随意运动：肌肉运动的里程碑
当孩子还是新生儿时，我们喜爱他们在玩耍时摆动和扭动的方式。他们的许多动作都急促且有些奇怪，但看着他们伸展肢体、活动自己的小肌肉也是很惬意的事情。他们最熟练的是转动眼睛和头，去找寻某人的脸或是追寻某人的声音。将手指放到新生儿的手中，他们握紧手指的力量会让你吃惊（抓握反射）。当新生儿醒着的时候，他们的胳膊和腿似乎一直在伸展、收缩，他们的手指一直在紧握、放开。这些早期的臂部和腿部运动都是自发并且非随意的，并不是为了去抓或是握住某一特定物体。几个月后，婴儿才能做出随意且有目的性的行为，比如抓取一个玩具，或是倒出一盒积木。在接下来的几个月，婴儿的反射，无论是自发的行为，或是之后随意的行为，都会逐渐增强他们的肌肉，刺激大脑和神经系统的发育。
图4.11阐述了在婴儿出生第一年中大肌肉运动的主要阶段。大肌肉运动发育涉及通过身体大肌肉协调运动过程。这些肌肉控制头、颈、躯干、手臂、腿这些较大的部位。我们稍后会讨论小肌肉运动发育，即控制我们更加复杂运动（比如手指的活动）的小肌肉的发育。
大肌肉运动发育遵循我们在前面章节讨论的头尾模式。婴儿1个月大时，颈部肌肉已经足够强壮，能够支撑自己的头部了。之后，躯干肌肉会更加协调。婴儿在出生头3个月能够翻身；6个月时能够坐直；大概7个月的时候，双腿已经足够强壮，使他们能够爬行——在地上蹬腿，拖着身体前行；7个月大的时候，婴儿可以撑着桌子或是其他支撑物站立。
对于很多家长而言，早期运动阶段中最重要的是婴儿的第一步。大多数婴儿大概在1岁的时候能够自己行走。但要明白，这是指平均年龄，而每个婴儿的发育速度相差很大。例如，25%的婴儿在11个月大时能够较好地正常行走，25%的婴儿在13个月大时开始走路，还有11%的婴儿则直到15个月大才能正常走路。这一现象源于个体基因差异、神经生长速度差异和肌肉运动锻炼的频率差异。但儿科医生将运动发育的严重迟缓视作神经或肌肉缺陷的潜在征兆。欲了解更多关于判断和治疗运动发育迟缓的内容，请参考从业人员视角板块文章《物理治疗》。
图4.11 大肌肉运动里程碑
通过观察婴儿实现这些大肌肉运动的平均年龄，你可以看到婴儿发展的头尾（从头到脚）模式。要注意他们先控制颈、头，然后是躯干，最后是双腿。
近远模式，或由近及远（相对身体的中线而言）的模式，可见于婴儿学习抓握的过程。婴儿最先伸出自己的胳膊，再通过良好的运动技能用手掌和手指去抓。如图4.12所示，婴儿在4～5个月的时候能够随意控制自己的上臂。婴儿能够随意控制上臂之后，就能伸出两只胳膊抓住某一物体。在这个月龄的婴儿通常会将4根手指连同拇指在内，都放在某一物体上，即掌握。10个月大时，婴儿开始学会更高级的钳握，即使用拇指和食指抓东西。到15个月大时，婴儿能够握住书写用具（但又开始使用掌握），并利用上臂的大肌肉进行胡乱涂鸦。再大一些，孩子开始使用更加精确的三点握姿以握住手中的铅笔等书写工具：他们将书写工具放在拇指和食指之间，并将手的底部放在书写纸上做支撑。正如你所见，手掌和手指的小肌肉的运动发育要远远晚于手肘、手臂和肩膀的大肌肉的运动发育。
运动技能发育中的头尾模式和近远模式反映了大脑中枢逐步发育的过程。大脑中控制头部和上臂肌肉运动的细胞和关节通常最先发育成熟。随着神经系统的发育，婴儿逐渐能够控制并协调肌肉，进行向上或向下的运动。
埃丝特·西伦和她的同事们提出了一套动态系统理论（详情见第1章），阐述运动技能发育中知觉动作发展的过程。根据该理论，伸手、爬行、行走和投掷等协调性运动是动态行为，这些行为是在各肌肉、神经通道、身体发育、学习以及动机等相互作用的过程中产生的。
● 神经系统的发育使得婴儿能够自主地控制自己的肌肉。
● 父母的鼓励和环境中有趣的玩具激发婴儿抬头、转身、爬行以及迈开第一步。
