童年中期儿童的身体发育
大学生布拉德几个夏天都在基督教青年会夏令营做儿童工作。他特别喜欢和孩子们一起进行体育运动和其他户外活动。他注意到，体育运动中，年纪较小的儿童（7岁左右）更加关注怎样才好玩，而这要求所有人都可以平等地参与和竞争。较年长的儿童（11岁以上）则更好竞争——他们更多关注怎样超过他人、赢得比赛。布拉德可以看出，孩子在年龄增长的过程中，力量、协调性、运动能力变化很大——几年就能产生非常大的变化！
夏令营中的大多数儿童都有典型的能力，但其中有很多“小胖子”，有些儿童还有生理缺陷，这些都限制了他们的活动参与度。还有一些儿童在学习、专注、阅读，甚至静坐方面有明显障碍。布拉德喜欢接触各种各样的儿童，他计划大学毕业之后当一名教师。他清楚将来他的学生有可能患有注意力缺陷多动障碍、学习障碍、自闭症等问题或障碍。他也知道，有些儿童甚至会遭遇家人虐待。他想知道为了有效应对所有这些问题还需要哪些知识。
你能给布拉德哪些建议？关于童年中期发育和发展的特殊和常见模式，他应该了解些什么？他可能面对哪些障碍、疾病和问题？学习本章后，你应该可以使用至少一些概念和研究成果帮助布拉德，让他更加了解未来的工作内容。
儿童的身体和大脑发育
身体发育和超重问题
大脑的发育和成熟
儿童的运动发展和体育活动
运动发展
体育活动和锻炼
有组织的运动
儿童的健康和安全问题
童年伤害和安全问题
儿童性虐待
特殊儿童
发展心理病理学是什么
注意力缺陷多动障碍
交流与学习障碍
自闭症谱系障碍
处于7～11岁的童年中期的儿童身体发育不如童年早期明显，但他们在某些方面还是有很快的发展。大脑持续发生重要变化，儿童能更好地控制和协调自身身体。处于这一阶段的儿童基本上都很健康，但对健康和安全的威胁仍然存在。由于学校要求提高，一些儿童受自身缺陷的限制愈加明显，问题愈加严重。很多成人像布拉德一样，想要帮助这个年纪的儿童形成良好的体育活动习惯，并保护他们免受伤害和虐待。本章中，我们将讨论童年中期身体和大脑发育的典型模式、运动能力的典型发展、有组织运动的优势和潜在问题，以及儿童面临的危险和挑战的影响。
儿童的身体和大脑发育
童年中期刚开始时，儿童身体发育缓慢，但他们仍在发生重要变化。不幸的是，越来越多的儿童面临超重问题，这可能导致直接和长期的健康问题。童年中期身体和大脑发育的典型模式是什么？为了保证儿童童年中期的健康发育，我们可以做些什么呢？本节将解答这些问题。
身体发育和超重问题
7岁儿童平均身高大约为1.21米，体重约25千克。到了11岁，儿童约长高23厘米，增重16千克。童年时期儿童平均身高体重变化详见表7.1。
9岁时，女孩平均身高、体重和男孩基本一样。但，过了10岁之后，身体发育速度开始显露出性别差异。女孩青春期生长突增比男孩稍微早一点儿。11岁时，女孩比男孩平均高3.81厘米，更重3.63千克。随后，男孩发育速度更快，到14岁时，身高和体重都会超过女孩。第13章中，我们还会介绍更多关于青春期生长突增和相关问题的信息。
第7章中，我们介绍了儿童基本营养要求，也谈到了儿童营养不良的话题。本节中，我们讨论完全相反的营养问题——超重儿童。美国最常见的营养问题是肥胖。肥胖被定义为身体质量指数在同年龄同性别儿童中位于第95百分位及以上。身体质量指数（BMI）是一种基于体重和身高衡量体脂肪的指标，因此如果一个小孩身体质量指数等于或高于全美95%同年龄同性别儿童的身体质量指数，那么这个小孩就被认为肥胖。身体质量指数位于第85～94百分位的儿童则被认为超重。如图10.1所示，美国肥胖儿童所占比例增加了3倍多，从4%到18.8%。成人肥胖问题更加严重：2007—2010年期间，20岁以上成人的肥胖比例（35%）高于健康体重比例（仅30%）。儿童肥胖问题在某些少数族裔中尤为严重。例如，在6～11岁年龄组里，24%的墨西哥裔男孩和24.5%的非洲裔女孩肥胖。儿童早期就已经存在族裔差别。例如，针对印度裔学龄前儿童的大规模研究显示其肥胖率为37%～50%以上。
图10.1 1965—2010年间，6～11岁肥胖儿童的变化趋势
家庭越来越依赖快餐和加工食品，而这些食物使儿童卡路里和饱和脂肪摄入量增加。儿童运动量也不够。与几十年前相比，现在的儿童在学校参加的体育活动减少，较少走路上学，最爱看电视、玩电子游戏、玩电脑等。现在由于美国2/3的成人超重，儿童在健康方面的正面榜样也比几十年前少得多。全球范围内肥胖人数不断增加，但是专家估计众多发达国家中美国的肥胖问题最为普遍。
