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书名：因为是医生
作者：（北京协和医院）陈罡
出版社：化学工业出版社
出版时间：2014-3-1
ＩＳＢＮ：9787122191823
编辑推荐
与六六等小说家所写的医院医生题材类小说不同，本书作者陈罡是北京协和医院内科临床医生，没有人比医生更深刻地了解医生责任、医患关系的内涵，当医生选择用鲜活的文字采用小说这种生动富于表现力的形式来讲述疾病诊疗思路、医患沟通、医患纠纷、医生情感、医生工作状态时，我想势必是最还原真实、最深刻、最具感染力的。
每个人从书中读到的可能都不一样，如果你是一名年青医生或者医学生，书中对于疾病缜密的分析思路一定让职业成长中的你获益；如果你是一名普通的百姓，那么读完本书，一定能够对医生职业有不一样的认识，也许下次去医院就诊时能够理解医生的处理，能够更有效地跟医生交流；如果你是一名政府医疗事物相关官员，那本书还原的医疗现状、医生工作状态等可能对您的执政、改革有启发。
这是一本原创小说，虽然基于现实，但现实远比小说更精彩。
内容推荐
这是一本由北京协和医院内科医生执笔的小说体原创作品，作者以小说的形式展示了医生的工作状态，包括医生处理病患、医患沟通、医患纠纷、职业暴露、医生过劳、医生情感等，因本书作者是医生，书中对疾病诊断的处理过程逻辑清楚，展现了很强的思维能力，是本书区别于其他医院医生话题小说的一大特色。适合青年医生、医学生和关注医疗事业发展的人阅读，普通百姓也可以阅读参考。
作者简介
陈罡，北京协和医院内科医生，潜心临床，罕有的业余时间用来写作。编著有《糖尿病看这本就够了》《高血压看这本就够了》《痛风看这本就够了》。
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序
刚拿到文稿时，我迅速地浏览了一遍，感觉这部小说就是一个专业人士以医院为背景，把医生工作中的流程和感悟写成了一些故事，一些有关医学的故事。在目前医患信息不对等的情况下，这本基本写实的书不失为一种类似科普的书籍，为大众了解医院真实医疗过程提供机会，对于大众了解医院并知道如何和医生有效交流起到一些作用。
几周过后，静心再读，竟又有了许多感想与感慨。
作者陈罡是北京协和医院一位优秀的年轻医生，因此有机会担任大内科总住院医生，也因此，有了书中各位总住院医师栩栩如生的描述。书中黄金周几位患者的成功救治，来源于年轻医师们数年来工作之余不间断看书学习、随时相互讨论并交流病情练就的扎实的基本功，有赖于他们平时“泡在病房”的积累。每一位患者的转危为安，绝不仅仅是读文献、上网搜索就能解决的。这本书中，每位总住院医师经历过的诊断与治疗，他们处理患者和带教下级医师的技能，看似一蹴而就，实际上却是他们五年甚至更长时间在大内科不同临床一线科室轮转磨练的结果。
由于曾有过同样的经历，我在阅读本书的过程中甚至常常以为是在读医师们的工作日志。我想医院这一多年浸淫似的住院医师和总住院医师锻炼，是医师培训的精华所在，我为年轻医生们度过了在很多医院都不可重复的职业生涯中一个重要阶段而由衷喜悦和骄傲；在目前短平快节奏的现实中，在这样的大环境下，全中国的年轻医师选择坚持，我也为此而由衷地感谢他们，我愿意向所有有志于医学的朋友们推荐这本书。
我每天都在和年轻医生们接触，看着他们就像是看着自己的孩子，有喜悦，也有担忧。总认为他们有很多没有经历过，不放心、不放手，怕他们那样，告诉他们要这样，犹如那烦人的中学生家长，不停地批评，不停地唠叨。殊不知这些所谓的“孩子”已经能够很好地独当一面了，在某些方面甚至超越了我们，真是令人欣慰。
他们如此的有思想，他们如此的优秀。似乎在我们不惑、知天命的年龄才体会领悟到的东西，这些年轻的医生们已有领悟并在行动中体现。