● 经常锻炼可以增强婴儿抬动并控制正在生长的四肢所需要的力量。
● 认知系统的成熟帮助婴儿记住有趣的玩具的位置，并使他们想办法协调动作、拿到玩具。
图4.12 从粗大到精巧的运动技能
发育的近远模式（从身体中线开始，由近及远地发育）通常见于婴儿学习抓握物体的过程中。（1）婴儿最早通过伸出双臂和手掌，试图抓住物体。（2）在获得了部分手部精巧运动技能后，婴儿开始逐渐能够运用更加有效的钳握。随后，（3）婴儿开始能够抓住更小的物体，并且（4）进行较为复杂的运动，开始有效的书写。
从业人员视角
物理治疗
迪安娜·沃尔什
威斯康星州麦迪逊市梅里特医院 理疗学家
你治疗的都是几岁的孩子？他们都有什么病？在治疗的过程中需要父母的参与吗？
目前正在治疗中的孩子有早产儿，也有16～17岁的孩子。我看到许多孩子由于各种各样的问题而无法正常行走。有些婴儿和儿童患有斜颈（颈部的肌肉拉紧，导致无法正常行走）、脑瘫、伴有运动困难的自闭症、大肌肉发育迟缓（难以学会爬行、行走、跳跃等）、脊柱裂、肌肉萎缩症、唐氏综合征、其他影响正常运动功能的遗传性疾病，以及术后或骨折引发的综合征。我治疗的孩子有的无法保持平衡、肢体不协调，也有些患有肌无力、肌肉紧张、行走困难、无法移动某个部位的疾病。有些孩子不得不配备特殊的设备，来帮助自己行走。这些设备包括用于鞋子内部的特殊支架、拐杖、步行器、改装式自行车和轮椅。
大体来说，我每周会对孩子进行一两次治疗，具体次数视孩子和家庭的需要来定。由于父母是陪伴孩子最多的人，我工作的大部分时间里都在教导父母如何更好地帮助他们的孩子。父母参与孩子的治疗，能够加快治疗进程。我不要求孩子每周都花一小时的时间进行某项运动，但是希望孩子在每天的日常生活中都坚持锻炼。
如何判断孩子是否已经出现运动发育迟缓的症状呢？
通常我会使用多套标准化的测试来评估孩子的运动技能。大部分测试是针对特定的年龄组和特定的某种技能（例如，平衡、自主活动、协调和控球）。除此之外，我还会通过观察孩子运动水平的高低，判断他是否有运动技能方面的障碍。
要想成为一名理疗学家，需要怎样的教育和训练？
目前大部分的理疗课程都只对研究生开放，并且许多课程正逐渐转变为博士课程。课程大都将丰富的临床治疗作为训练的一部分，学生通过这一训练获得与孩子们共处的机会。如果你愿意与患者及其家人建立起亲密的关系，那么理疗学家是份不错的工作。在理疗过程中会涉及许多场所，包括学校、门诊、家庭保健机构、学会、研究院、疗养院和康复中心。对于所有的理疗领域而言，最令人激动的莫过于帮助人们实现自己的目标。在儿科工作，你还有机会结识很棒的孩子和父母。
问题
父母可以通过哪些症状来判断处于婴儿或学步儿阶段的孩子是否需要接受物理治疗？
大脑、身体和环境三者共同作用，使婴儿不断增加力量和协调性。没有大脑，肌肉就不会移动；没有肌肉锻炼，大脑就不会发育；没有动机，婴儿就不会锻炼。问题的重点不在于哪一部分先发育，而是这几种元素如何协调一致推动婴儿和儿童向更高的水平发展。这是在儿童发育过程中另一个先天和后天相互作用的例子。
早期教育的文化差异
由于文化差异，父母的教育行为各不相同，一些文化中的婴儿受到的身体刺激比其他文化中的婴儿受到的刺激更加有力。比如，在马里，母亲通常把婴儿的胳膊或腿悬挂起来以拉伸他们的肌肉，并且在婴儿很小的时候就让他们坐着或站起来。研究者还注意到，一些非洲文化强调身体刺激，在这种文化下成长的婴儿通常都比北美洲和欧洲的婴儿更早进入主要运动的阶段，比如坐起来和走路。
相比之下，在一些南美洲的文化中，母亲对婴儿保护有加，常常限制婴儿探索和锻炼自己的运动机能。比如，在巴西，研究者发现，一天中大部分的时间母亲都抱着婴儿或把他们放在大腿上。据报道，很多巴西的母亲认为坐着或站立会损害婴儿的双腿和脊柱，因此她们很少让婴儿自己在地上坐着或玩耍。到6个月时，在坐、立和伸手去拿东西等运动技巧方面，巴西的婴儿与北美洲同龄的婴儿有一定差距。然而，到8个月时，巴西婴儿得到了更多身体锻炼，并且赶上了在其他文化中成长的婴儿。研究表明，在智利、中国，婴儿也有相似的趋势。
