大人必须认识到，即使小时候受到过侵害，也可以打破虐待的恶性循环。关于教养的好书成千上万，而且几乎每个社区都提供专门的课程。什么都不做，虐待的恶性循环就不会停止；必须主动地出击，努力贡献自己的力量，而这些都是可以做到的。我觉得大声说出儿时经历很重要，我希望更多受害者也会像我一样，这样人们才会更加清楚地了解儿童虐待的广泛影响。我们必须达成共识、共同努力，才能防止更多纯真的儿童受到伤害。
问题
老师、亲人、邻居和其他大人可以做些什么避免她的悲剧？他们可以根据哪些表现判断她是否遭受虐待？
发展心理病理学是什么
在讨论具体问题之前，我们应该清楚地认识到每个问题都无法找到单一原因。绝大多数情况下，多重原因和多种疾病共同作用才导致儿童出现某一种问题。现在，多数专家都采取发展心理病理学视角来看待童年时期的问题。这种研究视角强调影响典型和特殊发展路径的因素是多种多样的。这些因素包括遗传因素，儿童与父母、家庭之间的相互作用，教育质量，同伴，以及社会文化环境中的其他因素。我们在讨论天性-教养因素时，已经涵盖以上各种因素。每一名儿童的发展结果由以上各因素相互作用决定。例如，一个孩子虽然天生有抑郁症倾向，但根据其与环境相互作用的不同，最终可能患上严重抑郁症，或表现轻微抑郁症状，甚至完全没有症状。天生没有抑郁症倾向的儿童如果遭遇严重的虐待和创伤，也有可能患上严重抑郁症。有些孩子面对天大的困难，也可以成功渡过难关。重点在于我们无法找出某一种原因，用来解释每个儿童的不同问题。不过，我们还是可以介绍研究人员发现的一般倾向——每种问题或障碍的可能原因，及其典型的影响或发展结果。
患病儿童很有可能同时患有其他障碍，这种情况被称为共病。例如，80%的注意力缺陷多动障碍患儿也有抑郁症或焦虑、情绪、行为等方面的障碍；18%的儿童除了注意力缺陷多动障碍之外还患有3种及以上障碍。患儿往往要面对1种以上的问题和障碍，这令人难过。
注意力缺陷多动障碍
蒂姆是一名学龄前儿童，总是精力充沛。他不是在家具上爬爬跳跳、晃椅子、跑来跑去、摔玩具，就是大喊大叫，似乎他的马达总在高效运转。上幼儿园以后，他总是给其他小朋友捣乱，排队就很难受，坐不了多久就要起身。他的父母和老师都认为充满活力是好事，但是教他端正坐姿、集中注意力、耐心排队等候时，总是令人疲惫不堪。
多数儿童喜欢到处活动，他们更愿意通过移动和行动而非静坐听讲来学习，但如果儿童的活跃程度远远超过他们年龄的正常范围，就是患上了注意力缺陷多动障碍（多动症）。多动症患儿过度活跃，很难集中注意力和控制冲动，其表现与其发展水平不符。多动症症状出现得很早，一般在7岁之前，并一直贯穿整个童年时期，常延续至青春期和成年时期。可以想见，多动与注意力缺陷两种症状联合，非常麻烦。儿童进入童年中期，多动症状逐渐减少，但是注意力问题仍然存在。现在，临床医生将多动症分为以下4类：
1. 主要问题是注意力不集中
2. 主要问题是多动
3. 两者都有
4. 无明显特征
根据家长和老师的描述，多达一半的儿童“过度活跃”，其中只有4%～8%确实达到多动症的临床条件，男孩患多动症的概率比女孩高3倍。多动症的原因尚无法确定，但多数研究结果都指向遗传因素和大脑额叶区域存在的问题，额叶区域控制注意力、组织，以及行为的抑制与管理。研究人员推测多动症的遗传率估值高达0.89。同卵双胞胎出现的相同多动症症状多于异卵双胞胎，儿童与亲生父母身上出现的相同多动症症状多于养父母。分子遗传学研究表明，控制大脑多巴胺和血清素水平的若干基因也对多动症有较小的影响。不知为何，虽然多动症在社会经济地位较低的群体中比较普遍，但是研究人员发现，在各个经济水平的国家都有多动症存在。部分疑似原因在仔细研究中遭到否定，其中包括糖过量、食物过敏、教养不当、学校环境不佳、城市生活、看电视过多——科学研究无法提供证据证明以上各种因素是造成多动症的原因。
