产前发育和分娩
当伊丽莎白发现自己16岁的女儿斯蒂芬妮怀孕后，她不禁落泪。她自己在17岁时辍学，18岁有了第一个孩子。那时她有点儿像个野孩子，既饮酒又吸毒。到22岁时，她又有了另外两个孩子，对于一个没受过多少教育也得不到家里什么帮助的单亲妈妈来说，生活异常艰辛。现在女儿斯蒂芬妮是在重蹈覆辙，甚至比她第一次怀孕时的年龄还要小。斯蒂芬妮和她的孩子将来生活会怎样？她能完成高中的学业吗？
伊丽莎白有些内疚，想知道她作为母亲是否让女儿感到失望。难道她没有告诫过斯蒂芬妮有关怀孕方面的事情吗？还是她对女儿的监管力度不够？她还担心婴儿的健康状况。斯蒂芬妮年龄太小，是否能生出一个健康的孩子呢？她有没有像自己当时那样吸毒、饮酒呢？伊丽莎白承认自己在一生中犯过很多错误，但是对其他父母仍有一条忠告：“对你的孩子进行安全性行为教育。”
学完本章，对于伊丽莎白提出的有关斯蒂芬妮怀孕的几个问题，你将弄清楚十几种不同的概念，并且还会了解一些相关的研究和发现。目前对未成年人怀孕都有哪些发现？酒精和其他药物对胎儿发育会有哪些影响？如何利用这些研究发现帮助未成年和成年怀孕的妈妈们呢？
产前发育
怀孕
产前发育的阶段
致畸原：婴儿的健康风险
妊娠期内饮酒、吸食可卡因和吸烟
母体的健康状况和年龄
关键时期
父亲的作用
分娩过程
分娩阶段
分娩的文化差异
现代的分娩方式
分娩并发症：出现意外状况
新生儿诞生
家庭构成：调节心理，以适应新生儿诞生
向父母角色转变
成为哥哥或姐姐
与很多意外怀孕的案例一样，伊丽莎白担心斯蒂芬妮孩子的健康和发育状况。虽然斯蒂芬妮还很年轻，以前也没打算生孩子，但她仍然竭尽所能地确保孩子的健康。然而，很多家长对于胎儿在子宫里如何发育，或者他们的行为对胎儿发育会产生什么影响并不了解。本章我们将讨论怀孕的基本条件、胎儿产前发育和分娩，将详细阐述对胎儿发育产生影响的各种因素。阅读本章后，你会了解到胎儿无法健康出生的概率有多大！很多因素都会影响到胎儿发育，但我们也希望你能注意到很多重要的影响都是可控的。我们认为这一点是非常积极的，因为这就意味着任何女性及其配偶只要选择积极健康的生活方式，就可以极大地提高孕育健康胎儿的概率。事实上，大多数孕妇都能生出健康足月的婴儿。
产前发育
产前发育是指胎儿出生前的发育过程。产前发育包括受精后有机体的形成直至出生的典型发育过程。本节我们将讨论如何受孕以及胎儿在出生前的发育过程中都发生了什么变化。
怀孕
一个精子与一个卵子结合的过程即为受精，从这时起，先天因素与后天因素开始错综相交。如图3.1，女性生殖系统包括两个卵巢。个体发育成熟后，每个卵巢会孕育几百个卵子，并准备好受精。育龄女性一个卵子（卵泡）的成熟期约为28天。卵子成熟后排出卵巢，这一过程即为排卵。在典型的月经周期内，只有一个成熟卵子排出卵巢。当多个卵子排出卵巢时，就会形成异卵双胞胎或多胞胎。回顾一下第2章的内容，其中提到了任何受精卵都有可能分化形成同卵双胞胎。
排卵结束后，卵子移至卵巢附近的输卵管。通常在输卵管的上部和较宽的部位比较容易受孕。性交过程中，男性一般射出5亿个精子，然而只有几百个精子可以穿过女性子宫进入含有卵子的输卵管。一旦一个精子穿透卵子外膜，卵子外膜就会立即封闭，使其他精子无法进入。这种自然的生理过程可以保证只有来自父体一个精子的23条染色体与来自母体的23条染色体相结合。
再次观察图3.1，可以发现，受精卵在输卵管中时便开始细胞分裂。此时及之后，胎儿产前发育的整个过程均通过有丝分裂进行。我们在第2章讲过，有丝分裂是一个“复制分裂”的过程，其结果是对每个新细胞中46条染色体遗传物质的全部复制。受精卵分裂后形成2个完全相同的细胞。接着，2个细胞分裂形成4个完全相同的细胞，4个分裂成8个完全相同的细胞，以此类推，不断进行。在细胞分裂早期，研究者将该有机体统称为受精卵。
在出生之前，我们是如何从受精卵内各种各样的细胞发育成人体形状的呢？分化发挥了非常重要的作用，通过分化，每个分裂的新细胞形成了特定的结构，比如肌肉细胞、心脏细胞、大脑细胞，这些特定的结构发挥着特定的功能。每个细胞都包含相同的DNA，因此在每个单独的细胞中，特定基因激活（或表达）和失活的不同模式形成了细胞分化。这一过程受控于遗传密码（先天）和分裂细胞周围特定环境（后天）的相互作用。随着科学家对控制细胞分裂的信号有了更深入的了解，他们还探索了相反的细胞活动——细胞脱分化，即细胞所具有的特定功能逐渐退化。了解这一过程可能会促使科学家最终研发出在不同条件下治疗不同疾病的新疗法。
