标签的伦理问题
我八年级时因为打老师而被学校开除。社会工作人员说：“他的情况不太好。送他去夏令营吧。”17岁的时候，我被指控强奸。精神病医生说：“他是个心理变态者。送他去监狱吧。”这毁了我的人生。既然他们认为我坏透了，那我就证明他们是对的。
——一个已被判刑的强奸惯犯，他承认自己初次性暴力犯罪是在11岁
在本书中自始至终我都提出，如果我们要想更好地了解这种社会破坏性极大的人格障碍，那么就必须对心理变态者进行准确的评估。但是有一件事甚至比准确的评估更加迫切：在我们能够发展出对心理变态者进行有效管理和治疗的方法之前，我们必须正确地识别他们。
随着犯罪率和罪犯人数的失控飙升，随着心理健康机构日益超负荷的运作，随着暴力犯罪、吸毒、意外怀孕，以及青少年自杀问题出人意料的大量涌现，我坚信，心理健康和社会专业工作者们都迫切需要运用心理变态这一概念来引导他们作出决策。如果运用得当，对心理变态的诊断就有可能消除我们的某种疑惑，即我们的社会秩序如何以及为何陷入了当前这种困境。不过，不当标签则可能会对被误诊的个体带来巨大伤害。正是出于这些原因，“心理变态核查表”才是一个如此重要的工具。它不仅为治疗师和决策者提供了可靠有效的诊断工具，同时也为其他人——包括犯罪司法系统的工作人员——提供了有关心理变态诊断精确详细的描述。这个过程并不是像一名咨询师说的那样简单，“从专业的角度来看，这个人是心理变态患者”，而诊断的依据却被一笔带过。
在最近的一次学术会议上，一名监狱心理学家告诉我，他那个州的相关机构经常使用“心理变态核查表”，以防止假释裁决团作出错误的决定。“在给假释裁决团写推荐意见时，它帮了我们的大忙。”他说，“我们告诉裁决团该罪犯是否心理变态，并向他们解释诊断的含义。然后由裁决团决定如何使用这些信息。如果这个罪犯是心理变态的人，而他们把他释放了，他又杀了人，那么我们就没有责任，裁决团不得不向公众和受害者家属作出解释。如果他没有心理变态，并且其他所有证据都表明他可以获得保释，而他却杀了人，那么我们也没有责任。裁决团也是。我们都已经尽力了，所有假释都有一定风险。”
这位心理学家还说，以后肯定会有假释罪犯的受害者家属对州政府提出起诉，控告释放了“一个被漏诊的心理变态杀人犯”，这只是个时间问题。他说“心理变态核查表”是应对这种起诉的有力保障。
只有假释裁决团惊讶不已
公众常常困惑不解的是，为什么一个恶贯满盈的罪犯会早早地就从监狱获释了。其中原因各不相同，但大多数情况是因为假释裁决团觉得这名罪犯不会再对社会造成威胁了。多数情况下，他们的决策是正确的，但是他们偶尔也会犯下令人费解的悲剧性错误。例如，看看卡尔·韦恩·班辛的案例，1991年5月7日的电视节目《现场报道》中就提到了他。1990年他从得克萨斯州的一所监狱获释，他本来因为性侵犯而被判刑15年，但只服刑了15个月。6周之后，他在一次日常交通检查时枪杀了一名警官。
这个人因暴力犯罪而被判长期入狱，可是他刚刚服刑不久，为什么就如此迅速地获得了假释呢？无论如何，他的犯罪行为不仅仅只有这些。他的犯罪记录至少可以追溯到1961年，而且他不断违反假释保证，这些保证对他来说似乎是信手拈来。实际上，1984年他因两项犯罪同时被判两个10年的刑期，但在1986年他第7次获得了假释。当被问及“你怎么能够说，具有这种犯罪记录的人不会对社会造成威胁呢？很显然这个人是惯犯”时，假释裁决团主席的回答是，“这是判断上的问题”。他还说裁决团丝毫不该为警察的死而受到指责——“就像我们不该指责班辛的母亲养出了这么一个儿子”。