遗传因素和环境因素（先天和后天）共同引发了超重问题。如果儿童初生时较重，或母亲患有糖尿病，或其他家庭成员超重，儿童就更容易超重。如果父母中有一人超重，子女超重的风险增加3倍。如果父母两人都超重，那么儿童超重风险增加10倍。生活在贫困线以下的儿童比其他儿童更容易超重，但族裔和性别不同，情况也不尽相同。例如，贫穷的白人少女肥胖率高于社会经济地位高的白人少女，社会经济地位高的非洲裔少女肥胖人数大于社会经济地位低的非洲裔少女肥胖人数。不过一般来说，贫穷家庭的儿童较少吃水果蔬菜，摄入较多脂肪含量高的食品，而且进行户外游戏和体育活动的安全场所也相对较少。
童年时期与成年时期一样，超重可能导致一系列严重的健康问题，包括心脏病、糖尿病、哮喘、睡眠呼吸暂停、抑郁和低自尊。一项针对全美范围3 000多名12～19岁青少年的大型研究表明，20%的研究对象的胆固醇或甘油三酯（血液中的物质，公认为导致心脏病的危险因素）异常，43%的肥胖青少年以上指标异常。美国卫生局局长指出，肥胖是公共健康的最大威胁，每年造成的死亡人数超过艾滋病、癌症、意外事故致死人数的总和。为了对抗肥胖问题，专家提出以下建议：
● 每天吃5种水果和蔬菜。
● 在家做饭，全家人一起吃饭。
● 每天吃早餐。
● 少吃快餐和外卖，少到外面去吃。
● 每天至少进行1小时体育活动。
● 每天对着屏幕时间不超过2小时。
大脑的发育和成熟
到了6岁，儿童的大脑体积已经达到成人大脑体积的95%。神经科学研究证明，大脑对于人体多数功能至关重要，而且在发展过程中领先一步。之前，我们已经介绍过大脑经历发育和成熟两个阶段：首先大脑形成过量突触（突触发生），然后去掉无用的回路并留下有效的回路（突触修剪）。儿童的经历使得某些回路相对更为活跃，因此在适者生存的大脑发展阶段，无用的回路被修剪，个人经历发挥重要作用。这也体现了天性和教养之间的相互关系。
从童年中期到青少年时期，大脑某些部分继续发育，某些部分有所缩减。儿童10岁时，大脑皮质大部分区域仍在发育，增加质量。这主要是因为遍布大脑的血管增加，在大脑各区域增殖并支持神经元发挥功能的胶质细胞数量增加，构成大脑回路的轴突持续生成髓鞘。之前提到，在髓鞘化过程中，脂肪组织（髓磷脂）增长，覆盖轴突，而轴突负责在神经元之间传递神经冲动。髓磷脂在轴突周围形成后，会隔离神经冲动，使神经冲动的移动速度加快100多倍，还会影响神经元之间放电模式的协调性。大脑回路在髓鞘化之后效率提高。
10岁以后，儿童大脑某些部分有所缩减。尽管大脑胶质细胞和髓磷脂仍在增加，增加速度开始放缓，低于新一轮突触修剪的速度。修剪无用回路可以降低系统的“噪声”，所以这种缩减实际上是大脑成熟过程中的重要环节。大脑某些部分发生缩减的时候，被相应区域控制的功能也有所提高。图10.2显示了不同大脑区域发展的“升降”模式。第一批通过修剪而成熟的大脑区域控制人体基本的感官功能和运动功能。例如，位于脑后部的枕叶控制视觉信号，是最早修剪成熟的区域之一。成熟较早的有运动皮质和感觉皮质，还有额叶中控制嗅觉和味觉的区域；接着成熟的区域是顶叶和颞叶的联合区域。这些区域整合信息，控制语言，使儿童开始进行更加高级的思想行为。儿童7～11岁期间，修剪导致控制精细运动的大脑回路减少一半。儿童在这一年龄阶段通过进行某些体育运动或弹奏乐器开始学会具体的运动技能。前额叶皮质是最晚成熟的大脑区域之一，位于额叶深处，负责抽象推理和解决复杂问题。这个区域直到青春期结束或成年期初期才能完成修剪及成熟的过程。
图10.2 人脑发展过程中的发育和变化模式
注意突触数量因突触发生而急剧增加，然后又因突触修剪而减少。不同年龄不同脑部区域都发生了这一变化。
学习以上发展阶段时，须记住大脑成熟有助于我们进行重要的精神活动、发挥其功能，而精神和体育锻炼刺激大脑修剪无用回路。这是个相互作用的过程。刺激、教育、锻炼、挑战都有助于大脑成熟。而大脑效率提高，我们的思考能力、记忆力、协调信息的能力，以及移动的能力都会随之提高。我们需要天性和教养两方面的共同作用才能实现成熟。