图3.1 在女性生殖系统内受精期和受精卵期的发育
一个卵子成熟后会从卵巢排出并通过输卵管流动。该卵子受精后形成受精卵，受精卵将流入子宫，在子宫内壁着床并继续发育。（受精卵期，胎儿产前发育的第一个阶段，从怀孕开始共2周。）
产前发育的阶段
研究者将产前发育分为代表性的三个主要阶段：受精卵期、胚胎期、胎儿期。表3.1总结了有丝分裂和细胞分化过程中出现的所有重要变化和标志性事件。胎儿从微小的单细胞生物开始，直至发育成完整的人体，从母体出生。这个非凡的发育过程需要9个月，因此，在此期间的产前护理变得尤为重要。我们一起来看看这些阶段的详细变化。
受精卵期：怀孕后2周 受精卵期是指从受孕开始的2周孕期。受孕大约12小时后，受精卵进行第一次分裂，形成2个相同的细胞。受精卵从输卵管到子宫需要3～4天，进入子宫后开始第一次细胞分化。细胞外层迅速分裂、拉长，形成新的细胞外层，被称为滋养层。内部细胞，即囊胚，其外表仍然较为圆润。接下来几周，滋养层内细胞将进一步分化，形成支持受精卵发育的胎盘、脐带、羊膜囊等其他结构。囊胚将会发育成胎儿。胎盘及其他支持受精卵发育的结构均由受精卵内的细胞发育而来，这对遗传咨询具有重要意义。在第2章讲到的绒毛取样中，专家进行细胞取样的地方就在胎盘膜内，因为这些细胞都源于受精卵，与胎儿的染色体和基因都相同。
怀孕8～12天后，受精卵开始着床，即受精卵嵌入母体子宫内膜。受精卵形成初期，为产生能量支持，细胞迅速分裂，可以直接从母体血液中吸收氧气和营养。受精卵刺激母体子宫内膜，嵌入位于子宫内膜表面的组织内。当母体组织的血液流经受精卵时，血液中的氧气和营养便“漏进”受精卵内。此时，受精卵还没有形成自己的循环系统（心脏或血管）。即使胎儿在发育后期形成了自己的循环系统，母体的血液也不会直接与胎儿的血液混合，因为胎盘内的这两条供血系统相互独立。母体内激素发生变化，以确保在怀孕9天后子宫内膜营养最为丰富。因此，此时成为受精卵着床的最佳时间。激素的变化阻止了母体经期子宫内膜脱落，同时会使母体感到疲乏、困倦、清晨作呕，还会感到胸部肿胀酸痛。9天后，激素继续发生改变，致使子宫内膜营养含量下降。因此，受精卵必须在第9天前完成着床，否则流产的可能会大大增加。
受精卵在子宫内膜着床后，胎盘、羊膜囊、脐带和其他支持受精卵发育的结构开始生长。一旦这些结构开始形成，该有机体便成为胚胎。
胚胎期：第3～8周 怀孕2周后即进入胚胎期。这时，胚泡在胚胎内分化形成3个细胞层：外胚层、中胚层和内胚层。外胚层是细胞群的外层，在胚胎期内形成神经系统（包括大脑和脊髓）、感觉接收器和皮肤外层。中胚层或中层发育成循环系统、骨骼、肌肉、排泄系统、生殖系统、消化道外层、皮肤内层。内胚层或内层将最终发育成呼吸系统和消化系统的其余部分。
胚泡分化成外胚层、中胚层和内胚层的过程极其重要，因为如果这一阶段中存在主要基因异常，很可能会导致流产。流产是指在怀孕前20周出现的任何自然妊娠终止。流产还被称为自然流产，这不同于由胎儿父母选择终止妊娠的人工流产。要知道胚泡分化只出现在怀孕早期，大约怀孕后2周。在这期间流产的女性甚至有可能不知道自己已经怀孕了，这是因为很多流产都未被察觉，研究人员也很难查出流产出现的频率。一般估计，流产占怀孕总次数的30%～40%，其中大约一半的流产是在女性还未察觉怀孕的情况下发生的。
当胚胎继续正常发育，它会开始变长，长度达到一定程度后相互重叠形成一个神经管。第3周内，神经管内开始形成大脑和脊髓。当神经管内开始分化形成第一批神经细胞时，它们非常容易受到子宫内毒素的侵袭。一旦第一批神经细胞遭到破坏，这一破坏将不可挽回，并会危及正常的大脑发育。
在第3～4周内，开始形成胎盘和脐带。它们可以为生长中的胚胎提供更加充足的氧气和营养。胎盘是一种海绵状组织，从滋养层长出并进入母体的子宫内膜。仅仅几周后，胎盘将大部分胚胎包围，成为母体血液和胎儿血细胞之间的隔层。脐带连接着胎盘和发育中的胚胎。脐带内包含两条动脉和一条静脉，通过血管可以在母体和胎儿之间来回运输物质：向胚胎内运进氧气和营养，向母体运回胚胎（后期是胎儿）产生的排泄物，并由母体排出。
表3.1
胚胎得到了更多的营养和氧气，就可以进行更快更复杂的发育了。发育4周后，眼睛开始形成，躯体继续发育，心脏组织开始以原始的心跳状态“颤动”，开始出现手芽。发育5周后，手臂进一步发育，腿芽开始形成。