班辛的女友这样描述他：“他很聪明，非常幽默，很好相处，非常淡定从容；他是一个绅士。”对于如此一个极具反社会性的人，这种评价相当怪异，遭受其性侵犯的受害人和被害警察的家属是绝对不会认同这些评价的。正如电视记者戴维·李·米勒所说：“也许爱情是盲目的，但是得克萨斯假释裁决团却没有认清卡尔·韦恩·班辛的真面目，他们的借口又是什么呢？”
班辛是心理变态者吗？可能是的。如果当局坚持对其假释申请进行恰当的评估，如果裁决团保持了足够的警惕，综合考虑其诊断结果和犯罪记录，那么班辛就不可能从监狱里释放出来。无论如何，班辛不会突然浪子回头，这一预测不是脑袋发热的结果。
然而，令人悲哀的事实却是，假释裁决团的成员更有可能是由司法机构指定的。专业人士了解犯罪行为，知道心理变态在预测再次犯罪和暴力行为方面具有潜在的重要作用，而比起这些专业人士，裁决团成员不具备这种素质。此外，裁决团成员通常没有时间去了解一切详情。在很多情况下，他们不太乐意使用或者不太明白精神病医生和心理学家所提供的临床报告。看了这些报告后，我明白了许多假释裁决团为什么没有发现它们的重要作用，在他们难以决策是否该将罪犯提前释放时，其实这些报告大有用处。许多临床报告含糊其词，或者通篇术语，有些报告提供的诊断则缺乏实证证据，证明它们能够预测再次犯罪和暴力行为。
标签的力量
同时具有较高预测性的准确诊断对犯罪司法系统是极为有用的。“心理变态核查表”能够成功地预测再次犯罪和暴力行为就证明了这一点。然而，认识到误诊和打上错误标签的危险性同样也非常重要。例如，在罪犯行为矫正中，监狱工作人员或监狱心理学家根据其档案中的一个记录就会给服刑人员打上杀人犯的标签。比如说，假设有个年轻人因为多起盗窃行为而入狱，现在他有资格申请假释了。超负荷工作、报酬又低的监狱心理学家对他进行了一次简短的访谈，草草翻看了他的档案，注意到几年前有位精神病医生说他具有“反社会人格”。在撰写报告时，这位心理学家声称，根据他的临床诊断，这名服刑人员是个心理变态者，因此不适合假释。出于对这一标签含义的理解，以及考虑到不断上升的犯罪率，裁决团拒绝了假释申请。这名服刑人员的情绪随后变得抑郁低落，最后自杀了。在死亡原因调查中，这位不幸的心理学家作证说，他是依据档案信息和15分钟的访谈而作出的诊断。
然而，问题的另一面是，在犯罪分类、工作分配、恰当的治疗和干预方式的决策、释放计划、对囚犯的日常管理方面，准确的评估是非常有用的。对心理变态者的诊断同时还可以防止将其从监狱转送到司法精神病医院（专门收治心理疾病罪犯患者的医院），在那里他/她会对其他患者造成破坏性的影响。或者说，如果罪犯需要转入这样的医院，那么诊断他是否心理变态会有助于确定他应该住进何种安全等级的病房。最近发生了一个案例，在北美最大的心理疾病罪犯医院中，一个患者杀死了一名医院工作人员。管理机构和全体职工开会后通过了一项新政策：如果患者在“心理变态核查表”上的得分较高，并且有暴力史，那么他必须首先接受特殊的管理审查，然后才能考虑是否将其安置到安全级别更低的医院病房里去。这项审查有助于工作人员完成其艰难而又折磨人的工作，他们试图在以下两端之间寻求一个合理的平衡点：既要减少暴力，又要考虑到每个患者都有接受适当治疗的权利。