经验-预期型发展阶段出现在生命早期（见第7章），使发展中的大脑具备中性可塑性。可塑性是指突触发生过程结束之前，突触经过修剪进而锁定特定功能之前，大脑一定程度上保持灵活性、可变性的倾向。假设一名成年人遭遇汽车事故，导致头部创伤和左半脑损伤。由于大多数人左半脑负责语言处理，这个人有可能失去一部分语言功能。如果康复方案非常好，那么有些语言功能可能恢复，但是这位患者很有可能落下终身毛病，如说话含糊不清、无法听清复杂的语句等。但是，如果幼儿的左半脑出现类似问题，则不会导致这么严重的终身缺憾。由于大脑具有中性可塑性，儿童右半脑的对应区域（或其他大脑区域）会接手语言功能，弥补左半脑的损伤。如无意外，本应被修剪或分配其他功能的突触和神经回路，也因为右半脑的语言处理功能被保留下来。
儿童2岁以前，新的突触不断增殖，修剪也还未开始，因此可塑性最强。2岁直到青春期，可塑性逐渐变弱。随着可塑性慢慢变弱，敏感期慢慢结束，机会窗口也开始关闭。婴儿出生后数月内，眼睛和大脑视觉区域必须接收感官信息，否则相应的神经回路就会很快退化。大脑其他区域可塑性持续时间较长。例如，语言中心可塑性持续到12岁左右。12岁之前，儿童学习第二外语，其语言能力可与母语使用者无异。但是，如果儿童在12岁之后才开始学习新的语言，词汇和句法没什么问题，但是掌握母语使用者的语调和细微的语音差别就比较困难。大脑里学习新语言的能力已经被“修剪”了。人的一生中，大脑始终保持一定程度的可塑性，从而赋予人们康复能力和适应能力。不过，一般来说，青春期过后，神经回路灵活度下降，因意外、中风及其他疾病导致的脑损伤会产生更多永久性影响。
儿童的运动发展和体育活动
第4章和第7章已经介绍了儿童出生6年内身体发生的诸多变化。童年中期运动发展的速度相比童年早期有所放缓，但是改变也很重大。这个年龄阶段的儿童能力提高，可以进行各种复杂的体育活动。其间很多儿童参与有组织的运动，既能活跃参与、享受运动，又能锻炼一系列运动技能。儿童在童年中期可以发展哪些技能？大多数儿童活跃程度如何？本节中，我们将介绍儿童运动发展、锻炼和参与有组织的运动的相关知识。
运动发展
童年中期期间，儿童控制和协调粗大运动和精细运动的能力不断提高。例如，6岁儿童可以接住球——在球相对较大、投掷用力不大且十分精准的情况下。但到了11岁，大多数儿童可以轻易接住各种类型的球，还能根据球的大小有效调整姿势。棒球运动中，儿童可以控制自身动作，跑向地滚球，理性并较为准确地判断球的落地点，协调双手接球——同时根据跑垒员位置，决定击球力度和地点，努力将跑垒员淘汰出局！你可能觉得，运动技能与运动和其他体育活动最为相关，但实际上它在其他很多方面也很重要。例如，写作、手工制作、弹奏乐器，甚至玩电子游戏等方面的快速提升都离不开运动技能的发展。
童年中期整体体能提升——儿童跑得更快，跳得更高更远，投掷力度也更大。男孩的体能往往优于女孩。男孩在童年中期和青春期体能继续提升，而女孩的体能提升到青春期早期便趋于稳定。男孩女孩平衡感都有所提升。这个年纪的儿童比年长的儿童柔韧性更强，他们四肢的活动度更大。男孩的柔韧性大概10岁开始下降，女孩大概12岁开始下降。童年中期期间，女孩的柔韧性都优于男孩。
童年中期，儿童逐渐能更好地控制自身行动。例如：抛球接球时能更好地调整姿势；踢球更加精确，并能控制踢球方向和力度。精细运动技能方面也有所提升。小学生手指可以更加灵活地握住铅笔，手书水平得以提高。书写时能更有效使用手指和手腕，而不是移动整只胳膊。回看图8.1，你会发现儿童在手工创作的精确度和细节方面发生了惊人变化。儿童使用钢笔、铅笔、画笔更加得心应手，因此在填色和描绘细节方面更为精确。这一阶段的儿童在诸多兴趣爱好中都体现了更好的精细运动控制，例如，准确按压掌上电子游戏机的小按钮，拼图游戏、艺术创作和手工制作时使用更小更精细的部件。
最后，童年中期粗大运动和精细运动技能最为显著的发展，体现在儿童各种协调能力的提高。花点时间看7岁儿童怎么打棒球，接着看看11岁儿童。较大的儿童挥棒时不仅能更好地协调四肢，而且可以更准确地预测球到达的时间，并整合这些信息，最终挥棒——因此准确击球的次数更多！儿童学习新的泳姿时，可以协调四肢动作，从而顺利地完成游泳动作。协调性的提高部分归功于前文提到的大脑发育。髓鞘化增多，神经冲动传导速度加快，反应时间缩短，更容易整合信息。长期锻炼可以重复激活与运动技能相关的各种神经元。最终，这些神经通路生出更多突触，感受器敏感度提高，并开始更高效率的合作——这也是第7章中介绍的经验-预期型学习的一个例子。
体育活动和锻炼
