里获得健康保险，或者在交易所中购买，这样私人保险公司就需要争夺消费者。通过让保险买卖双方参与规范、透明的交易，该系统试图利用市场的力量使每个人的福利都变得更好。
奥巴马总统尝试在他的医保方案中体现选择性原则和竞争性原则。然而，据奥巴马的对手说，这个法案并没有得到彻底贯彻，或者奥巴马根本就是在撒谎。自 2010 年 3 月该法案通过以来，共和党政客和保守派团体一直在努力废除它（偶尔也有部分民主党人支持，他们只是反对法案中的某些具体条文）。在提出奥巴马医改的替代方案时，反对者们通常首先假定医疗保健和保险市场将按照经济学原理的模型运行。根据遗产基金会专家的观点，“个体消费者在决定如何花钱时，无论是直接用于医疗保健还是间接通过他们的保险选择，这些激励措施都将与整个系统保持一致，从而产生更多的价值。换言之，用更少的成本获得更多的产出”。这种逻辑完全是建立在市场运行的假设基础上的：“在正常的市场中，消费者通过他们对产品和服务的选择来驱动这个体系的运行……与之相对应，产品和服务的供给者基于价格、质量和功能彼此互相竞争，以迎合消费者的需求和偏好，并为消费者带来更具价值的产品。”现供职于政策创新研究所的梅里尔·马修斯认为：“美国人在医疗保健方面花费太多的主要原因是综合医疗保险使人们感受不到护理成本的影响。”因此我们需要高免赔额方案来给人们“一个成为医保市场中有成本–收益意识的消费者的理由”。胡佛研究所和美国企业研究所的研究人员表示，不同于奥巴马医改，“我们需要的是一个可靠的计划，以全面地把联邦政策重新导向市场以及消费者和患者们的偏好”。 12
该计划不仅包括废除奥巴马医改，还要根据经济学原理重新改写医保方案。自 2010 年以来，共和党人一直在推动由保罗·瑞安首次提出的将医疗保险转化为代金券的方案：老年人不再被统一的政府计划无差别地覆盖，而是可以获得一张代金券，用于从竞争性市场中的私营公司购买保险。“让患者负责其医疗花费将迫使医疗服务提供者在价格和质量上相互竞争，”该提案预测，“这就是市场的运作方式：顾客是价值的最终保证者。” 13
市场的说辞已经被媒体和政治阶层采用并放大。例如，《华尔街日报》的专栏文章经常颂扬消费者驱动型的医保方案。一位CEO和一名曼哈顿研究院的研究员写道：
随着数百万美国人加入高免赔额方案，他们将改变自身的行为—市场激励也要改变……医疗服务提供者将不得不以质量、价格和服务为基础来赢得业务，这与美国其他4/5 经济中的公司所做的事一样。竞争很有可能使美国僵化，使高昂的医保体系转变为更加透明和可负担的体系。
另一位保守派智库的负责人称，如果将医疗保险转化为代金券，“保险公司就将为受益人的业务展开竞争，医疗服务提供者将不得不为获得最受欢迎的保险方案而竞争。结果将会出现更低的价格和更高质量的医疗服务”。 14
在 2016 年的总统选举中，所有的共和党候选人不仅保证会废除奥巴马医改，而且大多数都赞成市场力量和消费者选择的原则。马尔科·卢比奥承诺实现“现代化的、以消费者为中心的改革，降低成本，支持医保创新，切实增加选择和提高护理服务的质量”，包括“以消费者为中心的产品，例如健康储蓄账户”。卢比奥、特德·克鲁兹和兰德·保罗都签订了“美国契约”，这是由自由工作（美国著名右翼政治团体）、美国税制改革协会以及其他保守派政治团体发起的，旨在呼吁“通过实现竞争性、开放性和透明性的自由市场医疗保健和健康保险体系的方式，以一个实际上老百姓更有能力负担的医保系统取代奥巴马医改计划”。里克·桑托勒姆承诺要扩大医疗储蓄账户：“给病人和医生，而不是华盛顿的官僚们，更多的自由和对医疗保健的自我决定权。”即使特朗普 [1] 此前支持全面医疗保险制度，他也接受了竞争和选择的方案：“我们仍然需要一个降低医疗成本的计划，并为每个人提供更能负担得起的医疗保险。它来自保险公司日益激烈的竞争。竞争使一切变得更好、更实惠。” 15