从法律和心理层面而言，世界上大多数司法机构都认为心理变态患者是神志健全的。然而，近来在澳大利亚的一个案例中，相关机构认为为了防止加里·戴维——一名具有攻击性的心理变态者——从监狱里释放出来，唯一的办法就是从立法上宣告他，以及其他类似的人患有精神疾病。据报道，在获知戴维恶行累累的犯罪和暴力史后，一位听说了该案例的最高法院法官这样说道：“一个有着这般犯罪史的人肯定患有精神疾病，如果精神病医生没有意识到这一点，那么肯定是他们自己疯了。”尽管遭到精神病学学会的一致反对，但戴维还是被认定患有精神病，随后被关押在一家安全级别很高的医院中。（摘自“加里·戴维的案例”，《澳大利亚与新西兰精神病学杂志》，1991年第25期，第371-374页，作者内维尔·帕克）
远程诊断
生活中一个有趣的巧合是，我接到了哥伦比亚广播公司的电话，他们请我评论一下，心理变态与伊拉克总统萨达姆·侯赛因的人格之间是否可能存在某种联系。当时正值海湾战争打得如火如荼，媒体对各种敌意及其背后的政治企图进行了全方位的猜想和评论，它们没日没夜地将普通大众淹没。全球都苦恼于如何预测萨达姆的下一个行动，显然哥伦比亚广播公司决定利用某种“专家意见”来火上浇油。
我婉拒了邀请。如同“死亡博士”（随后就会谈到）的随意诊断一样，对公众人物的远程诊断，即便是由经验丰富的诊断专家来做，也极易沦落成对专业程序的拙劣模仿。其结果就是看起来堂而皇之的评语，它的诊断依据不是事实而仅仅是专家的权威。
在萨达姆·侯赛因的案例中，这种风险尤其明显，因为，正如我们在战争初期不断听到的那样，“真理是战争的第一个受害者”。不仅萨达姆的传记存在局限性，并且他所处的文化、宗教以及信仰体系的其他组成部分都与我们所了解的大不相同，而这些因素将起到重要作用，对于任何一个试图进行诊断的人来说，都需要对以上这些方面进行认真的研究和了解。
与此同时，丹尼尔·戈尔曼对杰罗德·波斯特博士的言论进行了回应，前者是乔治·华盛顿大学精神病学与政治学的教授（“专家们对外国领袖的心理解剖意见不一”，《纽约时报》，1991年1月19日）。在对美国参议员的证词中，波斯特博士认为伊拉克总统患有“恶性自恋狂”，一种导致他自高自大、妄想偏执、冷酷无情的严重人格障碍。甚至连外行也这样认为。在1991年2月13日的美国有线电视新闻网节目中，众议员罗伯特·多南认为萨达姆是“社会性心理变态”。
在他发表于《纽约时报》的文章中，戈尔曼进一步表明，公众人物的心理形态可以从弗洛伊德的理论中找到根源，而美国政府也认为这些观点很有价值，但是专家们却对它们的价值持有不同看法。尤其在萨达姆的案例中，“批评者指出，其他解释同样也有道理，波斯特的诊断只有小部分依据”。
尽管如此，波斯特不仅运用自己的诊断来描述萨达姆的心理，而且还预测他未来的行为，宣称1月15日之前，也就是前总统布什要求萨达姆撤离科威特的最后期限，“侯赛因先生很可能会在最后时刻放弃抵抗”。
事实证明恰好相反：萨达姆顽固死守。波斯特承认了临床诊断的预测力有限：“这些都只是模式和趋势。你可以说某人过去是如何应对危机的，但是你不能仅仅依靠人格就作出完全准确的预测。”
这个故事还有个有趣的相反版本，在加拿大广播公司1991年2月7日的新闻节目中，一名伊拉克人说：“布什想要杀掉所有的阿拉伯人。他是个心理变态的人。”
一位母亲在报纸上看到了介绍我工作的文章，有一天她打来电话说，“根据这篇文章，我儿子似乎是个心理变态的人”。然后她问我是否可以拿“心理变态核查表”对她儿子测试一下，他目前已经因偷窃罪服刑了3年。我解释说我不会那样做，在任何情况下，如果他被确诊为心理变态者，那么他就更难提前获得释放。“但是问题就在这儿，”她大叫道，“我不想他被放出来！他只会给我们惹麻烦。他7岁时就骚扰妹妹。9岁时警察就成天往我们家跑，我甚至都可以收警察们的房租了。他现在坐牢是因为从他爸爸公司里偷东西。”