回顾胎儿发育的前几周，可以发现胚胎形成和成长的两大类别。第一类是头尾模式。头尾模式是指头部和上半身的形成和生长早于尾部或下半身生长的趋势。正如上文提到的，大脑和眼睛的形成早于前臂，前臂早于腿部。第二类是近远模式。比如，距离身体中线较近的心脏组织的形成早于距离中线较远的前臂。这两类模式有助于我们推测发育过程中的危险期——结构最先形成的时期，以及初始细胞分裂因遭到周围环境干扰而变得易受损的时期。当细胞分裂按照自然的时间表进行时，它们仍需要健康母体的支持（营养）。在本书第4章中我们还会提到头尾和近远模式，因为婴儿控制和协调肌肉的过程也遵循这两大原则——首先是上半身，因为其距离身体中线较近，其次是下半身，因为其距离身体中线较远。
孕后第8周，器官发生完成。器官发生是指每一个重要的身体结构在胚胎内分化的过程。在该过程结束时，每个结构都会形成独一无二的细胞组织。此时，在胚胎内可以清楚地看到大脑、心脏、肺、肾脏、手指、生殖器官，甚至还可以看到脚指甲。尽管大多数重要的器官还不能发挥应有的功能，但已经出现了所有的主要结构。胚胎现在仅有2.5厘米多，体重只有约1克。器官发生完成意味着胚胎期的结束，此时该有机体被称为胎儿。
胎儿期：第9周直到出生（第38～40周） 胎儿期约为30周，是产前发育过程中最长的一个阶段。在胎儿期内，由于胎儿组织和器官进一步分化（更加细化），并逐渐开始发挥作用，胎儿在大小和体重上大幅增加。在第9～12周，胎儿会出现第一次手脚活动，此时母体并不能感觉到。同时，胎儿还会第一次出现反射，通常是惊吓反射和吸吮反射。另外，胎儿的性器官不断发育，这时已经可以通过超声检查检测出胎儿性别。在第17～20周时，当胎儿在羊膜囊内翻转、活动手脚时，母体开始感受到胎儿的活动。此时通过听诊器可以听到胎儿的心跳。
胎儿18周时体重不足0.45千克，发育尚不成熟，还不能适应子宫之外的环境。在第24周时，胎儿开始形成脂肪，体重迅速增长。体重的增加对胎儿存活非常重要，因为在刚出生前几天母乳还不充足，新生儿必须依靠这些积聚的脂肪维持生命。在第26～28周时，胎儿肺部发育成熟，可以成功地进行呼吸。此时，如果出现早产，只要胎儿体重约为0.9千克，就有可能存活。然而，最后几周的发育仍然非常重要，这不仅可以增加婴儿的存活概率，还可以大大提高新生儿的健康水平。如果能得到特别护理，一些个头较小的早产儿可以恢复并存活下来，但是其他早产儿身体会非常脆弱，甚至无法存活。一项对9 500名早产儿进行的大规模研究表明，在第22周出生的早产儿存活率只有6%，而在第24周和第28周出生的早产儿存活率分别为55%和92%。几乎所有在第26周或更短周期出生的早产儿都患有呼吸窘迫综合征。
在第28～40周内，胎儿的体重通常会增加2千克多。主要的器官系统功能发展得更完善、更牢固，大脑迅速发展。在胎儿期的发育高峰期，大脑每分钟可以产生25万个新细胞，到出生时总共可以产生800亿个细胞！神经系统科学家正致力于研究大脑这个戏剧性的发育阶段，我们将在第4章重点阐述这一问题。正常的妊娠结束时（第38～40周），新生儿平均体重达3.4千克，大约53厘米长。
致畸原：婴儿的健康风险
每年几十万婴儿出生时都有缺陷，这些缺陷会威胁到他们的生命或将来的发育。有些婴儿头部、面部、心脏或其他身体组织患有先天畸形。有些婴儿出生时体重偏低，还有些婴儿出生时没有任何缺陷，但以后生活中在记忆力、注意力、身体协调能力或其他与出生缺陷相关的方面会出现问题。第2章已经讲过，有些出生缺陷是由于孩子的染色体或基因异常所致。唐氏综合征就属于这类出生缺陷，可以追溯到一个具体原因——遗传了人体第21对染色体的三体变异（21三体综合征）。然而，对于大多数刚出生便患有出生缺陷的婴儿，研究人员尚无法确定具体病因。像出生体重偏低、智力障碍、注意力不集中等轻度至中度缺陷都是由于很多潜在原因导致的，但对于这些原因，人们尚未得知或了解得并不透彻。尽管如此，专家们估计，多达1/3的出生缺陷与妊娠期不利于发育的环境因素有关。通过控制母体避免这些因素，可以大大降低出生缺陷的发生率。然而，要实现这一目标，就需要了解这些因素是什么，应该如何避免。这一部分将解释在保护发育中的胎儿的健康方面，我们可以做出哪些重要的改变。