多动症儿童所处家庭普遍存在家庭冲突。多动症儿童比正常儿童更加健谈叛逆，也更难满足，而父母（特别是母亲）往往反应消极，较少积极回应。父亲似乎与多动症儿童之间相处问题较少，可能由于父亲与孩子相处时间更短，或父亲往往带孩子打打闹闹，更适合过度活跃的孩子。如果子女患有多动症，父母更易产生婚姻矛盾，分居率、离婚率更高，饮酒更多，母亲更容易抑郁。目前尚不清楚到底是这些家庭问题造成了多动症，还是父母面对多动症儿童压力过大进而产生家庭问题，但是证据似乎倾向于后者。
多动症儿童不仅有家庭问题，在学校也不顺利。到青少年时期，约40%的多动症儿童已经接受某种形式的特殊教育。患多动症的学生中，25%被学校开除，35%留级至少1年，辍学人数高达30%。大多数没有继续上大学。临床医生认为约50%的多动症儿童直到成年之后仍表现多动症症状，并因此在工作和社会关系中出现严重问题。还需指出，很多患病的青少年和成人都找到了解决多动症的方法，很多人也上了大学，事业有成，很有可能你身边的同学中就有一些多动症患者。
多动症无法治愈，但存在有效的治疗方法。讽刺的是，最常用也最有效的治疗方法是使用精神兴奋药物。利他林等兴奋药物可以激活大脑部分区域，帮助儿童控制冲动，集中注意力。使用药物后，80%的儿童在集中注意力、运动控制、与人合作、专注任务的能力等方面明显好转。如果同时进行父母培训和学校干预，父母和学校对儿童与人合作、专注任务的行为予以奖励，对儿童错误行为予以剥夺特权或计时隔离等惩罚，治疗就会取得更好的效果。如果父母和老师分别在家里和学校执行行为管理计划，彼此保持一致，治疗效果最好。美国儿科学会建议针对患多动症的学龄前儿童应优先采用行为疗法，对小学儿童应该结合采用行为疗法和药物疗法。
最近数十年，美国儿童使用的兴奋药物数量增加了2倍，引发了儿童过度用药的争议。成人是否在利用药物“控制”没有明显问题的儿童？实情难以判断，但是尽管8%的儿童患有多动症，只有4%定期服用兴奋药物。一方面，有些儿童不需要药物治疗，却在接受药物治疗，另一方面，只有一半患病儿童得到了所需的药物。为什么？这是因为，父母、老师、看护人员和其他成人在判断儿童注意力和活跃程度时往往无法统一意见。一个人眼里的“不听管教”到了另一个人那里就变成了“精力十足”。重点在于使用多方的信息和清晰的诊断标准，保证儿童可以得到正确诊断和治疗，同时减少误诊量。
交流与学习障碍
假设你是一个二年级的小孩。你的智商超过平均水平，充满学习的动力。但是，当你试着阅读印刷文本时，却不知道纸上的字词和句子是什么意思。纸上写着“帕姆看小狗玩”，但你把“帕姆”里的“姆”看成了“拇”，把“看”看成了“着”，还漏掉了“玩”里的“王”。你看到的句子就变成了“帕拇着小狗元”。这是什么意思？努力了几天，你开始放弃。其他孩子读书的时候，你就坐着，四处张望。因为学校里很多信息和教学都与阅读有关，所以大多数科目你都落在后面。老师觉得你有注意力缺陷，同学嘲笑你，父母以为你没有努力。你内心深处觉得他们错了，但是你也不知道自己为什么会这样。其实，这些都是阅读障碍的表现——但要得到确诊并改变学校表现可能还需很长时间。