走近“死亡博士”
在法庭上给某人打上诊断的标签会对其造成潜在的破坏性伤害，而就在詹姆斯·格里格森博士身上，这变成了可怕的现实，他是得克萨斯州的一名精神病医生，在公众和心理学文学作品中以“死亡博士”而著称。在得克萨斯州，最恶劣的谋杀只会面临两种审判结果：终身监禁或者死刑。罪行确定以后，在陪审团决定最终判决之前，还有一项独立的法庭程序。在这种决定是否要宣判死刑的听审会上，陪审团必须在以下“三个特别问题”上完全达成一致：
1.凶手“蓄意”造成受害者死亡；
2.将来“被告还可能会出现暴力犯罪行为”；
3.没有合理的事件“激怒”了被告的杀人行为。
第二个问题——危险性问题——通常且最令人头痛的。在介绍格里格森的一篇文章中，罗恩·罗森鲍姆写道：
这时候医生就进来了。他会站在那儿，听着关于杀人事件和杀人犯的事实陈述，随后——通常不对被告进行检查，甚至不会拿眼睛去看一下他，直到审判那一天——告诉陪审团，就医学观点而言，他可以肯定的是，根据特别问题中第二个问题的界定，这名被告会继续对社会造成危害。所有程序就是这样。
随后作者继续叙述了他与格里格森一起进行的悲伤之旅，后者在两天之内为三次重要的审判提供了证词——而他的证词导致陪审团决定对三个案件的罪犯都判处死刑。对于任何一个有责任心的研究人员和临床医生而言，他对作证医生的描写无疑令人深感不安。这种做法代替了对被告的详细考察，用法律上一个广为人知的术语来说，它是“一种假设”。根据被告人的犯罪记录和其他档案，公诉人在口头上对罪犯进行了详细的假设性描述。随后他问医生，基于以上描述，“在合理的医学可能性内，你认为被告……是否还会出现暴力犯罪行为，从而对社会继续造成威胁？”
在亚伦·李·富勒的案例中，他因入室抢劫一名老妇，将其打死并奸尸而被判刑，罗森鲍姆引用了格里格森对以下问题的回答，即一名与被告富勒类似的杀人犯是否还会继续杀人：
“请问先生，您的看法是什么呢？”
“绝对不容置疑，无论如何毫无疑问，你所描述的个体以后还会出现暴力犯罪行为，并且他会对其置身其中的任何社会都造成非常严重的威胁，他已经深陷日益恶劣的暴力行为之中。”
“您的意思是他会对任何社会造成威胁，甚至在监狱中吗？”
“当然，是的，先生。他在那儿的行径会与在外面完全一样。”
就是如此，罗森鲍姆评论说。陪审团所需要的一切“医学的”“科学的”证词——在任何案例中他们所得到的一切——都表明亚伦·李·富勒非常危险，不能让他继续活在人世，他无可救药，应该被判处死刑。
格里格森对一种特定“假设”作出了积极回应，他认为被告是一种“严重的社会变态”。然而，显然该术语与本书中描述的心理变态是同义词。
查尔斯·尤因在一篇文章中讨论了预测危险性的伦理问题，他指出在七十多次重要的审判听审会中，格里格森都给出了这一证词，而其中六十九次都导致了死刑宣判。他继续指出，格里格森并不是“个别现象”，全国各地的陪审团都依据专家的此类证词而作出决策。
美国高级法院接受精神病专家（如格里格森）的证词，但前提是专家需要说明，该预测代表的只是其个人观点。审判程序是具有辩护性的，它允许其他专家对此观点提出质疑。但是有些专家比其他专家要有说服力得多。罗森鲍姆指出，作为颇有名望的专家之一，格里格森的证词具有一种魅力，能够克服各种障碍，说服陪审团相信他是对的。
至少我们可以说，格里格森在专家证词上的做法比较特殊。根据心理学和精神病学会对实践标准的界定，恰当的诊断程序要求对个体进行仔细的考察和测试，需要遵守普遍接受的、可靠的诊断标准。