[1] 在竞选中，特朗普公开支持共和党基于“自由市场原则”的医保方案细目清单，其中包括增加保险市场的竞争、建立健康储蓄账户和个人保险费用抵扣。
坏的选择
上面这些观点似乎很有说服力。医保系统当然应该像其他任何市场一样运转，所以人们应当支付护理项目的所有费用，以确保自己做出明确的决定。然而，从本质上说，医保系统不同于其他任何市场（我们先不考虑任何市场是否按照经济学原理假设的那样运行）。这是经济学家在几十年内已经了解的事实。
肯尼思·阿罗是现代经济学中一位里程碑式的人物。他在1963 年写了一篇权威论文，来解释为什么医保系统和教科书中的市场不一样。他强调，最明显的不同是，我们不会经常性地产生医疗成本。实际上，我们几乎不需要大多数形式的医疗保健。然而，一旦我们需要，情况就会非常严重。由于收入损失或者生活质量的下降，疾病本身就要付出极高的代价，这甚至比高昂的医疗花费还要可怕。因为我们不是医疗保健的固定消费者，所以我们缺乏做一个聪明消费者的知识和经验。如果你被诊断出患有严重的疾病，那么你可能必须从之前对你来说还是毫无意义的各种治疗中进行选择，同时面对着医疗结果的巨大的不确定性。 16 你不能依赖于朋友的建议，因为许多医疗情况是因人而异的，即使从类似疾病中恢复过来的人也不可能确切知道你的病理。如果你自行对不同的治疗方法和提供者进行研究，那么你将很难找到有用的信息。正如医疗保健经济学家尤韦·莱因哈特所描述的那样：“缺乏消费者可获得的医疗质量和价格的可靠信息是十分常见的……这很容易使他们成为混乱市场中被蒙蔽的消费者。” 17 这些都是人们倾向于将自己交给医生而非试图让自己成为专家的原因，同时也是在医疗领域中很少见到消费者在知情前提下选择的原因。 18
现实中人们无法做出好的医疗决策，这是以消费者为导向的医保系统的“阿喀琉斯之踵”。著名的兰德健康保险实验密切跟踪了 20 世纪 70 年代和 20 世纪 80 年代初的 3 000 个家庭，结果发现较高水平的成本分摊“总体上降低了有效的以及不够有效的医疗护理”。如医疗法律教授蒂莫西·约斯特所总结的，多项后续研究证实，“分摊费用可能会减少合适的护理，同时也会减少不当的护理”。最近的一份研究报告显示，高免赔额方案也是如此：当一家公司将上万名员工从传统的PPO（优选医疗机构保险）方案转变为高免赔额方案时，员工削减了那些昂贵却又无用的医疗服务，但没有证据显示他们追求更低的服务价格。 19 换句话说，较高的成本分摊确实使人们在短期内购买较少的医疗，但没有使他们从自己付出的钱中获得更好的价值。用医疗保健经济学家梅雷迪思·罗森塔尔的话来说，“‘消费者成本分摊’可以节约资金，但我们有强有力的证据证明，当面临高昂的自付费用时，消费者做出的选择从健康方面来看并不符合他们的最佳利益”。 20 虽然人们可能会在目前的保险方案下为医疗保健支付过多，但高免赔额方案带来了不同的风险：人们将不会购买足够的医疗，或者不会购买正确类型的医疗，从而损害了自己的利益。