第7章已经介绍过，卫生官员认为目前大多数儿童活动量不够，并建议儿童应该增加每日体育活动的量。一项针对全美范围9～13岁儿童的代表性研究发现，60%以上的儿童在调查前一周内未参与任何有组织的体育活动（教练、老师、队长等引导的活动）。虽然大多数调查对象（77%）声称闲暇时间有参与体育活动的经历，但是研究无法显示活动时长。女孩闲暇时间参与的体育活动远少于男孩。闲时活动没有族裔差别，但如图10.3所示，非洲裔和西班牙裔儿童参与的有组织活动比白人儿童少。针对高中学生的一项近期调查显示，近50%的学生一周5天积极参与体育活动共60分钟（30%的儿童每天60分钟）。定期锻炼有助于身体健康，如控制体重、保持肺功能和心血管健康等，同时也有助于儿童情绪健康、学习进步；定期锻炼的儿童往往自我感觉更加良好、自尊更高、负面情绪较少。体育活动也与较强的注意控制能力和较好的学习表现相关。
尽管多数儿童声称参与了体育活动，专家仍对现状感到忧虑。儿童在青春期期间锻炼逐渐减少，部分研究表明十二年级学生[1]中只有45%定期进行锻炼，而只有25%的学生每日锻炼。对于本不够活跃的儿童来说，这就意味着青春期和成年早期有出现严重健康问题的风险。不幸的是，尽管多数州规定各年级必须上体育课，但只有1/3的州具体规定了每周最低时长。几乎没有州规定学校每天上体育课，只有18%规定小学必须保证每日休息时间。与2010年一样，只有5个州规定十二年级必须上体育课。
图10.3 不同族裔儿童参与体育活动的比例（2002）
孩子们为什么不增加锻炼？部分原因在于儿童在看电视、玩电子游戏等静坐活动上花费的时间增多，但也有其他原因。如图10.4所示，对于很多家庭，特别是少数族裔家庭和低收入家庭来说，参与体育活动开销太大、交通不便等都是严重问题。缺少机会和邻里治安问题使得一些儿童更难积极参与体育活动。而将更多体育活动纳入日常活动，也并不简单。例如，很多儿童因为离学校太远不能步行上学，而其他儿童离学校较近，又因担心交通安全问题，不会选择步行上学。不出所料，帮助儿童更加积极参与体育活动的一大因素就是父母对于体育活动的支持，不管是和孩子一起参与，还是支持孩子参加有组织的活动，抑或是保证孩子参与体育活动的时间。
图10.4 体育活动的限制因素（2002）
有组织的运动
毋庸置疑，越来越多的孩子参与有组织的运动，即由成人组织、辅导或监管的运动。每年上百万儿童参与足球、棒球、垒球、篮球、网球、游泳、高尔夫球、空手道、跳舞、橄榄球、击剑、曲棍球等运动，选择多样，令人眼花缭乱。参与有组织的运动有助于强身健体、培养社交技能和疏导情绪。有组织的运动可以提高肌肉力量、耐力、心肺功能、速度、灵活度、平衡感和协调性，还可以提高手眼协调性、听觉感知技巧和身体意识（意识到身体所处的空间和协调左右两边身体完成体力任务时的感觉）。当然，并不是所有运动都可以影响以上各种技能，但是参与各种活动确实有助于增加体能全面提升的概率。参与运动还能提供学习各种社交技能的机会，例如，团队合作、轮流交换、面对失败、认识到遵守规则的重要性，以及优秀的运动员精神。有组织的运动还能带来情绪和认知上的有利影响。例如，运动为儿童提供了一种可接受的处理沮丧或攻击性等负面情绪的方式，一个释放过剩精力的出口，并让儿童从技能提升中得到自我满足。研究表明，参与有组织的运动与以下各项相关：更好的测试成绩和学校表现、较少的青少年犯罪、较少抽烟和使用毒品。对于女孩而言，参与有组织的运动与高自尊、少抑郁、更积极的身体形象和心理健康相关。部分研究属于相关性研究，因此很难断定是否参与运动本身有助于儿童建立积极关系；但利用实验性设计的部分研究发现，积极参与运动会带来积极效果。帮助儿童养成定期参与体育活动的习惯有助于儿童在成年早期参与更多体育运动，从而避免严重的健康问题，如肥胖、糖尿病和心脏病。
既然有组织的运动好处多多，为什么有些家长没让小孩积极参与呢？除了我们已经提到的金钱、时间、交通、邻里治安等因素，运动伤害也是家长担忧的问题之一。每年大约有350万起运动伤害，但青少年参与无组织的运动（如社区篮球或棒球对抗赛）时受伤概率高于有组织的运动。青少年参与的有组织运动中，橄榄球受伤概率最高，伤害最严重。幸运的是，有组织运动造成的伤害大多比较轻微，而且近年来受伤概率也有所下降。其中一部分原因在于新规则对攻击动作和危险动作做出限制，安全装备得到改良，教练和裁判培训更加充足。几乎一半的运动伤害属于过劳损伤，这大多是由训练不当或旧伤未愈而再次运动造成的；部分损伤与炎热相关。