在大部分产前发育的过程中，胎儿（或早期的胚胎）周围是支持性和保护性结构。胎儿浮在羊膜囊内，囊内的羊水可以缓冲温度变化、噪声和母体的突然运动对胎儿产生的影响。胎盘和脐带负责运输胎儿所需要的氧气和营养。因此，人们曾一度认为这些结构可以很好地保护胎儿不受外界环境中有害因素的影响。然而，今天我们知道这些保护并不完善。虽然母体和胎儿的血液实际上没有混在一起，但较小的分子（比如氧气和营养）通过渗透从母体进入胎盘、进入婴儿的血液。而胎盘内积累的婴儿排泄物则以相反的程序排出——进入母体血液，由母体处理后排出。这种过程是健康的，但也有可能出现有害胎儿身心健康的情况。比如，当酒精、可卡因等毒素进入母体血液后，它们会进入胎盘，对发育中的胎儿造成损害。环境中的污染物可能积存在母体的组织内，其中很多有害化学物质会传给胎儿。母体内传染性病毒和疾病也会侵袭胎儿。这一部分，我们将讨论几种重要的致畸原及其产生的潜在危害。
在20世纪60年代出现了一个新的研究领域——畸形学，或者说对致畸原的研究。致畸原是指任何可能会影响怀孕和导致出生缺陷的物质或环境因素。如果怀孕期间接触了致畸原，像上面说的那样，致畸原将对正在生长的有机体产生直接的影响——毒素穿过胎盘，对胎儿造成损害。然而，损害也有可能由间接原因所致。比如，某些物质（如尼古丁）不会穿过胎盘，但会造成母体血管收缩，减少提供给胎儿的氧气和营养。另外，损害可以通过应激反应得到缓解。也就是说，致畸原使母体和发育中的胎儿产生压力，这会造成儿茶酚胺和糖皮质激素等应激激素增多。这些激素会改变胎内各种激素和化学物质的相对含量，导致“生理、新陈代谢和行为的调整点有所改变”。有时这一过程被称为“成人疾病的胎儿起源”学说，这就帮我们解释了为什么孩子产前与致畸原接触后不会立刻显现影响，而是在童年时开始出现患病风险且该风险不断增加。请记住，致畸原会同时造成直接和间接的影响。
表3.2总结了最常见的致畸原和危险因素。接下来几部分内容将重点讲述几个危险因素，并对相关出生缺陷出现的原因做出解释。
继续学习本章，你将发现“早产儿”“早产”“低出生体重儿”这些术语不断出现。因此，现在我们来了解一下它们的定义。早产（或早熟）为通用术语，表示婴儿提前出生或没有达到本应该达到的体重。早产儿具体来说是指在妊娠37周前出生的婴儿（正常的妊娠期为38～40周）。低出生体重儿是指出生体重不足2.5千克的婴儿（比正常体重少0.9千克）。早产的婴儿——或为早产儿，或为低出生体重儿——更容易患上各种严重的疾病，甚至死亡。很多致畸原会破坏胎儿生长，因此常常造成早产、早产儿和低出生体重儿。
妊娠期内饮酒、吸食可卡因和吸烟
饮酒 从全美范围的调查来看，18岁及以上的女性中有60%的女性饮酒，15%的女性在过去一年中有酗酒经历，酗酒一般是指每次喝5种或更多的酒精饮料。据报道，饮酒的男性占70%，酗酒的占33%。尽管很难统计出在怀孕期间继续饮酒的女性数量，但一项全美调查表明，在妊娠期饮酒的女性比例为12%，其中35～44岁的女性在妊娠期饮酒的比例为18%，这一比例是年轻女性妊娠期饮酒率的2倍，此外，妊娠期饮酒的女性还包括受过大学教育或有大学学历的女性、职业女性和未婚女性。研究清晰地表明妊娠期饮酒会造成严重后果。大量有关人和动物的研究证实了酒精会导致婴儿先天畸形、生长迟缓、中枢神经系统损害，甚至还会造成流产和胎儿死亡。在一项对65万名孕妇怀孕结果的测试中，研究者发现妊娠期饮酒的孕妇流产率比不饮酒的孕妇高40%，每周饮酒5次及其以上的孕妇的流产率比不饮酒的孕妇高70%。
酒精对胎儿会产生多方面的损害。母体血液中的酒精可以穿过胎盘，一旦接触胎儿，酒精会破坏细胞分裂并杀死胚胎细胞。胎儿大脑和神经系统内的细胞尤其容易受到酒精侵害——这些细胞一旦遭到破坏便不可重生。母体血液中的酒精也可能导致胎盘血管紧缩，造成通过胎盘的血流减少，进而削减支持胎儿健康生长的氧气和重要营养，并且还会使子宫功能衰退，造成胎儿宫内死亡。
表3.2
表3.2（续）
妊娠期饮酒的母亲产下的婴儿更容易冲动、精力不集中和多动。胎儿接触酒精最显著的特征是大脑发育迟缓和智商偏低。实际上，专家认为，在美国导致智力障碍的主要原因是妊娠期饮酒！如果婴儿出生时患有智力障碍，将无法治愈。然而，如果妊娠期戒酒，任何酒精导致的智力障碍以及更严重的疾病，如胎儿乙醇综合征，将会得到避免。