从“达摩克利斯之剑”，我对他们的职业精神和敬业精神心生敬佩。这些年轻的医生们，他们兢兢业业，非常难能可贵；通过“守望”，我感受到了他们真善美的饱满情感，他们都如此善良。这些年轻的医生，他们具备了做一名好医生难能可贵的品质。
这本书值得细细品读！
李雪梅
北京协和医院肾内科
2013年冬
写在前面的话
几年前，出版人小欣对我说：“日本和台湾流行一种‘就’书，你有没有兴趣写一本？”
“新旧的旧？”
“一蹴而就的就。”
几经撮合，诞生了三本《×××，看这本就够了》的医学科普，我没有投入太多心血，心想过把出书瘾就得了。
没想到很畅销，很快就在网店上列为同类图书的榜首，小欣告诉我不断攀升的销量数据，我弄不明白几万册、十几万册，或是更大的数目是什么概念，只是有点后悔当初没签版税合同。
四年过去了，我到了王府井新华书店，看到我出的那几本书都还活得很好。小欣告诉我它们在网店上活得更好。
“有兴趣写点别的什么吗？”
“小说行吗？”我刚当完内科总住院医生，一年来的生活还历历在目。
“行。你写什么我都出。”
这回我签了版税。前前后后忙乎了一年，有了这本小说。写完的那一天，我把手稿发送给十几个师长和好友，有学医的，有不学医的，然后，他们有人看爽了，有人看哭了。
他们还为小说的创作提出了许多宝贵意见，我仔细斟酌，细致雕琢，毕竟这是我的第一部小说，我像对待新生儿一般细心和真诚。
感谢我的导师李雪梅，她接到我的稿件后当晚就熬夜看了一遍，还为我欣然提笔作序；感谢曾学军老师，写作全程她都给我充分的支持；感谢余可谊、沈敏和吴东为小说作出的修改，他们才华横溢、文笔细腻，倘若投身写作，或能撼文坛一方；感谢作家刘元举对我说：“惊异于你将那么专业的医学内容，与人物命运有机地揉在一起，并行不悖，充分显示了游刃有余的才情”。
感谢和我共事过的协和内科总住院医生们，他们是：冯云路、李骥、吴迪、孟婵、谭蓓、徐娜和彭琳一。一年的时间里，他们和我同甘共苦。没有他们，就没有我写作的灵感和素材，尽管小说是个虚构的世界，其中的故事并非在现实中发生，但我要说，现实中总住院医生的生活远比小说里的精彩。
感谢我的爱人砾砾以及我的家人，他们在我写作过程中给了许多支持。我想说，一年不干家务的感觉真好。
最后，感谢我的小女儿，小名叫多多，不满一周岁的她酷爱撕纸，从医学上说，这是婴幼儿在训练手部的精细动作，手纸、报纸、宣传单、杂志……凡是她看不顺眼的就撕，《独唱团》和《知音》摆在面前，她撕了《知音》。
居然，她从来不撕我的手稿。
陈罡
2013年8月于北京协和医院
大学教科书里没有的规则
只有在别人值班时发生的事情，才是小事情。不管发生什么事情，只要是你当班，就是大事情。这是总住院医生的第一守则。
二零一二年四月七日，上任内科总住院医生第一天。
三天的清明小长假刚刚结束，当清晨的曙光将这座城市从慵懒中唤醒时，路上的车辆零星，行人无几，我骑着自行车飞驶在通往地铁站的林荫小道上，不经意间看到路边枝芽上新发的一抹樱红色，孤寂，却又透着无比的惬意。
北京地铁的拥堵被广大市民所诟病，于我而言，感觉并不那么强烈，在医院里工作，早出晚归早已经变成了一种习惯，习惯又渐渐地演化成了生物钟，要真有运气好到能准点下班的时候，反倒因为生物钟的紊乱而变得浑身不自在，也正是因为这种难得的奢侈享受，我才领教了什么叫地铁的客流高峰。
下了地铁，离北京熙和医院就没几步路了。这里是城市的中心地段，医院紧邻着玉府井，曾经是这一带最恢宏的建筑群，后来随着东方新银座、雅宝汇等建筑群的崛起，古老的楼房已然相形见绌，但那些精雕细琢的红色砖墙和绿色琉璃仍显露着昔日王府的威严和霸气。这里，交汇着两条有名字俗气的街道：金玉街，还有银龙街，街上熙熙攘攘的人群行色匆匆，有夹着公文包一路小跑的白领、有刚迈下豪华车西装革履的老板、有风尘仆仆的旅客、有路边吆喝的商贩……古老的医院就这么孤静地立于其间，仿佛在提醒着人们：在这个追求纸醉金迷的世界里，依旧存在着生命的轮回。