从长期来看，结果是更糟糕的健康状况和更高的总成本。特别是当人们通过减少对慢性疾病的预防性护理或药物的消费来节约资金时，结果更是如此。在约斯特的实证研究中，他坚定地认为：“成本分摊的增加会对健康产生不利影响。”一项研究发现，当人们转移到高免赔额方案时，他们主要的反应是减少慢性处方药的消费，即使在处方药从免赔额中免除的时候（即在参保人达到免赔额前，保险可以覆盖药物支出），情况也是如此。这表明人们并不是消费者驱动型医疗保健所希望的理性收益最大化者。 21 在某些情况下，要求人们为医疗服务付出更多的报酬会导致他们忽略有价值的服务和治疗。更高的成本分摊导致贫困家庭忽略哮喘的孩子就诊的可能性提高了数倍，并且它与儿童哮喘发病频率变高也有关。正如预期的那样，当加州的退休公务员面临更高的共同付费时，他们减少了办公室就诊和处方药的使用，但医院就诊率上升了。尤其是在病情严重的病患群体中，这种现象更是突出。 22 这意味着，完全由消费者驱动的健康护理可能无法降低总成本。
在经济学原理课的模型中，金融激励将人们变成睿智的消费者，但现实世界并非如此。对米塞斯和哈耶克来说，社会组织最重要的财富就是价格体系，它协调了成千上万人的活动，为大多数人提供了最有价值的商品和服务。但正如阿罗所说，在医疗保健市场上，“我们常常谈论价格体系，但这个价格体系不是我们所能拥有的。我们面对的市场系统是，一个买家可能需要支付 10 倍的费用，即使所购买的医疗设备或服务与其他买家所购买的没什么不同。因此，从最根本的层面来说，‘价格体系乃效率之源’的观点是错误的”。 23
失灵的市场
医疗保健需求难以预测且潜在成本高昂，这意味着人们希望为自己投保，以应对不时之需。因此，医疗保健市场离不开健康保险市场。但是，正如阿罗解释的那样，保险市场自身也存在着严重的缺陷，“很多风险没有被覆盖，事实上风险覆盖服务的市场发展缓慢或者根本不存在”。 24
私人医疗保险市场存在着几乎致命的缺陷。任何一家保险公司的目标都是预测某个特定的人在下一年的索赔金额是多少，并收取超过预期成本的溢价。病情越严重，价格越高。这在经济学中被称为“价格歧视”。在竞争性市场中，保险公司可以通过查看你的医疗记录、基因数据、购买模式和网络搜索记录来更好地计算出你可能花费的成本，这样他们就可以向你收取适当的价格。但如果某人可能需要 5 万美元的医疗保险，那么从保险公司的立场来看，合适的定价就是超过 5 万美元，显然这是大多数人无法负担的。如果你患有慢性疾病，或者你的祖父母患有花费高昂的遗传性疾病，或者你的年纪已大，那么“真正”的价格可能很轻易地超过你的预算。 25
在竞争性市场中，对于每个人，保险公司都设定了一个能够盈利的价格，贫困者和病人将不会被任何保险覆盖。通常情况下，我们认为竞争性市场可以使社会福利最大化：请记住，如果人们可以得到超过他们支付能力的东西，那么整个经济体对它的生产就会过量。但是对医疗保险来说不一定是这样，医疗保险使人们能够负担起对他们和社会都有重大价值的医疗服务。如果一个人自己无法支付需要进行的心脏移植手术的费用，而他的保单可以支付，这就不是过度消费的例子。这对社会是有好处的，特别是当他能够在未来的几十年里继续高效工作时，这一结论更是毋庸置疑。医疗保健经济学家约翰·尼曼总结道：
因为比起在支付溢价并维持健康时损失的收入，人们更加重视在生病时从保险中获得的额外收入，并且因为理论上每个人都有相同的生病概率，所以这种全国性的收入再分配对疾病是有效的，同时也增加了社会福利。 26