各个年龄段的运动人员都必须保持充足水分，特别是在炎热天气下进行训练或参加比赛时尤为如此。脑震荡，又叫轻度创伤性脑损伤，是运动伤害的一种。脑震荡是指因脑部或身体受到外力打击而导致头部快速前后移动的一种脑损伤，会影响大脑功能。大约9%的高中运动员受到脑震荡伤害，橄榄球受伤概率最高，女子足球次之。脑震荡可能导致身体、认知、情绪及睡眠问题，患者个人症状有所不同，大致包括：头痛、恶心呕吐、视觉障碍、对光或声音比平常更敏感；记忆和注意力出现问题，困惑并难以回答问题；感觉伤心、紧张、愤怒；睡得比平常多（或少）。上述症状有时受伤后马上出现，有时几天或几周后才出现。儿童和青少年消除上述明显症状一般只需一周，但认知功能完全恢复可能需要更长时间。
有组织的运动中成人的行为和态度也越来越引人关注。随着运动越来越受欢迎，有些父母和教练对儿童施加更大压力，要求儿童参与他们可能还不具备能力参与的运动，超负荷运动、训练，甚至带伤比赛。有些父母和教练过度看重体育运动的竞争性和比赛的输赢。过分强调输赢使得儿童受到的压力过多，无法发展体能，无法产生自我满足和享受运动的感觉，反而会出现焦虑情绪和挫败感，甚至完全放弃体育运动。现在美国有若干全国性的运动组织提供了一些指导原则，向组织者、教练、家长强调儿童身体、社会、情绪技能的积极健康发展，而非竞争和比赛输赢。
儿童的健康和安全问题
回看表7.1，你会发现童年中期是一段相对安全的时期。各种各样致命的疾病和意外多发生在儿童出生第一年和14岁之后。不过，这段时间仍然有大量意外、严重疾病和死亡发生，而其中不少是可以避免的。不幸的是，儿童健康安全的最大威胁之一也在童年中期开始增多，如性虐待。本节中，我们会探讨童年中期儿童和家长面对的最严重的健康和安全问题，同时提供具体建议以保护这个年龄段的儿童的健康安全。
童年伤害和安全问题
美国每年约有800万14岁以下儿童在医院急诊室接受治疗。受伤最常见的原因包括摔倒、被物体击中、用力过度、割伤、自行车事故、昆虫叮咬伤害、汽车事故和其他交通意外，以及狗咬。童年中期最常见的意外死亡原因是汽车事故、溺亡、火灾、烧伤。童年中期，儿童开始脱离父母和其他成人的直接监管。他们无人监管独自在家的时间更多，有时自己解决吃饭问题、使用家电等。他们步行或骑车去朋友家，有些孩子还会步行往返学校。尽管独立性日渐增强，儿童可能仍然缺乏保护自身安全的技能。例如，儿童过马路时，常会错判来往车辆的速度和距离。他们可能被较高的灌木或停泊的车辆挡住视线，同时过往司机同样看不到他们。他们可能还没有成熟的认知技能，无法认识到真正的危险，也无法提前计划避开危险。这个年纪的儿童可能非常活跃、充满好奇心，甚至勇敢无畏，但是他们还不成熟，很多情况下会低估风险。
成人和其他看护人员需要提醒儿童如何保证自身安全，并尽量减少儿童生活、游戏区域附近的危险因素。很多育儿书籍就童年安全方面提供了很好的建议，医疗服务提供者也常常发放免费宣传册，提供有关保护儿童安全的有用信息。以下是几条有用的建议：
● 家庭安全。在美国，55%的儿童意外死亡和50%的儿童意外伤害都发生在家里或附近区域。父母和看护人员可以采取很多措施创造更为安全的家庭环境。将枪支、火柴、药物和家用毒药等危险物品移除或放好。收拾房子要考虑到儿童一个人待在家的时间较长，会满屋子找东西玩。家里装上烟雾探测器和一氧化碳检测仪，预演火灾发生时家庭应急逃生方案。热水器温度保持在50摄氏度及以下，避免烫伤。孩子一个人在家的时候，将所有门窗锁好，确保安全。教孩子家庭安全、急救、不让陌生人进门等安全知识。
● 汽车安全。汽车事故是这一年龄阶段儿童意外死亡的主因。注意，大多数死于交通意外的人都没有系安全带。每次旅行，请确保所有孩子安全坐在安全座椅内，或系好合适的安全带，最好坐在后座。专家建议对8岁以下或身高达到1.4～1.5米之前的儿童使用安全座椅。儿童不能坐在有安全气囊的前座；大部分交通事故中后座都是最安全的地方。开车要小心。绝不要醉酒驾驶，32%的交通事故死亡与饮酒有关，此类交通事故中死亡的儿童有一半都是由于司机酒驾。
● 行路安全。多数10岁以下的儿童并不了解交通安全的概念，也不知道交通信号和红绿灯是什么。儿童过马路时，成人必须在旁监护，直到儿童掌握了保护自身安全的技能和判断力。教育儿童走人行道，在路口过马路，注意车辆倒车。告诫他们不许为了捡球或其他原因横穿马路。如果你自己开车，倒车前一定要仔细检查，在儿童游戏场所附近要减速。