住院楼分为老楼和新楼，我走在通往老楼的过道——我们昵称“新加坡(1)”——看着一步步靠近的内科办公室大门，突然有一股复杂的感觉交织在一起，排山倒海般地从心头涌出，刹那间将我淹没：五年住院医生的日子到此结束，而迎面而来的是一年更为艰辛的总住院医生生活。这一年究竟会有多累我难以预料，但可以肯定的是，正常人的娱乐，正常人的双休日，正常人的旅游度假……，这一切的一切，对我而言，都将只是一些熟悉而遥远的名词。
推开办公室的门，四位穿着白大衣的人围坐在会议桌上：玩弄着iPad的沈一帆，沉稳的眼镜背后透着一双睿智的眼睛；翻阅着《The Lancet(2)》的米梦妮，眼睛盯着杂志的同时，精致的小嘴正品着一杯咖啡；脖子上还挂着听诊器的苏巧巧，脸上透着疲惫，不用说，一定是昨晚值了个忙碌的夜班；这三位和我一样，也是今年选拔出的内科总住院医生，他们先于我几周上岗，我们将共同度过这一年的“难关”。还有一位杨总，他已经圆满完成了一年的总住院医生涯，今天即将把岗位交付给我，“修成正果”的他此刻正悠闲地坐着，精瘦，面色轻松地哼着一曲不知名的小调。
“嗨，兄弟，快换上白大褂，我们正等着你呢！苏巧巧刚和我们分享了昨天晚上惊心动魄的抢救经历，你已经错过了。不过也没什么可惜的，抢救对总住院医生来讲简直就是家常便饭，你自己很快就能遇到。趁你第一天上岗，我告诉你内科总住院医生的生存守则，把这些守则记牢了，你这一年的生活就可能好过一些。”杨总性急，刚一见面就像机关枪似地吐出一长串话。
“生存守则？你是说总住院医生的日常工作安排吗？”
“哈哈，才不是呢。那些所谓的流程，你上岗一两天就能摸得一清二楚，杨总要传授与你的，是他担任总住院医生期间攒下的心得，免费奉送噢，这可是你在医学院的那几十本教科书中找不到的。”米梦妮啜一口咖啡，眼睛依然没有离开面前的《The Lancet》。
我顿时萌生兴趣，换着白大衣，迫不及待地说：“那还等什么，就快点告诉我吧。”
“第一：只有在别人值班时发生的事情，才是小事情。不管发生什么事情，只要是你当班，就是大事情。这是总住院医生的第一守则。这听起来很好理解，而且我相信你在刚上任的时候会做得很到位，重要的是努力坚持下去，到最后一班岗时也不能有半点松懈。”
“就拿昨晚夜班的事来说吧，血液科一个白血病病人刚打完化疗，夜里上厕所时不小心踉跄了一下，头磕到门框，当时她没觉得有什么不舒服。我不放心，坚持扫了个头部CT，结果发现脑出血。很快，病人的右侧肢体就不能动弹了，我和神经内科、神经外科的会诊医生一起制定了方案，现在这会儿，病人正躺在病床上接受治疗。”苏巧巧顿了顿，“套用一句张孝骞(3)老前辈六十年的行医感受：‘临床工作如履薄冰，如临深渊。’”
“第二：内科总住院医生一天到晚都能接到来自各个科室的求助电话，从各式各样的鸡毛蒜皮到真正意义上的抢救：休克、呼吸衰竭、心律失常、猝死……当你电话里辨识不清究竟会是小事还是大事时，亲自过去看一眼病人远比别人打一百次电话描述病人的情况有用得多。”杨总换了个舒服的姿势，继续说，“这条规则尤其适合于内科以外的科室，毕竟是术业有专攻，他们的内科底子相对薄点儿，判断病情的轻重程度有时未必可信。
“第三：你不是一个人在战斗。在这一年的时间里，你会遇到各种各样的事情，同时在两个病房开锅似地抢救也不是什么小概率事件，当你三头六臂也施展不开时，别忘了还可以求助于ICU或者急诊科的总住院医生。兄弟，你虽然是总住院医生了，但论资历，论经验，你还只是个菜鸟，当你遇到搞不定的会诊，别忘了去请教更有经验的医生，即便发生在大半夜。记住：病人的事永远要摆在第一位。嘿，你们几个有什么想告诉他的吗？”
沈一帆放下手中的iPad，沉思了一小会儿：“我补充一条：学会休息。当你值班时，如果手头还有没干完的活，赶紧用最短的时间把它干完，因为你永远不知道后面还会有多少事情在等着你。如果你手头没有活，就去休息，或者去吃东西，再或者去上厕所。如果你能坐着，不要站着，能舒服地躺上一会儿，就不要傻坐在椅子上。”