1968年首次确认了胎儿乙醇综合征（FAS）。患有FAS的新生儿有以下症状：（1）整体生长不足；（2）头部和面部畸形；（3）中枢神经系统（大脑和脊髓）障碍——常常导致某种程度的智力障碍。有关研究表明，产前接触酒精的动物和患有FAS的人群都出现了与接触酒精相关的脑部异常，其中包括顶骨、大脑额叶、小脑、基底神经节和胼胝体内整体神经元缺失和结构异常。接触酒精的胎儿出生体重尤其偏低，这就表明在怀孕期间胎儿整体生长被中断。眼皮下垂、面中部扁平、鼻子较短、上唇较薄是由FAS导致的典型的头部和面部畸形症状。中枢神经功能障碍表现为智商偏低、多动、运动协调能力较差等缺陷。以上即为FAS的所有症状。在美国安全出生的婴儿中，FAS的估计发病率为1.5%。
胎儿接触酒精产生的影响由轻到重各不相同。影响结果的范围区间被称为胎儿酒精谱系障碍（FASD），其中FAS是酒精产生的最严重的影响。通常来看，婴儿生下来不会患有所有病状，而是出现一个或几个症状，比如出现智商偏低和多动症状，只出现智商偏低症状，或在注意力、认知灵活性、规划能力、记忆力或语言能力等具体的神经心理功能方面出现问题。如果孕妇在怀孕前6周每周都酗酒，那么胎儿在性格和睡眠方面会出现更严重的问题。与FASD相关的身体、认知、行为缺陷可能在儿童期后期之前都不容易察觉，甚至不明显，因此很难估计发病率。然而，研究者仍然认为，在安全出生的胎儿中FASD的发病率高达6%。请注意，这一估计值并不包括由酒精破坏造成的流产和宫内胎死。如果想了解一个患有FAS儿童的家庭的经历，请阅读个人视角板块文章《患有胎儿乙醇综合征的收养儿的家庭》。
如果母亲为长期酗酒者（每天至少喝6杯）或经常酗酒（每周至少1次），那么胎儿更容易患有更严重的FASD（包括FAS）。饮酒量少于以上数量的女性仍然会为胎儿带来隐患，因为影响取决于多种因素。这些因素包括胎儿和母体的基因健康、母体的酒精代谢及耐受能力、妊娠期饮酒的方式，以及具体的评估结果。一项大规模研究表明，饮酒母亲出现胎盘早剥的概率比不饮酒的母亲高出33%。胎盘早剥是指部分或全部胎盘与子宫壁脱离，造成供给胎儿的氧气和营养减少，很可能出现早产或流产的严重情况。一些研究在少量或中等酒精摄入量方面得出了相互矛盾的结论，然而其他研究表明，妊娠期少量饮酒会增加婴儿在童年时出现多动症、冲动和不良行为的可能。即使每周只喝一种酒精饮料也会增加孩子的攻击性。研究者在报告中指出，一个晚上的酗酒可能对儿童大脑造成严重的损害，并影响儿童的学习能力。在一项针对大约1 000位女性的研究中发现，与FASD相关的生理特征和如低出生体重、低出生身长等生长障碍，表明妊娠期饮酒量与患病风险呈直线正相关——酒精摄入量越多，风险越大并且无处不在。在老鼠实验中，神经系统科学研究员发现，即使严格控制每次只注射少量的酒精，仍然会杀死相当数量的脑细胞。由此类推到人类，科学家估计母体每次只饮用1或2杯酒，就会破坏多达2 000万大脑细胞。说起保护婴儿的健康和发育的完整性，确实没有安全的饮酒量。
幸运的是，女性可以获取这一信息，并有望避免妊娠期饮酒。一组研究人员把洛杉矶低收入的孕妇任意分为两组：一组接受旨在帮助她们减少饮酒量的咨询辅导，另一组只被告知应该停止饮酒。尽管两组女性在妊娠期的饮酒量都明显减少，但咨询组女性的饮酒量减少的幅度更大。显然，这会带来积极的效果，因为咨询组女性生出的婴儿比另一组生出的婴儿体重更重，个头儿更大。另外，咨询组的宫内胎死率更低。在117名完成咨询辅导的女性中，出现流产的女性只有1名，然而在没有接受咨询辅导的138名女性中，出现流产或宫内胎死的女性有4名。从这一发现来看，如果有更多这样的咨询辅导，那么将会有许多家庭和孩子免遭由酒精损伤带来的灾难性影响。还有一些其他方法则侧重于阻止或减少酒精对细胞层面的不利影响。这些方法为治疗酒精伤害带来了希望，但只能在胎儿发育早期实施。另一项对没有怀孕的美国印第安女性的研究表明，接受咨询的女性自我报告饮酒量降低，避孕药的使用增加。
可卡因 大约1%的女性承认在妊娠期吸食过可卡因。怀孕期间接触可卡因会使胎儿生长迟缓，导致早产，还会导致胎儿的大脑、肠、生殖器官、泌尿系统畸形。一项研究表明，分娩前可卡因检测呈阳性的母亲更有可能早产。分娩时出现胎儿窘迫、新生儿身体偏小或大脑发育迟缓等情况的可能，是不吸食可卡因的母亲的2.5倍。接触到可卡因的新生儿会出现出血、机能障碍、脑肿胀和其他大脑异常的症状。这些症状容易增加新生儿的兴奋性、肌肉震颤和动作僵硬，减少新生儿的自发运动。另外，还会损害新生儿的感官功能，使其视觉注意力下降并打乱其生物钟（睡觉、清醒、集中注意力）。