除非你本人患有交流或学习障碍，否则难以想象交流和学习障碍儿童在学校有多么沮丧。他们和其他儿童一样聪明，学习也很快，但是在某些特定领域有明显的语言障碍或学习障碍。他们在学校表现不好，可能受到同学排挤，自尊严重受损。很多儿童选择逃避，出现抑郁或焦虑症状，甚至在学校表现出格。
表10.2介绍了主要几种交流和学习障碍。交流障碍儿童在发声、使用口语交流、理解他人话语方面有明显障碍。学习障碍（常被称为学习无能）包括阅读、数学、书写等具体技能的障碍。两种障碍儿童的智商往往达到甚至超过平均水平。他们在学校学得很快，但受身体障碍限制，表现不太好。交流障碍和学习障碍有很强的联系（共病）。
交流和学习障碍有时被认为是童年时期的“隐藏”问题——常常没有得到诊断和治疗。约5%的美国学生被确诊为学习障碍，但是专家推测仅阅读障碍这项病症的患者中就有至少20%是儿童。学校提供的特殊教育服务有一半是面向交流和学习障碍儿童，还有更多儿童可以受益于这些项目。
交流和学习障碍受遗传因素影响很大。如果父母一方患有交流障碍，约一半的子女也会出现交流障碍，同卵双胞胎出现阅读障碍的概率比异卵双胞胎高得多。阅读障碍的遗传分析表明第6号和第15号染色体上的基因与阅读障碍有关。环境因素也有影响。例如，研究发现表达性语言障碍与复发性耳炎有关，炎症可能导致失聪，减少对发展中大脑的信息输入。产前大脑发育出现的问题也可能导致多种交流和学习障碍。轻微的缺陷就可以改变大脑整理、组织、整合特定脑区信息的方式；这些变化反过来破坏儿童诠释和理解信息的能力。
针对大脑活跃度的研究表明，交流和学习障碍也与大脑功能失常相关。语音障碍（见表10.2）儿童大脑左颞区的活跃度低于正常水平，左颞区与语言功能有紧密联系。与正常儿童相比，阅读障碍儿童处理书面文本时，大脑活跃度呈现不同的模式，枕叶和顶叶活跃度更低，而额叶部分区域活跃度更高。这种活跃模式表明大脑试图利用处理困难问题的额叶来应对文本的视觉和听觉联系。一项针对5岁儿童的研究十分有趣，研究考察了听到不同声音时儿童大脑的活跃度。其中一半的儿童有阅读障碍家族史（一半没有），所有儿童都还不会阅读。有阅读障碍家族史的儿童与年龄较大的阅读障碍儿童一样，在阅读障碍相关脑区（枕叶、颞叶、顶叶部分区域）表现出较低的活跃度。两组儿童额叶的活跃度没有差别。这表明儿童开始阅读之前大脑活跃度就存在差异，而非阅读障碍导致活跃度差异，而对于声音处理障碍的应对措施后来才出现。
在多数情况下，交流和学习障碍会自我修正，儿童还会采用其他方法弥补缺陷。例如，口吃和表现性语言障碍一般在儿童六七岁时即可自愈。口吃的儿童可以学着放慢速度，说话之前深呼吸。言语治疗师可以训练语音障碍儿童构音，帮助他们学会正确发音。阅读、数学、书写方面有障碍的儿童通常接受学校的特殊教育。接受直接指导、进行训练实践、学习分解问题和任务的能力都对儿童有所帮助。咨询和治疗也可以帮助儿童提升自尊，正确处理同伴拒斥，并学会记录和控制自身学习和思考的过程。在多方支援下，家庭可以为交流和学习障碍儿童提供更有效的帮助。令人欣喜的是，大多数患者都找到了弥补方法，过上了正常的生活。
表10.2
自闭症谱系障碍