● 骑车安全。美国每年有254 000多儿童骑车受伤；127人死于骑车相关意外。大多数自行车意外事故都与非机动滑板车有关，滑板相关事故也很常见。每年死于自行车相关意外的儿童超过90%没有戴头盔。佩戴头盔可以将儿童受到严重头部和脑部损伤的概率降低85%。目前大约一半儿童佩戴头盔，比前几年显著增加，但是青少年佩戴头盔的比例仍较低。随着美国越来越多的州和城市立法规定使用头盔，数据显示自行车相关意外死亡率有降低趋势。儿童抱怨不断，认为戴头盔不“帅”，朋友也没戴，戴了太热又不舒服，而且根本不觉得骑车会受伤。针对这种心态，父母和其他成人可以戴头盔给孩子树立榜样，并告诉孩子安全骑车的交通规则。如果你自己开车，一定要记得在路上为自行车预留空间，孩子多的地方要减速。儿童不太注意交通情况，有时可能突然转向或冲到马路中。很多儿童协调性和运动技能发展不够充分，无法很好地控制自行车，有危险靠近时也不能及时刹车。不能让儿童在黑暗环境中骑车，应该鼓励他们利用社区提供的安全骑车设施。
● 戏水安全。溺水是儿童意外死亡的另一大原因。童年中期，儿童在水边玩耍仍旧需要严密监护。所有儿童都应该具备一定的游泳技能，但是请记住，即使游泳再好，这个年龄的儿童由于认知发展不够成熟，无法准确判断离岸距离、水流和疲劳的影响。千万不要让孩子单独待在水边，也不要让孩子独自游泳。划船或参与水上运动时，一定要保证儿童穿戴合适的救生设备。潜水意外也会造成严重伤害。告诫孩子在浅水区或未获安全潜水认证的水域千万不能头朝下潜水。
儿科医师是专门治疗儿童和青少年的医生。这类医师常常是家庭获取健康安全知识的主要来源。请阅读从业人员视角板块文章《儿科医师》，了解儿科医师就童年中期健康安全问题给出的建议。
儿童性虐待
第7章已经提到，许许多多儿童遭受某种形式的虐待。2010年，全美约69万儿童遭到忽视和虐待，其中7%受到性虐待。第7章中，我们将儿童性虐待定义为抚摸儿童生殖器或乳房，与儿童性交或发生其他性行为，对儿童做出猥亵行为，或利用儿童制作色情作品。美国儿童中，每5个女孩中就有1个遭受过某种形式的性虐待，男孩中这一比例为1/9。不幸的是，大多数受害者不会说出受侵犯的经历。
哪些儿童会遭受伤害？ 儿童性虐待不分族裔、地域和经济水平。令人伤心的是，遭受性虐待的儿童也有可能遭受其他形式的虐待。不同于大多数其他形式的儿童虐待，儿童性虐待在童年中期和青春期更为普遍，婴儿时期和童年早期较少。性虐待更多是熟人作案，而且犯案人往往与受害者家庭保持长久联系。很多人以为只有男性会实施性虐待，事实并非如此。一项针对曾遭遇性虐待的成人的研究表明，约40%受访男性和6%受访女性声称受到来自女性的虐待。性虐待平均持续4年时间。超过1/3的案件系青少年作案。其他危险因素如下：
● 不健康的家庭环境。如果家庭成员之间存在不正当或不和谐的关系、缺乏健康的依恋关系、没有父母或父母不关心子女、家庭矛盾和家庭暴力较多、儿童不与亲生父母生活在一起等，儿童遭受性虐待的概率就会增加。
● 婚姻破裂。夫妻分居或离婚的家庭和再婚家庭出现儿童性虐待概率更高。
● 个人因素。性格孤僻、朋友较少的儿童更易遭受性虐待，外表靓丽的儿童和较早进入青春期的儿童也易受性虐待。同性恋青少年也更易成为性虐待的受害者。
从业人员视角
儿科医师
哈伦·R.格普哈特，医学博士，华盛顿州伍丁维尔市
美国儿科学会会员
你认为7～11岁儿童面临的最大健康安全问题是什么？
要回答这个问题，可以先看看死亡统计数据。5～9岁儿童主要死亡原因（从高到低排列）包括意外伤害、恶性肿瘤（身体细胞的癌变）、先天异常（出生时就存在的问题）、他杀和心脏病。10～14岁年龄阶段，自杀排第3位，其后是他杀和先天异常。让人难过的是，他杀数量上升，最近上榜了！约15%～18%的儿童患有持续性健康问题，影响身体机能。最常见的疾病包括哮喘、复发性中耳炎、青春期抑郁、注意力缺陷多动障碍和发育障碍。所有这些健康问题都会延续到成年时期，并影响公民发挥个人作用，为社会做贡献。显而易见，有些问题还会缩短患者寿命。
哪些儿童最容易出现健康和安全问题？为什么？怎么才能降低风险？
健康问题与社会经济地位、种族、族裔等因素有直接联系。离婚率升高，单亲家庭增多，导致很多儿童社会经济地位下降，并引发一系列问题，感染增多、住房不足、营养不够，而且接触的环境毒素增加，与医生联系减少，预防措施也不够。还有很多具体情况也会增加患病风险。例如，少女怀孕往往伴随产前护理不足、产前问题、早产、儿童虐待和忽视等。同时，各种具体健康问题也会带来一系列风险。例如，注意力缺陷多动障碍如未能确诊并及时治疗，会导致学习障碍和社交障碍更加严重、滥用药物，甚至交通意外。