如果能支付得起保险的人越来越少，社会就会变得越来越糟糕。大多数人不愿意承认贫困者不应该有医疗保险，所以人们提出了各种各样完善保险市场的想法。防止个人被市场定价的一种方法是禁止价格歧视。例如，奥巴马医改限制了保险公司依据个人的医疗状况设定价格的能力。 27 如果每个人都支付同样的价格，逆向选择问题就会出现：保险对于身体健康的人没有吸引力（他们被索要的价格“过高”），因此他们拒绝为保单付钱，仍留在保险市场中的人的保费会提高，这将导致病情较轻的人群中保险覆盖率下降，从而进一步推高保费。因此，禁止价格歧视创造了对奥巴马医改方案中强制保险的需求。迫使每个人购买保险，可以让健康的人来补贴病人。即便如此，保险成本对贫困家庭而言仍然过高。请记住，每年医疗保健的人均支出超过 9 500 美元，而拿着最低工资的人一年只能挣大约 15 000 美元。对于有工作但负担不起保险的贫困者，社会确实需要来自更富裕家庭的再分配，例如奥巴马医改对低收入家庭的补贴。最后，如果每个人支付大致相同的价格，私立保险公司就有“挑选”的动力—吸引身体健康的人，同时阻止病人申请。为了使系统发挥作用，奥巴马医改中包括了复杂的风险调整机制，它能够根据病人的情况在保险公司之间转移资金。
在普通的市场中，消耗最多服务的人一定也支付了最多的费用，但是这一原则在医疗市场中会产生与道德相悖的结果。因此，在现实世界中，我们必须通过限制保险公司获取最大利润的能力、防止个人退出保险系统等法规来管理市场。所有这些规制的要点，是将医疗保险的保费与承保该保单的实际成本分开，以便贫困者和病人可以购买保险，而这在教科书里所讲述的市场中通常是不可能的。这就是我们最终得到的基本可以接受的医疗保险系统。在这个系统中，大多数人以相对能负担得起的价格获得医疗保险的覆盖。
然而，成本分摊强化了人们使用的医疗保健数量与支付金额之间的联系。实际上，对消费者导向方案的提议者来说，这正是关键。与其他类型的保险相比，具有高成本分摊水平的方案将病人口袋中的钱转移给健康的、每月能从较低保费中获利的人。过去 10 年间，成本分摊的增加对低收入家庭和中等收入家庭产生了可预测的影响。现在大约 1/5 有私人医保的人在支付医疗费用方面困难重重。对于这个群体中的大多数人，问题不在于那些“邪恶”的保险公司拒绝赔付，而仅仅是它们的保险政策要求客户为医疗保健付出巨大的代价。毫无意外的是，享有高免赔额方案的人比参与其他方案的人更容易受到医疗费用的困扰。 28 正如经济学家杰里·格林所总结的：“这相当于对病人征税。” 29
你越依赖市场原则，就越需要承担它带来的分配结果。这是消费者驱动型医疗保健的根本问题。如果我们认为医疗应该通过市场来实现，那么高额的成本分摊至少在理论上是有经济学意义的。价格信号可以促使人们做出更明智的选择（不考虑人们是否真的这样做），并且促使服务提供商变得更有效率。但是，如果我们寄希望于由竞争性市场来提供医疗服务，人们就会得到与他们支付能力相应的医疗服务。对那些痴迷于经济学原理的人来说，这是一件好事；我们还有什么其他办法使社会福利最大化呢？然而，对那些有传统道德情感的人来说，这种“富人有机会获得延长寿命的治疗，中产阶级靠工资勉强度日，而贫困者只有在紧急情况下才会得到治疗”的观点是完全错误的。政治学家雅各布·哈克写道：“大多数人认为有些人无法买到好看的衣服和跑得快的汽车是正常的，但在基本医疗保健方面，我们不这么认为。” 30
也许经济学原理最基本的知识是竞争性市场，其中价格是由供求决定的，它是配置资源和分销商品或者服务的正确方式。即使存在特定的市场失灵（例如逆向选择），推荐的解救方案也是纠正这些离散的问题（例如要求所有人购买保险），这将使得市场恢复到理想状态。经济原理主义最大的胜利之一是让政治辩论中的双方都确信，这一基本原则也适用于医疗保健。几乎所有的共和党政治家都赞成放松管制和消费者驱动型的计划，因为他们认为医疗保健和健康保险可以并且应该由教科书中的竞争性市场来实现。大多数民主党人都同意医疗保健和健康保险应该由市场来实现，他们提出的问题是法规应当在何种程度上因势利导地纠正市场失灵。奥巴马医改的出台正是这些观点的集中反映。这是一套由强制干预、规章制度、税收、补贴和风险调整机制组成的方案，旨在迫使市场满足社会的基本要求—大多数人可以负担得起类似的医疗保险。