丹尼尔9岁了，还是不会说话和读写。别人说的话他好像能大概理解，但是他基本靠指方向、咕哝、发出无意义的声音来与人交流。他的叔叔送给他一个磁带录音机作为生日礼物，随后，丹尼尔开始用录音机记录周围的各种对话。晚上躺在床上的时候，他会播放白天录下来的片段，一直重复几十遍。丹尼尔通过这些录音慢慢学会说话。学会双向交流之后，丹尼尔迷上了出生日期。如果第一次见到你，他马上就会问你生日是哪天，你的宠物叫什么名字，宠物的生日是哪天。不消一秒，他就会告诉你宠物的确切年龄，具体到多少天！丹尼尔慢慢发展这项技能，进而熟练掌握日历（随便给他一个日期，他就可以算出这一天是星期几），并具备了在脑内进行乘除运算的惊人能力。不过，丹尼尔仍旧避免和他人的眼神交流，无法对人类情绪做出恰当的反应，对家庭成员缺少依恋，而且没有双向关系的朋友。
自闭症谱系障碍（自闭症）是指5种严重发展障碍，典型特征是社会互动和交往方面存在障碍。表10.3列出了部分常见表现。作为一种谱系障碍，自闭症表现形式有轻（如阿斯伯格综合征）有重（如孤独症）。雷特综合征和儿童瓦解性精神障碍是两种罕见的自闭症谱系障碍，患病儿童正常发展数月至数年不等，随后，语言、社交和体育技能开始衰退。除了丹尼尔表现出来的症状以外，自闭症谱系障碍患者常常重复身体动作或自我刺激活动，如晃动身体、手指在眼前摆动等。他们每天都有严格流程，不容改变，一旦出现变化，如睡觉时间变化、家具摆放位置改变或带他们去一家新店购物等，都会让他们感到难过。自闭症谱系障碍儿童智力测验（用于诊断精神发育迟滞）得分低，但是少数患者在某些方面具有特殊能力，也称为“碎片能力”，如丹尼尔擅长计算日期和数字。其他“碎片能力”包括超常的音乐记忆力和快速拼图能力。患者语言能力发展可能严重迟缓。很多儿童会重复听过的字词和短语（这种行为称为模仿语言），却似乎并不理解字词的意思。这些儿童还可能出现其他健康问题，包括：对声音、气味、接触等过度反应或反应不足；睡眠问题；痉挛；良性肿瘤；消化问题；其他心理问题，如焦虑障碍、注意力缺陷多动障碍和抑郁症。
美国每88～110名儿童中就有1位受到自闭症谱系障碍影响，全球受影响儿童比例约1∶150。男孩患自闭症谱系障碍的概率是女孩的4倍，只有雷特综合征的患者几乎全是女性。最近几年，自闭症谱系障碍确诊儿童人数增加，这可能由于诊断标准发生变化，以及公众对于自闭症的认识有所提升。自闭症受遗传因素影响极大，同卵双胞胎同时患病的概率远高于异卵双胞胎。同卵双胞胎共病率（双胞胎两人患有同一病症的比例）为90%，异卵双胞胎为10%，这表明自闭症谱系障碍受遗传因素影响极大。雷特综合征是一种性连锁遗传病，由X染色体异变导致，其他种类的自闭症与特定基因之间的联系还有待调查。环境因素对于自闭症的影响尚不明确。例如，很多父母怀疑童年时期注射疫苗（多为麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗和内含硫柳汞的其他疫苗，硫柳汞为含汞疫苗防腐剂）与自闭症有关，但是科学研究并未证明二者之间的联系。
表10.3
关于自闭症谱系障碍大脑机制的早期研究表明，患者的若干重要脑区可能出现问题或尚未成熟，包括小脑、边缘系统、海马区、额叶和颞叶。这些区域控制注意力、语言、情绪感知，以及计划与思考过程。自闭症儿童面对熟悉和不熟悉的玩具时事件相关电位表现不同，而面对熟悉和陌生的人时则没有变化。发展正常的儿童面对熟悉和陌生的人和玩具时，都会表现出不同的事件相关电位。研究人员还发现，自闭症儿童出生时大脑体积小于未患病儿童，但是出生最初几年发育异常快速，特别是额叶和颞叶区域，而后发育速度异常缓慢。大脑内部连接模式也发展异常，部分区域连接密度很高（可能导致“碎片能力”），其他大脑结构连接密度较低。自闭症儿童处理人脸和他人行为信息的脑区活跃度低于正常水平。这样的活跃度模式与男性典型模式相仿，但是更为极端。部分研究人员因此指出自闭症儿童拥有“极端男性大脑”，可能与胚胎发育时期睾酮的异常高水平有关。但请记住，即使将来我们可以通过研究证明该假说的正确性，还是无法知道导致激素异常的原因是什么，以及各种遗传因素如何发挥作用。