米梦妮“扑哧”一声笑了，脸上露出两个浅浅的小酒窝：“还有，学术需要争论，见解可以不同，但对待前辈们需要充分尊重，对待后辈们需要呵护，要知道，担任总住院医生的一年也是自己在医院里攒人缘的好机会哦。”
“说得对。恭喜你，程君浩，你成为一名总住院医生了。”杨总和我很正式地握了握手，“现在开始，你就不再像在病房里工作那样，每一项决定都有主治医生给你做后援，自己不用担心犯什么错误。从今往后，你常常需要独立做出判断，并在决策中成长。我说兄弟，你准备好了吗？”
“嗯，我想是这样的！”
沈一帆、苏巧巧和米梦妮对我笑着，挨个和我握了握手。
临床感悟
医护人员的“值夜班”。
沈一帆 夜班是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化。
苏巧巧 需要重视病人新出现的症状和体征。
米梦妮 病情判断不清时，处理更应积极，不可心怀侥幸心理，消极等待。有充分把握才能“先看看再说”。
我 病情危重、诊断不明或治疗效果不明显时，及时请示上级医生，并和家属取得有效的沟通。什么都多做一点，多谈一点，是救治危重病人的基石，也是医患关系的润滑油。
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(1) 新加坡：医院“新楼”和“老楼”中二层连在一起的那个坡道，由于是“新楼”建成后“新加”的坡，被医院员工俗称为“新加坡”。
(2) The Lancet：中文译名《柳叶刀》，是目前医学界最权威的学术刊物之一，也是影响因子最高的SCI刊物之一，其在医学界的影响甚至超过了《Nature》和《Science》。
(3) 张孝骞（1897—1987），男，内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人。他毕生致力于临床医学、医学研究和医学教育工作。对人体血容量、胃分泌功能、消化系溃疡、腹腔结核、阿米巴痢疾和溃疡性结膜炎等有较深入的研究。在医学教育方面有他独到的见解，培养了多名骨干人才。
未选择的路
现在倒好，能帮上你的工具就只剩那个“皮球”了，要真出了什么情况，最好的办法就是把“皮球”接好面罩朝病人脸上一扣，捏着“皮球”冲向距离最近的病房了。
在我们医院，总住院医生又被大家称为“总值班”，因为值班是我们这一整年的主题。诚如其名，我们这一年的生活的确如此：不是在值班，就是在前往值班的路上。还有不少实习医生和住院医生喜欢亲切地喊我们一声“老总”，我乐于接受这个称呼，它颇有点CEO、CFO之类的韵味，总会让我在穿上白大衣的瞬间萌生一种年轻有为、事业有成的错觉。当然，喜欢“老总”这个称谓的肯定不止我一个，早在几年前就有一位总住院医生专门开设了“老总下午茶”的教学活动，形式多样，轻松活泼，可以对着实习医生们神侃，然后很陶醉地沐浴在实习医生们崇拜的目光中，他享乐其中，并且还自掏腰包购买了大批好吃的零嘴儿“诱惑”越来越多的实习医生们来听课。所谓醉翁之意不在酒，花点小钱买崇拜总不会是一笔亏本的买卖。一年下来，这位老总喂胖了一批实习医生，也喂胖了自己。
几年前，当我还是第一年住院医生的时候，总值班的形象在我的心目中简直就是个神：遇到危重病人抢救，我还没缓过神来，总值班已经三下五除二地搞定；遇到疑难疾病诊治，我在病房里翻查半天文献仍毫无头绪之际，总值班过来说上个三言两语就可以让我有醍醐灌顶之感；遇到医患沟通困难，我受尽委屈，“谈判”即将破裂之时，总值班又能及时现身并迅速地在谈笑间樯橹灰飞烟灭……我曾经问过一个身材高大、气宇非凡的总值班——此人学识渊博、思路清晰，被很多住院医生称为Walking Cyclopedia——当总值班的感觉是什么样的？这家伙居然酷酷地冒出几句英文诗：
Two roads diverged in a wood，and I-
I took the one less traveled by，
And that has made all the difference.