长期接触可卡因产生的影响更加难以判断。一些研究表明，即使把其他产前吸毒或家庭环境等混杂变量的影响都考虑在内，接触可卡因也会对儿童的注意力、语言能力、视觉能力、行为问题、整体认知发展产生不利影响。使用核磁共振成像和功能性磁共振成像等神经系统科学方法测量的研究已经辨别出接触过可卡因和没接触过可卡因的儿童在大脑结构和大脑活动方面有所不同。然而，也有其他研究表明，儿童早期出现的问题与吸食可卡因关系不大或没有关系，或者这一影响与性别或不利于照顾儿童的环境等其他因素相互影响。比如，一项研究表明，吸食可卡因的母亲产下的男孩在9岁时智商偏低，但同样的情况下，女孩的智商却没有受到影响。另一项研究表明，在妊娠期吸食可卡因的母亲产下的儿童长到10～14岁时大脑体积比同龄儿童偏小。男孩与女孩之间存在差异，当母体在妊娠期饮酒、抽烟或吸食大麻时两者之间的差异尤其显著。
吸烟 大约16%的孕妇承认自己在妊娠期抽烟。香烟里含有7 000多种化学物质，其中包括尼古丁、一氧化碳、二氧化碳、氰化物和很多其他已知的可以引发疾病的物质。这些化学物质会破坏胎盘，降低进入胎盘和子宫的供血量，减少为胎儿提供的氧气和营养含量。同时，它们还会破坏大脑的正常发育。另外，尼古丁是一种会抑制食欲、使人上瘾的兴奋剂，因此在妊娠期吸烟的女性往往吃得较少，体重变轻。但是孕妇需要足够的能量以满足婴儿的营养需要。健康的妊娠期间，女性的体重至少增加9～11千克。如果母体体重增加不足，婴儿可能会早产，患有并发症的风险也会加大。
个人视角
患有胎儿乙醇综合征的收养儿的家庭
谢里和艾伦·斯科特
阿拉斯加州安克雷奇市
收养了一个患有胎儿乙醇综合征（FAS）的孩子，名叫贾斯汀
谢里和艾伦·斯科特收养贾斯汀时，他还是个婴儿。贾斯汀的生母长期酗酒，小时候遭受过虐待，流落街头。贾斯汀是她的第三个孩子，三次怀孕期间她都酗过酒。生了贾斯汀之后，她又怀孕过两次，但最终都因酗酒过度造成流产。贾斯汀1个月大时一直待在医院的新生儿重症监护室内，那是他的生母看望他的最后一次。后来她又去流浪，之后死于酗酒和吸毒，年仅24岁。
采访贾斯汀时，他已经19岁了。下面是他的养父母谢里和艾伦·斯科特讲述的关于他的部分经历：
“医生告诉我们贾斯汀患有产前酒精暴露，并且活不过1岁。他病情稳定后，便不必待在医院了——只用在一个安全的地方直到死去。他的出生记录上写着他在自然流产中被成功救活。他出生时只有26周，并且出生时血液中的酒精含量为0.236。我们知道贾斯汀的大脑和身体受到产前酒精暴露的影响，但是最终确认他患有胎儿乙醇综合征，这意味着，即使随着时间的推移和用爱呵护也不能假装问题就不存在了——这些病征将会对他造成终生的影响。这让人悲痛万分。我们为小男孩而悲伤，为他去世的母亲而悲伤，也为我们自己害怕不知如何帮助他学习和成长而悲伤。我们担心人们会因为他的病去评论他，不会全力帮助他完成他力所能及的事、成为他想成为的人。让我们感到欣慰的是，对于贾斯汀成长的诸多问题，我们找到了一个答案。这些年来，当我们找到一些愿意帮助贾斯汀和我们家庭的伙伴时，才感觉找到了一点儿方向。
“贾斯汀患有大脑性麻痹，这会影响到他的大肌肉群运动功能和精细运动功能。他必须扶着别人的胳膊，或使用拐杖、轮椅或步行器才能站起来或走路。他可以自己吃饭，但很难用刀子切食物。可以自己穿衣服，但不能很好地系扣子、绑鞋带和按纽扣。他患有视力和听力问题、大脑癫痫和腭裂。他更喜欢用肢体语言和文字沟通机来交流。文字沟通机是一种手持式电子语音输出设备。最棘手的问题是发育迟缓。测试表明，他19岁时的认知能力水平只在4～7岁。他成长过程中没有朋友，陪伴他的大多是他的家人或计酬服务 人员。
“令人惊奇的是，尽管贾斯汀的发育与他人不同，但他是一个很好相处、惹人喜爱、快乐而有趣的孩子。他非常体恤他人、有趣滑稽、热爱音乐，并且非常欣赏别人对他的关注。
“贾斯汀的残疾影响着家里的每一个成员，这既有积极的一面，也有消极的一面。我们都学会了不用大声争吵来解决分歧，因为争吵往往会吓到贾斯汀。我丈夫艾伦学着更清楚地分享他的感受，更主动地表现他的情绪。现在他变得更有耐心，为其他抚养需要特殊护理的孩子的爸爸们提供支持。他对此感到非常快乐。过去四年里，我们的大女儿一直担当着贾斯汀的护理员，帮助他学着在社区走动、在社会工作、培养自助和独立生活的能力。她比我们都先意识到贾斯汀身边需要一个懂手语的人，于是她高中时报名学习了美国手语。”