自闭症谱系障碍的治疗效果因每个儿童患病的严重程度而有所不同。治疗自闭症相关疾病，如多动症、行为问题、攻击性、焦虑、抑郁等，可以使用多种药物。治疗严重的自闭症，主要教儿童照顾自己，帮助儿童尽量独立生活。终身照料和监护仍旧十分必要。如果是轻度或中度自闭症，尽早开始进行高强度一对一训练和治疗，时长最好每周20～40小时，效果会更加明显。治疗主要包括提升语言能力，教授社交技能，帮助儿童学会上学前班和小学必需的技能和行为。通过这种训练和治疗，自闭症谱系障碍儿童可能取得明显进步，尽管大多数患儿仍与正常儿童有一定差距。
大多数自闭症儿童和其他障碍儿童在学校接受特殊教育服务，其中很多也进入普通班级学习。要想了解更多关于学校提供特殊教育帮助儿童所带来的有利影响和遇到的困难，请阅读社会政策视角板块文章《特殊儿童教育的相关社会政策》。
社会政策视角
特殊儿童教育的相关社会政策
卡伦·辛格的儿子2岁时还不会说话，不与他人进行眼神交流，无法遵守在椅子上坐好这种简单的要求。他被诊断为自闭症谱系障碍。经过行为治疗师3年每周40小时的远程治疗，她的儿子学会了基本的交流和学习技能，可以进入正常的幼儿园班级。由于行为疗法取得巨大成功，越来越多自闭症儿童和有交流问题、生理缺陷、感官障碍、认知缺陷等障碍的儿童进入普通的教室学习。
现在，法律规定所有儿童都有权接受免费和恰当的公共教育。20世纪70年代，美国国会通过了《身心障碍者教育法》（IDEA）。这一法案后经修订，规定“各州必须制定法律，最大限度保障障碍儿童与正常儿童一起接受教育的权利，并保证只有当障碍特殊性或严重程度导致在普通班级中使用额外辅助与服务时也无法达到满意的教育时，才能实施特殊教育、单独教学，或采取其他方式让障碍儿童退出普通班级”。《身心障碍者教育法》已经成功让各种障碍儿童融入主流社会。障碍儿童与正常儿童一起生活学习，而不用进入不同的学校或被迫参加全日制特殊教育课程。所有的儿童都能够从中获益。障碍儿童有机会和正常儿童交朋友，并向他们学习，来自普通班级的挑战可以刺激他们进步。正常儿童借此不仅可以了解多种多样的人生，还能检验自己是否可以适应不同的生活，并和不同的孩子建立真挚友谊。
不幸的是，完全融入正常教育环境并不适用于所有障碍儿童。公立学校强调学业能力，但是极少帮助儿童学习与不同个体互动的社交技能。卡伦·辛格的儿子各科表现都很好，但是进入中学之后，他开始无法适应正常的学校环境。他和同学之间没有共同的兴趣爱好，在小事上十分固执，比如完成某个项目应该用哪种颜色的墨水等，而且有时还会蹦出几句不当的话，例如：“你真傻！”几年过去了，他越来越被孤立，有时甚至跑到学校厕所里偷偷地哭。苦恼的辛格夫妇只能把儿子转到一所专门面向障碍儿童的私立学校，目前为止他似乎比较喜欢这个地方。
自从《身心障碍者教育法》立法通过之后，公立学校对教室做出很大的改进，以便满足各种特殊需求。不过，我们还要做出很多努力，才能实现所有学生的平等，让他们在学业领域受到挑战、得到支持，同时在社会领域获得认可、轻松自在。
问题
你认为学校还可以做什么来满足所有儿童的要求？关于完全融入正常教育环境这一问题，还有哪些利弊？
[1] 相当于我国的高三年级。——编者注