南方某州的一位司法精神病学家近来告诉我，他的一名患者已被确诊为心理变态，而他可以成功地在法庭上为该患者进行辩护，因为“你的研究表明心理变态者的脑部患有器质性损伤”，所以他不需要对谋杀负责。很快我就明白了，他所指的是近来发表的一项神经心理学研究，而实际上我们的结论是，通过标准测试，心理变态者的脑部并不存在器质性损伤。他代表患者向法院提交的证据是基于对这项研究的误读之上。
这位精神病学家的错误成为其患者的救命稻草：他逃避了死刑的惩罚。
在我看来，不仅就科学和临床而言，格里格森的诊断过程以及草率结论都存在问题，而且它们还反映了一个奇怪的信念，即他坚信自己不会看错人。即使在最理想的情况下，能够获得可靠的信息，并且使用严格的诊断标准，对于精神疾病的诊断和预测也并非万无一失。如果诊断结果不仅对于治疗，而且对于个体的余生都具有深远意义，那么我们必须确保，在可接受的范围内它是准确的。我们同样还必须认识到一个事实，那就是，即便可能作出完全准确无误的诊断（事实上这并不可能），它对再次犯罪或暴力行为的精确预测力也是有限的，原因很简单，反社会行为的决定因素包括个体的、社会的和环境的，而影响诊断的那些变量只代表了这些因素中的一小部分。不过，大量证据表明，只要依据“心理变态核查表”进行仔细诊断，就可以大大降低司法系统进行相关决策时的风险。如果使用得当，它会有助于区别哪些罪犯不会对社会造成太大威胁，而哪些罪犯再次犯罪或出现暴力行为的风险很高。
一种工具的好坏取决于使用者
“心理变态核查表”作为一种描述和预测的工具发挥着重要的作用，临床医生已经迅速把它应用于多种情况。不过，拥有一种工具和恰当使用它完全是两回事。以下情景清晰地表明，在使用这一诊断工具时，如果方法不当，会造成什么样的危险后果。J博士是一名司法精神病学家，以专家证人而著称，他在一次审判听证会上作证说，在他看来，一名已被定罪的罪犯会继续对社会构成威胁，该罪犯先前已多次出现暴力违法行为。这一观点依据的是该男子的犯罪记录以及J博士对他的诊断，根据“心理变态核查表”的界定，J博士将其诊断为心理变态者，因此他不可能改过自新了。J博士的报告和证词极大地影响了起诉方的决定，他们认定该男子是危险罪犯，并判以终身监禁。
一家著名律师事务所的初级律师在听证会上代表罪犯出席，由于J博士崇高的声望，毫无疑问这并不是什么好差事。听证会开始前，这名律师认识我以前的一个学生，于是告诉了我这个案件，并给我看了J博士向法庭提交的那份报告复印件。我对该报告有一些保留意见，于是律师问能否对该罪犯重新进行一次评估。我的两个同伴又重新对该罪犯进行了测试，他们在“心理变态核查表”的运用方面都非常有经验。他们的结论显示，该罪犯没有心理变态。
我先向律师，之后又向法庭解释了应该如何使用“心理变态核查表”并进行计分。随后律师开始检查J博士自己是如何使用“心理变态核查表”的，他很快就发现，这位精神病医生实际上并没有非常严格遵守使用手册中的说明。相反，他把核查表当作一种框架来验证自己的学术观点，并且参考了当时已经发表的大量科学文献（这种行为在临床医生身上并不罕见；换而言之，他们通常只是把正式的诊断标准当作一些指导意见，再结合自己的临床经验，从而形成其自己的观点）。法官没有接受J博士的心理变态诊断，驳回了控方对罪犯无期徒刑的判决。
本章谈及的伦理问题有两个根源：缺乏科学合理的程序以及在实践中存在问题。诊断要求给予明确的标签；依据不准确的诊断所进行的错误预测则会造成混乱和灾难。要想防止灾难的发生，解决之道就在于，认真仔细地遵循来自可靠科学研究的诊断程序。缺少任何一个步骤都不行。