斯科特一家通过与贾斯汀的接触，开始与石汤组（Stone Soup Group）合作，石汤组是一个非营利机构，旨在为整个阿拉斯加州有需要特殊护理和服务的孩子的家庭提供帮助。斯科特一家还创建了家长导航服务，可以为有需要特殊护理的孩子的家庭联系能够提供帮助的有经验的父母。
问题
你认为采取什么措施可以大大减少患产前酒精暴露的儿童和家庭的数量？需要什么组织？这些组织有用吗？
吸烟母亲产下的新生儿常常出现的症状是体重过低，长大后更容易出现多动症、注意力持续时间短，并且他们往往在阅读、拼写和数学方面得分较低。一项研究表明，在妊娠期每天抽10根及以上香烟的女性生出的孩子与其他孩子相比更容易焦虑、沮丧、有攻击性和出现违法行为。在5～18岁的孩子身上都会看到这些不同。最重要的是，吸烟会损害胎盘。所以妊娠期吸烟的女性出现自然流产、死产和胎儿死亡的风险更高。可喜的是，很多女性已经了解了妊娠期抽烟的危险性，并且正在改变她们的习惯。自1990年起，女性在怀孕期间的吸烟率下降了45%（从18%下降到10%）。拉美裔和亚裔/太平洋岛国的女性妊娠期吸烟率原本并不高，自1990年以来下降得更多（从6%下降到2%）。
目前，我们已经讨论了酒精、可卡因和香烟的影响。另外，有关大麻和海洛因的影响都总结在了表3.2中。这些都是毒品，如果孕妇不使用，将会有数以百万计的孩子幸免于出生缺陷。从社会角度来看，我们可以做些什么来减少妊娠期的药品使用呢？让我们来看看美国的一个州在保护婴儿发育方面是怎么做的，请阅读社会政策视角板块文章《玛丽萨·安·克劳利案例》。
母体的健康状况和年龄
除了母体从外部环境引入体内的酒精、毒品和香烟等致畸原以外，母体的健康状况和年龄也会对婴儿产生影响。接下来的一节，我们将认识两个特定的传染病，了解它们对发育中的胎儿产生的潜在影响和如何避免其影响。我们来看一看母体年龄大小会对产前发育造成怎样的影响。
母体的健康状况 如果女性在怀孕期间携带一种传染病，那么这种传染病会威胁到胎儿健康。母体内导致这种传染病出现的病毒或微生物通常会穿过胎盘进入胎儿体内，对胎儿造成伤害或把疾病传染给胎儿。其他情况是通过分娩过程把疾病传给胎儿。
疱疹 单纯性疱疹病毒（HSV）是一种成人间的性传播疾病，会导致嘴唇周围出现水泡（“唇疱疹”），以及生殖器官区域出现水泡或溃疡。单纯性疱疹病毒具有传染性，通过接吻、性交和口交等口部和生殖器的接触得以传染。病毒在有溃疡出现时最容易传播，但是在溃疡出现前且没有明显的症状时也可以传播。在美国，单纯性疱疹病毒是一种常见的传染疾病，其中女性患有该传染疾病的比例约为1/5，男性为1/9，诊断年龄在14～49岁。很多染上该传染病的人并没有意识到自己患有该疾病。成年人感染HSV会导致溃疡，产生剧烈疼痛，并且增加感染人类免疫缺陷病毒的风险（人类免疫缺陷病毒是引发艾滋病的病毒），然而有时这些症状比较温和，不容易被人察觉。
但是对于胎儿和新生儿来说，单纯性疱疹病毒会产生非常严重的后果。当女性在怀孕早期染上HSV，那么出现流产的风险会增加3倍。一出生就携带HSV的婴儿通常是在出生时感染的，而不是在产前发育时期通过血液元素交换穿过胎盘感染的。如果胎儿获得抗病毒药物，那么染上HSV的新生儿中大约有一半会躲过永久性伤害，另一半患有神经损伤、智力障碍甚至死亡的风险非常大。如果母体在生孩子时没有任何症状（比如疱疹破溃），那么婴儿感染HSV的风险就会非常低（低至0.04%）。然而，如果母体分娩时出现症状，那么婴儿感染HSV的风险会非常高。剖宫产（本章后面会做详细介绍）是指通过在母体腹部切开一个切口、从子宫把婴儿取出来的手术过程。这就减少了婴儿与病毒的接触。
社会政策视角
玛丽萨·安·克劳利案例
南卡罗来纳州安德森市
当玛丽萨·安·克劳利生下第三个孩子安特文时，孩子的血液检测结果呈可卡因阳性。克劳利因忽视罪而被拘捕。克劳利承认忽视孩子的罪行，并被判有5年刑期。服刑2个月后被释放并提起上诉。
南卡罗来纳州最高法院认定克劳利有罪，主张伤害一个可存活胎儿的孕妇应该遭到指控。美国最高法院驳回上诉，因此克劳利再次回到监狱。在监狱服刑将近1年，并接受了半年戒毒治疗后，克劳利被释放出狱，条件是必须找到合适的工作和住所，定期回家探望并接受毒品检测。