被遗忘的选择
当前的医保系统包括如下这些广泛但不具有普适性的医疗提供方式：（1）在竞争性市场中出售保险；（2）强制所有人购买保险；（3）为无力负担的人提供补贴；（4）限制允许保险公司出售的政策；（5）限制公司设定价格的能力；（6）补贴雇主支持的保险，因为公司可以获得比个人更好的合约；（7）惩罚那些采用我们所反对的方案的人；（8）在保险公司之间进行资金重组。当然，医疗提供还有另一种方式。
不仅美国有这样一种方式，其他发达国家也会选择这种方式。这种方式就是全面医保制度，税收提供费用来源，由政府管理或者监督，其中大多数医疗服务的获取不取决于支付能力。这个基本模型的不同版本存在于世界各地。在英国，大多数服务是免费提供的，或者由国家卫生服务部门进行最低成本分摊，主要由一般税收收入提供资金。在加拿大，大部分医疗服务由省级政府管理的全民健康保险计划支付，而支付费用源于一般税收。在法国，保险费用由非营利性保险基金提供，工资税支持这部分费用。在荷兰，人们必须找私营公司购买基本保险（与奥巴马医改类似），但这个政策实际上是由工资税支持的。 31 尽管私营部门的作用因国家而异，但其目标是一致的，即每个人都要被保险覆盖，这主要通过税收来实现，其中包括将成本分摊保持在可负担水平的机制。用丹尼尔·卡拉汉和安杰拉·瓦森纳的话来说，这些机制都基于“公民相互之间对医疗保健的责任”的共同原则。 32
在美国，这种体系最常见的标签是“单一付款人”（这个术语并不完全准确，因为即使是在基础服务领域，一些国家实际上也有多个付款人，但他们受到严格的监督，以至他们的行为基本上是一样的），因为某个实体会支付大部分医疗费用。如果目标是让更多人可以负担得起医保（这是政客不会否认的事情），那么最直接的解决方法是有一个普遍的、由政府资助的健康方案。它不需要预付保费，主要由一般税收收入提供资金。这样的计划可以有适度的免赔付额和共同额，目的是影响边际行为，同时使每个人都能管理好那些需自付的费用。它也可以允许私营保险公司向那些希望在基本方案之外有额外保险覆盖的人出售补充性的保险。实际上，美国已经有了“单一付款人”的项目，即所谓的医疗保险。它为千千万万的百姓服务，受到广泛的欢迎。
单一付款人项目或者其他类似形式的方案很不错，但还不能神奇到可以解决我们所有的问题。任何体系中都必须有某种机制来确定哪些人可以得到什么样的服务。通俗地说，这就是对医疗资源的“配给”。在竞争性市场中，它就是价格。因此，富人有机会比贫困者活得更久、更舒适。在政府运行的方案中，它是立法者通过的法规，以及官员与其他公务员拟定的条文。问题在于，哪种系统能够以人们道德上可接受的方式，用更合理的成本为更多的人提供最有价值的医疗？
我们有理由对单一付款人制度持怀疑态度。实施这种制度所必需的法规可能最终导致私人利益集团（考虑医生、制药公司和医疗设备制造商）对政治家的影响过大，而无法达到改善普通人健康状况的目的。如弗里德曼所担心的那样，管理这一制度的官僚机构如果不受到竞争压力的制约，可能就会把其阶层的额外的成本强加给人们。 33 此外，如果单一付款人方案能够成功减少支出，那么愿意成为医生的人会更少，投资新技术的医疗提供商也会减少。