我当时愣住了，回味了好长一段时间，后来才知道这几句出自美国诗人罗伯特·弗罗斯特(1)的著名诗歌“The Road Not Taken”：
一片森林里分出两条路
而我选择了人迹更少的一条
从而决定了我一生的道路
看完整首诗歌后，我更加懵懂了。然后，在懵懂的日子里时间过得飞快，随着30岁的步步逼近，和许多人一样，我反而不好意思说自己是奔三的人了。子在川上曰：逝者如斯乎？但是，这厮也跑得太快了吧……几年的光景里，我倒也渐渐感觉到自己的成长：对病人诊治的把握渐入佳境，赢得主治医生们的赞赏越来越多，还收获了自己的一小批实习医生小粉丝们。再接下来，当我得知自己被选为今年的内科总住院医生之时，不知怎么的，耳边再一次回响起The Road Not Taken里的那几句诗词……
内科总住院医生的工作大体上可分成四个部分：会诊、教学、协调内科各科室，然后就是抢救！抢救！抢救！当轮到你值班的时候，如果运气好，各个病房均和谐安详的话，你也能被上天眷顾着睡上几个小时。但如果很不幸，病房里危机四伏的话，你就准备好几杯咖啡，等着四处奔命吧。
上任总住院医生的第二天，我迎来了自己的值班日。
白天倒也过得波澜不惊，我安排了当天收住院的病人，处理完几个算不上紧急的会诊，再和实习医生们进行了一个小时的教学，一晃就到了晚上6点，匆忙扒了几口饭，就赶往各个病房巡视。
巡视绝不是走马观花的形式主义，在这个时间，病房的值班医生会把当天收治的新病人和病房里的重病人一股脑儿地向你汇报，你的笔头和脑子都得转得飞快，短时间内将一连串数据分门别类，然后跟随值班医生到重病人跟前去“相面”，为一些棘手的处理支招。值班第一天，几个病房转下来时，我有一种大脑内存严重不足的感觉。
呼吸科是我巡视的最后一个病房，一位34岁的新病人引起我的注意。她一个月前在单位体检时发现了肺部占位性病变，最近来我们医院做了胸部CT：那是一团直径约2厘米的肿物，恶狠狠地占据着左侧肺部的外野，形状不规则，冷笑地伸出它的触手，在医学上，我们管它那胖乎乎的触手叫“分叶征”，尖细的触手叫“毛刺征”。
“看上去可不是什么好东西，瞧它那张牙舞爪的样子，估计是肺癌吧。”我盯着CT皱了皱眉头。
“真希望不是。这位病人简直就是健康生活方式的引导者，她不吸烟，不喝酒，是个素食主义者，每天还做一个小时的瑜伽，并且，她还那样年轻。”今天呼吸科值班的小肖是一位心地善良的年轻女住院医生。
“Tissue is the issue．让肿块自己来说话吧，只要穿刺取点病理，诊断也就一目了然了。”
然后，我到床边和这位34岁的女病人做了简单交流：她有个好听的名字叫张倩雪，体型苗条，得益于她每天的瑜伽运动；谈吐得当，是一位正处于事业上升期的公司白领；面露温柔，她同时还是一位5岁孩子的母亲。
“不用担心，诊断和治疗的事就交给我们吧。”我和张倩雪握了握手，准备离开病房。
“谢谢您，医生！”她站起身，送我出病房，我注意到她走路的姿势有点奇怪。
“你的腿没事吧？”
“不碍事儿，呵呵，我知道自己病了之后还坚持做瑜伽，可能是方式不对吧，扭到腿了，现在还有点痛。”
“好好休息吧。”
我离开病房的时候已是晚上10点半，医院周围繁华的商业楼盘打了个呵欠，露出夜的冷清，医院对面的居民楼也有三分之一的房间灭了灯。而医院的病房大楼里依旧是一片灯火辉煌：10点半，绝对不是值班医生能够酣然入睡的时间。听说曾有邻近的居民们看到我们医院夜间灯光长明，心里十分踏实：熙和医院的医生们真勤奋，大晚上的都还在学习呢！
夜在宁静中伸了个懒腰，凌晨2点，值班手机突然响起。
呼吸科！