南卡罗来纳州在起诉吸食毒品的孕妇方面立场强硬，并且其他州也通过了相似的法律。比如，有15个州认为在怀孕期间滥用药物就是虐待儿童，据此，法院可以终止其作为母亲的权利。在一些州，如果出现孕妇酗酒，这些法律同样适用。有3个州（明尼苏达州、南达科他州和威斯康星州）可以以这些行为为依据，强迫孕妇加入治疗项目。有14个州要求医疗保健专业人员对可疑的产前滥用物质的情况做出报告。这些强硬政策得到了广泛关注，也带来了棘手的问题。鉴于我们对致畸原有害作用的了解，越来越多的人认为孕妇应该为自己不健康的行为负责。但是，这些法律是否恰当？是否可以保护发育中的胎儿的健康？
很多人担心这样一来，重担就全部落在母亲身上了。内布拉斯加州以整个家庭为单位，如果男性和怀孕的妻子或女朋友饮酒，也有可能被起诉。这样的规定是否更合适呢？当男性给孕妇毒品时，他们是否应因向“未成年人”（如胎儿）提供毒品而遭到起诉呢？最后，人们还担心会出现“滑坡谬误”。从我们保护胎儿不受毒品和酒精的有害影响开始，哪里可以算作终点呢？如果孕妇吸烟、食用被污染的鱼、在有压力的环境下工作、饮食缺乏营养、锻炼过度或过少，我们都要起诉她吗？法律适用于怀孕的哪个阶段呢？有26个州致力于专为孕妇发展治疗项目或为她们参加已有的项目提供优先权，但是鼓励或强迫她们参加这些项目到底能走多远呢？
问题
你支持玛丽萨·安·克劳利由于使未出生的孩子受到可卡因的影响而服刑入狱吗？如果同意，你认为这类法律行为的底线应该在哪？最后，不让人们进行有害怀孕的活动的法律是否有效呢？
巨细胞病毒（CMV），是疱疹病毒家族的一员，该病毒的携带者占美国成年人的50%～75%。在成年人中，巨细胞病毒的传播途径与单纯性疱疹病毒相同，通过接吻和其他亲密接触进行传播。巨细胞病毒潜伏在多数有健康免疫系统的成年人中，因此感染了巨细胞病毒的成年人很少表现出该病毒的任何症状。然而对胎儿来说，这种病毒非常危险。如果母体怀孕时第一次染上巨细胞病毒，那么胎儿感染的风险会增加。如果之前没有感染过巨细胞病毒的孕妇在妊娠第3～8周（胚胎期）感染了该病毒，并且该病毒影响到胚胎（对胎儿的影响概率为1/3），那么通常会造成胚胎死亡。如果女性在怀孕后期第一次感染上巨细胞病毒并且胎儿遭受了感染，那么通常胎儿可以正常出生，但很有可能患有生长迟缓、小头畸形（头围很小还伴有运动能力、言语能力、智力方面的发育迟缓）、失明、失聪、智力障碍和大脑性麻痹。20%的先天感染巨细胞病毒的婴儿会出现严重的健康问题，除了会出现比较有名的唐氏综合征、胎儿乙醇综合征和神经管缺陷外，还会出现其他问题。与其他病毒相比，巨细胞病毒并不容易传播，但在一些少数族裔（比如非拉美裔黑人、墨西哥裔美国人）和低收入人群中这一病毒的感染率较高，因此这些人群中的婴儿更容易感染该病毒。目前，巨细胞病毒的治疗方案包括使用抗病毒药物，但这些抗病毒药物会产生很严重的副作用。科学家们正在研发预防巨细胞病毒感染的疫苗。
人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征 据估计，美国有近30万女性感染了人类免疫缺陷病毒（HIV病毒），该病毒会引发获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）。非洲裔美国人比其他种族感染该病毒的风险更高，其感染率比非拉美裔白人女性高15倍。这些女性中几乎有1/4的人没有意识到自己已经感染了病毒，这就更加加剧了把该病毒传给婴儿的风险。很多女性也没有意识到有很多有效的治疗方法可以阻止把HIV传染给胎儿。对任何一个刚生下来就患有严重的不治之症的婴儿来说，患病都是一个悲剧。一出生就患有HIV的婴儿通常是在出生或临近出生时感染上病毒的。母亲采用母乳喂养婴儿，会增加婴儿患有HIV的可能。有些婴儿的母亲携带艾滋病毒，但婴儿没有感染病毒，对于这些婴儿而言，HIV的致畸影响尚不清楚，这些影响可能包括生长迟缓、头部和面部畸形。如果母亲不治疗HIV，她们把艾滋病毒传给孩子的可能性为25%。幸运的是，如果母亲和孩子都接受抗反转录病毒药物治疗，那么患有HIV的孩子只有2%。自从引进这些药物后，婴儿的感染率下降了93%。
母亲年龄 在美国，每年有大约75万少女怀孕。与此相对，很多女性由于要完成学业或追求事业，则把生孩子推到30多岁或40岁。多数情况下，研究表明，在生育年龄怀孕会比较健康。从图3.2中可以看出，15岁以下和44岁以上的母亲生下的低出生体重儿的比重最高；在青少年时期产下低出生体重的新生儿的比例随年龄的增长持续下降，在30岁左右这个比例再次开始上升。你还可以看到非拉美裔黑人在所有年龄段中产下低出生体重的新生儿的比例都较高——一个种族和族裔的差异可以通过更好的产前护理和教育来弥补。