美国亚利桑那州的霍皮部落和新墨西哥州的特瓦族的婴儿在14个月时开始走路，比北美洲大部分其他婴儿晚了1～2个月。韦恩和马尔斯纳·丹尼斯为了研究运动发展在不同文化下的典型案例，在霍皮部落生活了两个夏季。他们在一些村庄发现，霍皮部落的母亲用传统方式把孩子固定在背篓里，然后再背在背上。这些婴儿在出生后的9个月里，大部分时间都被紧紧束缚在这个背篓中，即使在喂奶和晚上睡觉时都待在里面。霍皮部落的其他村庄更“美国化”一些，这些村庄的母亲不再使用背篓了，那么这些村庄的婴儿开始走路的时间是否比待在背篓中的婴儿早呢？有趣的是，答案是否定的，早也没有早很多：平均来看，待在背篓中的婴儿开始走路的时间仅仅比没有待在背篓中的婴儿晚了2天。无论有没有被固定在背篓里、有没有被允许自由玩耍和锻炼，霍皮部落的所有婴儿开始走路的时间都在14个月左右。由此可以看出，在运动锻炼对动作发展的影响方面，对文化差异的研究在考察先天条件和后天培养所起的作用时，所得出的结论并不完全一致。
训练孩子如厕的习惯
看着婴儿和学步儿经历过生命中几个里程碑式的运动阶段是件令人兴奋的事情。父母为孩子第一次坐起来、第一次爬行和第一次站起来而庆祝。谁会忘记婴儿在学步期晃晃悠悠地迈出第一步时带给人的那份兴奋感呢？实际上，父母会为孩子的每一个不太起眼的进步而高兴，如学步儿学着开始使用便盆时。与爬行、走路和其他发展阶段一样，训练孩子如厕的习惯始于身体层面的成熟、认知层面的理解，以及环境层面的暗示、反馈和激励措施这三个层面之间的相互作用，还涉及身体发育——既包括先天因素又包括后天因素。我们已经在本节前面部分的动态系统理论中学习了这部分知识。
大多数初学走路的孩子在18～24个月时就可以随意控制、调节排尿和排便运动的肌肉。那时，学步儿在需要上厕所时已经可以穿过房间并找到适合他们的便盆如厕。一旦孩子到了身体发育的这个阶段，下一步就需要父母评估孩子在情感和认知两个层面的准备程度。可以用积极且相对放松的方法训练孩子如厕吗？对于一个2岁大的易怒的孩子，这时候投入太多精力训练并不合适。如果孩子表现出害怕便盆或害怕如厕，那么说明孩子还没有准备好。当孩子意识到尿布脏了需要更换，要求穿内裤，或对浴室和厕所表现出积极的兴趣，这就表明孩子已经有了认知准备。如果孩子能在简单的指导下上厕所，并且一天中保证至少2～3个小时不尿裤子，那么，如厕训练相对会轻松不少。
当孩子看起来准备好接受训练时，就该为孩子选购适合他或她的便盆（通常是适合孩子大小的坐便器），向其演示或教授基本的使用技巧，并在孩子出色完成后给予更多表扬和奖励。大多数专家推荐使用以儿童为导向的训练方法，允许孩子根据自己的准备程度定制方案。
在对密尔沃基市的一组学步儿的研究中，研究人员发现，至少有一半的女孩在24个月时开始对使用厕所感兴趣，在34个月时可以在白天和晚上都不尿裤子。男孩到达这一阶段的时间比女孩晚2个月。然而，通过接受训练，孩子有可能在更小的年龄使用厕所。在关于这个话题的其他研究中，参与密尔沃基市研究的研究员表明，在20世纪50年代，白天不尿裤子的孩子的平均年龄为24个月（那时父母常常对孩子非常严厉，教育孩子的方法也更严格）。他们还注意到，其他国家的孩子比大多数美国孩子接受训练的时间要早，并且在密尔沃基市选取的案例中，很多非洲裔美国人的学步儿在15个月大之前就开始接受训练。尽管可以通过训练促使孩子更早使用厕所，但大多数专家相信，即使孩子学会独立如厕的时间会因此推迟几个月，使用以孩子为导向的方法仍对大多数学步儿的生理和情绪发展有好处。