“老总，过来帮我一下吧，在你走后不久，今天你看过的那个女病人张倩雪就开始咯血，量不算多，我用了点止血药，但好像并不管用。刚才她又咯了点血，还有些胸痛，我做了份心电图，排除了心梗。她的生命体征是：心率112次/分，血压100/70mmHg，血氧饱和度92％。”小肖显然是神经紧绷着，语速有些快，还带着颤抖，“老总，你说是不是肺癌出血了！”
“查个血气分析，连上心电监护，吸上氧气，我这就过去！”我冲出办公室，一路小跑。
进了呼吸科病房，我径直走向张倩雪的房间，她正背靠着枕头坐在床上，床头柜上散落着几团沾着血迹的手纸。她刚采完血标本，右手拇指按住左手腕部的针眼，吸着氧气，人显得虚弱，呼吸有些急促，心电监护上显示呼吸频率28次/分，指氧饱和度是96％，看见我来了，她礼节性地点了一下头。
“张女士，你现在觉得怎么样？”
“咯了点血，胸口有些痛，还有点……有点上不来气。”
“我给你检查一下身体。”
检查了肺部和心脏，并没有什么特殊体征。突然，之前那略显别扭的走路姿势在我的脑子里闪现了一下，“我检查一下您的双腿”，一边说着，我卷起张女士的裤沿露出双腿。
皮温，对称。足背动脉搏动，对称。双下肢周径，看上去差不多，我掏出卷尺测了一下：左下肢髌下10cm处28cm，右下肢29.5cm。我一狠心，将右侧脚掌向上一掰，张女士“哎哟”地叫出声来。
“医生，我的腿做瑜伽伤着了，经……经不起这么一掰。”
“我想你的腿并不是运动扭伤了，很可能是长了深静脉血栓。”当小腿深静脉长血栓时，将足掌向背侧屈曲，由于腓肠肌的被动拉伸，刺激小腿深静脉，进而引起小腿肌肉深部疼痛，我们称这个体征为Homans征。
“胸痛、咯血、呼吸困难，肺栓塞三联征呀。”一旁的小肖看完我的查体，若有所思地拿起之前做过的那张心电图，“天哪，SⅠQⅢTⅢ(2)！”
这时候，护士走进房间告诉我们血气分析的结果，符合低氧血症。
肺栓塞确实是我的担心，低氧血症，以及查体发现的下肢不对称肿胀和SⅠQⅢTⅢ的心电图改变更是增加了诊断肺栓塞的分量。平常状态下，人体的血液在血管里畅快地流动，但在某些情况下，比如创伤、长期制动、分娩、罹患肿瘤的时候，血流淤滞或者凝固性增高，血液在血管里流动缓慢了，很容易形成血栓。血栓形成后如果老老实实地继续呆着不动也就罢了，就怕这顽皮的血栓脱落，一路横冲直撞地跑到了肺里去，由于肺里的动脉的管径有限，对于来自大血管的“大块头”血栓来说是个死胡同。于是，这困在肺动脉里转不了身的“麻烦制造者”就引发了胸痛、咯血、呼吸困难的肺栓塞三联征。对于这位可能患肺癌的张女士而言，本身血液就处于高凝状态，做瑜伽时的长时间制动有可能火上加油，导致深静脉血栓形成，再接下来的故事就是肺栓塞了。
“老总，我们用低分子肝素吗？”对于肺栓塞而言，我们所要做的就是想办法把肺动脉上的栓塞溶开。能够降低血液凝固度的低分子肝素是个不错的选择。
“但我们能百分之百肯定是肺栓塞吗？”这是我的担心，“如果是肺栓塞，我们得抗凝，但万一是肺部肿块出血，我们要用止血药。那可是两种相反的治疗。”
“那我给她查个D-二聚体(3)。”
“还是直奔主题吧，直接做个CTPA(4)。对于高度怀疑肺栓塞的病人，D-二聚体这种排查性质的检查是可有可无的。”眼见为实，没有什么比看见一个东西更让人确信它的存在了，CTPA就是能帮你“看到”肺栓塞的检查，“快点建立一条静脉通路，准备好简易呼吸器和氧气瓶。我去叫放射科的医生作检查的准备。”
CTPA并不是急诊常规能做的检查，它需要有注射造影剂的护士，负责CT扫描的技术员，进行CT血管重建的医生的配合，当然，你还要准备好一个非做不可的理由。不然，没有人愿意在深夜劳师动众。
没办法，内科总住院医生就得经常在不恰当的时间吵醒许多人，并迅速地和他们开展有意义的对话，如果在你放下电话之后连打几个喷嚏，那说不准是谁在电话那头抱怨了几句。
“喂……”电话的那一头打了一声呵欠，这些年来，随着医院规模的扩大，放射科的阅片量也明显增加，有时候，放射科的值班医生直到半夜还在伏案工作。