解决这些问题非常困难，专家对于具体情况的最佳解决方案也无法统一意见。但是专家们似乎都同意早点发现问题并实施干预措施可以改善最终结果，这一结论已有数据支撑。美国儿科学会关于治疗注意力缺陷多动障碍、自闭症、听力障碍、视力障碍等儿科疾病的指导原则重点强调了这一理念，并为儿科医师提供了筛选检查和干预设施。
成为儿科医师需要哪些教育背景和培训？
要成为美国儿科委员会认证的“合格”儿科医师，至少需要4年制大学学历（偏重理工科知识）和4年医学院学习，最后还需3年儿科住院医师培训计划的专业培训。约25%的儿科医师还进行过3年儿科附属专业培训，包括心脏病学、新生儿学、过敏学等。儿科医师必须对儿童和青少年发展有充分的了解——儿童并非“小大人”。由于儿童处于发展发育的阶段，同样的疾病对儿童的影响可能完全不同于对大人的影响。立志于从事儿科专业工作的学生，一定要准备好进行多年辛苦的研究，真切关爱儿童，即使自身工作在儿童家庭日常生活中的作用十分微小，仍不放弃，继续坚持。幽默感和求知欲也很重要，其中，求知欲会让人审视自己的工作，叩问自己“我的工作真的有意义吗”“我怎么才能做得更好”。我行医42年，回顾过去，可以说儿科医师是我最好的职业选择。
问题
为减少与你交往的儿童的健康安全风险，你可以做些什么？你认为还有哪些儿童健康问题比较重要？如果有，如何应对这些问题？
儿童遭遇性虐待之后出现不同的症状，表10.1列出了常见表现。
性虐待对儿童有什么负面影响？ 和其他形式的虐待一样，性虐待后果的严重程度取决于虐待的频率以及持续的时间。如果性虐待对象年纪幼小、频率高、使用暴力、发生性侵入行为、施害人为父亲或养父等近亲，儿童性虐待会带来更严重的负面影响。如果家庭内父母关系相对稳定，受虐待儿童与母亲关系亲密，那么性虐待后果相对较轻。而当母亲表现出愤怒、嫉妒、冷漠等情绪时，只会加重负面影响。
表10.1
研究人员越来越关注性虐待等创伤经历对于大脑结构和功能的影响。持续性虐待对身体造成多重伤害，并形成慢性压力，导致牛皮质醇等压力激素过高。通过一系列复杂反应，过高的牛皮质醇水平会破坏大脑内部负责记忆处理与储存的部分，如海马体。核磁共振成像结果显示，幼时遭受性虐待并患有创伤后应激障碍（PTSD）的女性海马体远小于未患病或未遭虐待的女性；正电子发射型计算机断层显像表明，这些女性大脑执行记忆任务时海马区活跃度较低。创伤后应激障碍患者往往出现失忆症状、注意力不集中、无法学习新知识、过去记忆不断闪现，这些症状可能与负责记忆处理的海马体和其他脑区有关。牛皮质醇还可能破坏负责调解情绪反应的脑区。研究人员对上述女性的这些区域进行正电子发射型计算机断层显像检查，发现其前额叶皮质、前扣带回皮质、杏仁核等区域血流量较少。由于调解情绪的能力出现问题，创伤后应激障碍患者面对负面刺激可能反应过激，有时甚至感到极度恐惧和害怕。伤害的强度与性虐待的严重程度和持续时间相关。
确定虐待发生和持续的时间对于鉴定脑部伤害十分关键，因为相关大脑区域在突触发生、突触修剪和神经元髓鞘化的过程中持续发育。特别是前额叶皮质，该区域神经元髓鞘化一直持续到青春期早期；如果过程中断，会造成注意力控制和其他认知问题。胼胝体（连接左右半脑的神经纤维）体积缩小也与儿童虐待有关，可能由于该区域神经元髓鞘化受到干扰，影响脑内信息整合。但是请记住，创伤对不同儿童的影响方式不同，影响程度也有轻重。多种多样的影响因素相互作用，导致儿童做出不同反应，其中包括可以左右压力激素影响强度的遗传因素。还要注意，通过人类实验研究创伤影响是不可能的，因此只能基于相关性研究和动物实验得出结论。
抑郁是受性虐待儿童和青少年最常见的症状。部分研究表明，女性受害者中有2/3出现抑郁症状，42%在受虐待之后产生自杀想法。受虐待儿童的另一个常见表现是性行为增加。一项针对受虐待学龄前儿童的研究发现，与其他儿童相比，受性虐待儿童会更多地进行带性意味的亲吻，使用更多性相关词汇。儿童性虐待与青春期性行为增加、少女怀孕和卖淫成相关性。滥用药品和酗酒的概率也会增加，女性受害者比正常女性滥用药品的概率高3倍。约有一半受虐待儿童出现创伤后应激障碍症状，受害者还很有可能出现其他问题，例如，感到内疚和羞耻、焦虑、低自尊、饮食紊乱、离家出走等。这些儿童长大成人之后，在亲密关系和性活动中出现问题的风险更高。