然而，来自世界各地的证据表明，这些挑战可以被成功克服。世界上所有其他富裕国家的医疗保健体系与竞争性市场模式相比，更接近于单一付款人模式，而且通常运行得很好。在经济合作与发展组织的34个成员国中 [1] ，只有智利比美国更多地依赖私人保险和患者自费；在其他国家，包括社会保险体系在内的政府支出都发挥了更大的作用。总体而言，这些国家的健康结果与美国持平或者更好。在经济合作与发展组织成员国中，美国的基本医疗状况指标排在第 20~29 名的区间，在医保覆盖率方面排倒数第三，而且人均医生数量和人均床位最少。 34 如上所述，尽管花了很多钱在医疗上，但我们还是得到了这些令人沮丧的结果。有鉴于此，我们相对于世界其他地区的高成本很可能不是过度消费的结果，而是一种围绕私人利润而非政府支出控制运行的分权制度的结果。 35 结果与哈耶克令人可怕的警告相反，公共卫生医疗管理并未不可避免地堕入极权主义。 36
竞争性市场和单一付款人方案代表着提供医疗保健的两种机制，反映了两种不同的关于健康的思维方式。一方面，我们可以将医疗保健服务看作应当由供求力量分配的、消费者可以自由购买的产品，这样确保资源有效地流向最看重它们（以美元计价）的人。另一方面，我们可以将疾病和伤害看作所有人都不可预测的、代价高昂的风险，是我们每个人都会面对并且有平等权利去预防的。值得注意的是，竞争性市场模式的思维贯穿于美国的政治辩论和政策讨论之中，一方表示应该诚心诚意地接受市场运行，另一方则表示应该通过明智的法规进行引导。
这种不平衡是经济原理主义力量的证明。经济学家和研究人员早已认识到医疗的独特性和消费者驱动型计划的缺点。正如经济学家伯顿·韦斯布罗德所说：“我们不能通过基本的经济学分析来构建明智的公共医疗政策。竞争确实可以发挥作用，然而，医疗保健市场和巧克力饼干市场是不同的。” 37 尽管如此，市场了解最优配置的基本理念已经在政治领域中被普遍接受。其结果是彻底减少了我们目前医疗保健问题的潜在解决方案，这使得公认的社会主义者伯尼·桑德斯成为少数质疑经济学正统观点的政治家之一。医疗保健经济学家托马斯·赖斯对此警示道：
如果分析者误认为经济理论（假设市场力量必然优于替代性政策）适用于健康市场，并且将交易方法原封不动地运用于医疗保健中—那么他们会忽视实际上最能提高社会福利的政策，他们中的许多人仅仅是无法摆脱一般情况下的、由需求驱动的竞争性市场模型而已。 38
随着医疗和医保价格稳步上涨，越来越多的家庭和企业无法承担医疗和医保，常见的一种对策是将医疗保健作为一项基本权利，由全社会共同出资。但政策恰恰与之相反，关注的是使市场更有效率的问题，这必然将医疗保健成本转嫁到病人身上。 39 结果是“按收入进行资源配置”，正如莱因哈特所说， 40 富人在生病时可以支付他们需要的医疗，而贫困者则不得不在药物、实用品、汽车费用和房租之间进行选择。较高的自付费用极大地增加了家庭财务压力：在最糟糕的情况下，1/5~1/4的家庭破产都是由医疗费用造成的。 41 如果所有人都能买得起生活必需品（包括医疗保健），那么收入不平等可能更容易被接受。然而，越来越多的低收入家庭发现，保险不足以支付他们所需的服务和药物，而富人仍然可以享受金钱能够买到的最好的医疗。
世界观最重要的作用是，它设定了人们可能存在的信仰边界。在《十六世纪的无信仰问题：拉伯雷的宗教》一书中，法国历史学家吕西安·费弗尔表示，近代欧洲早期的精神世界里充满了宗教信仰，人们想要成为现代意义上的无神论者是根本不可能的。 42 经济学在当代美国医疗争论中扮演着相同的角色，它简化了经济学理论中市场模型的多样性，使人们无视周围国家的教训。
[1] 截至 2020 年，经济合作与发展组织共有 38 个成员国。—编者注