尽管性虐待有诸多负面影响，儿童和青少年受到性虐待后还是可以走出阴影，学会面对。让儿童脱离受虐待的环境是关键性的第一步，因为虐待时间越长，后果越严重。还应该让儿童与充满关爱、备受信赖的成人建立积极健康的关系，并尽早找经验丰富的医师对其进行专业治疗。家庭和学校的支持、学校活动、乐观积极的心态，以及较高的社会经济地位，也有助于儿童快速恢复。个人视角板块文章《挺过性虐待：幸存者的故事》是关于性虐待和个人面对创伤的第一手叙述，感人至深。这个故事读起来并不容易，而当事人讲出自己的故事需要更大的勇气。访谈中的主人公希望大家明白，性虐待受害者可以得到帮助，你们现在学习的这门课程让她了解了正确教养模式和积极家庭关系等知识，而这些都是她成长过程中从来没有得到的东西。受害者学习相关知识，接受专业治疗，就可以走出阴影——称职的父母和好的朋友可以打破虐待的恶性循环。如果你有访谈中提到的类似经历，这篇文章可能让你感到不安或不适。这种情况下，我们强烈建议你联系学校咨询中心、个人导师或当地福利机构，寻求帮助。
特殊儿童
在美国，5个儿童中就有1个有精神疾病，或其他严重的发展、情绪、行为问题。特殊儿童比一般儿童需要更多帮助。特殊儿童患有疾病，或有身体、情绪、发展问题。这些问题有时造成认知障碍，干扰儿童正常学习，但有时这些问题又是由儿童行为障碍、身体残疾、因病离校造成的。专家对儿童在童年时期出现的问题或疾病已经进行了一定研究，本节中，我们将讨论专家在研究中所采取的一般方法。儿童面临的问题数不胜数，本章只会介绍其中一小部分，包括注意力缺陷多动障碍、交流与学习障碍、自闭症谱系障碍。第12、13章会讨论其他问题（如品行障碍、违抗性障碍、抑郁、饮食紊乱症等）。
个人视角
挺过性虐待：幸存者的故事
唐
美国中西部一个小镇
唐遭遇性虐待，并成功地挺过来了。她忍受了数年的非人待遇，施害者竟是本应该保护她的人。但她最想传达的信息是希望。她希望性虐待受害者明白有人可以帮助他们停止受到侵害，并处理遗留下来的身体和情绪伤疤。虽然这一过程艰难又漫长，但是走出阴影是完全可能的。下面就是她的故事。
我关于虐待最早的记忆就是酒鬼爸爸打妈妈和我。我还记得他打当时还只是婴儿的弟弟，因为弟弟一直在哭——我当时只有4岁。父母离婚以后，继父开始对我实施严重的性虐待，这种情况一直持续好几年。他会和我玩一些体力游戏，看起来很正常，而且大多是在妈妈上班的时间。游戏很快变成强奸，一周几次。继父也很暴力，经常打人，所以我怕说出去后他真的会伤害我们。三年级的时候，我在姑妈家住了一段时间，她家在另一个州。我的表哥是一个问题少年，每天姑妈上班的时候，他就负责照顾孩子。他很快开始强奸我，我觉得很痛，还患上了肾脏感染。我几乎每天都会尿床，姑妈姑父经常因为这事让我难堪。直到13岁，我才把这件事告诉妈妈。她骂我，赶我走，即使继父已经承认性虐待。从那时起，我就和朋友待在一起，或者睡在外面。刚过18岁，我就结婚了。
为什么没有人帮我？妈妈生气的时候也喜欢动手，所以可能她觉得继父的暴力尚可接受。我们生活的地方是一个小镇，大家都不喜欢小题大做、惹是生非，虐待几乎是习以为常的事了。我曾经对挚友的妈妈说过这事，她生气极了，说我撒谎，所以我再也没有提过这件事。我的继父在社区里备受尊重。他来自镇上最大的家庭，在主日学校教书，还是童子军领队。
性虐待的影响太深了。有人跟我说“挺过去”，但说起来容易做起来难。这种伤害渗入一个人灵魂的每个角落，改变每个细胞每个想法，直到没有一丝正常的东西留下，但是表面上可能并不明显。成年后，我被确诊为重度抑郁症、强迫症、创伤后应激障碍和广泛性焦虑症。这些病症，还有饮食紊乱症和体重问题，都与过去的受侵害经历有关。我和别人进行交往也有问题，特别是很难信任别人。但是我失去的最珍贵的东西是真正的自我。我不知道自己小时候喜欢什么、讨厌什么。我不知道自己最喜欢的颜色是什么，也不知道自己有没有最喜欢的卡通人物。现在我37岁了，每天还在认识自己。虐待经历把我挖空了，只留下自我怀疑、愧疚、羞耻和否定自我价值这些负面情绪。
要想继续生活，必须寻求专业人士的帮助。我接受治疗很多年了。我知道我还必须时不时治疗一下。我也冥想、阅读、做很多其他的事情来面对虐待经历。我给自己最大的礼物大概就是坚持认识自己。