“放射科值班医生吗？这里是呼吸科，有个病人可疑肺栓塞，我们需要做个CTPA！”
对方停顿了两秒钟，天哪，这两秒钟的时间怎么如此漫长，我真担心电话那头是不是睡着了。
“……呃，你找你们总值班看过了吗？一定要现在做吗？”
“我就是内科总值班。”
“哦，好吧。”
那一句软绵绵的“好吧”听起来特没有说服力，让人感觉他现在困极了，我真担心他是不是要伏在放射科的工作台上陷入睡眠，几个小时后再醒过来，然后迷迷糊糊地怀疑之前的对话是不是梦中出现的场景。5分钟后，我毫不犹豫地再次拨响对方的电话：“请问，我们大约要等多久？”
“我已经通知了技师和护士，就快要准备好了，10分钟后把病人送到CT室吧。”对方的语言流利了不少，看来他已经彻底从困顿中清醒过来了。
在这10分钟里，我向张倩雪交代了CTPA检查的必要性和外出检查的风险，检查了“皮球(5)”、氧气瓶、监护仪和静脉通路。然后打电话给张女士的丈夫，描述了当前的病情和我们的处理。这一切，对张女士来说是场折磨，对她的丈夫而言更是一场噩梦：下午才把“健健康康”的妻子送进医院，然后大晚上的在睡梦中被医院的电话莫名其妙地吵醒，紧接着劈头盖脸地被告知妻子的病情很重！我作为内科总住院医生的身份在他听起来，一定也不如“你好，我是××教授”来得让人放心……
从呼吸科病房推着病床上电梯，下到一层，拐个弯，穿过“新加坡”的长廊，到了新住院楼，再转上两个弯，径直走个50米，就到了放射科。全程大约300多米，除了看路，我的眼睛几乎没有离开张女士的监护仪。当你在转运一位重病人时，哪怕只是乘电梯下个楼，甚至只是穿过短短的“新加坡”，也足以让人心惊胆战。你能够信赖的就是那几根电线——它们把病人的生命体征映射在监护仪的屏幕上。我曾经在转运时莫名其妙地担心要是监护仪没电了或者电线短路了该怎么办，这感觉和在病房里相比，简直是天壤之别：抢救设备一应俱全，再配上几个护士和医生，你干起事情来可以从容不迫，得心应手。现在倒好，能帮上你的工具就只剩那个“皮球”了，要真出了什么状况，最好的办法就是把“皮球”接好面罩朝病人脸上一扣，捏着“皮球”冲向距离最近的病房了。
“心率115次/分，血压105/65mmHg，血氧98％。”送抵CT室时，我和一同转运的护士都松了一口气。
完成CTPA检查后，又是一次把心提到嗓子眼的300多米的回程。
回到病房后没多久，放射科医生打来电话：“嗨，我们还没完成肺血管重建，不过从增强CT的结果上看，你是对的，张女士确实是肺栓塞，面积不算大！”
“太谢谢你了！”
值班医生小肖也松了口气：“终于明确了，我们可以使用低分子肝素了！”但很快，她的眉头又不由地皱了起来：“唉，在病人一开始出现咯血时，如果我也检查了她的下肢，我们本可以更快地作出诊断的。”
“很多时候，查体只会发现你想要发现的体征。但值得庆幸的是，我们的发现并不算晚，快给张女士用上低分子肝素吧。今晚好好盯着她的生命体征，如果不幸病情加重，出现梗阻性休克的表现，我们就做溶栓的准备吧。”在肺栓塞的治疗上，除了用低分子肝素温柔地慢慢溶化栓塞外，我们还有另一类武器比如尿激酶和rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂），可以迅速地把栓塞分解开来，但由于出血风险大，通常只用在大面积肺栓塞或因为肺栓塞而休克的病人身上。
“放心吧，我会照顾好她的！”
张倩雪的丈夫连夜赶到了医院，在简短的交谈中，我很肯定地告诉他下一步的诊断和治疗计划，然后再一次安慰了一番张女士。临走时，张女士的丈夫站起身和我握手致谢。
如果张倩雪没有练习瑜伽，也许就不会有今晚的惊心动魄了。如果值班医生早一点发现深静脉血栓，也许我们就用不着大半夜求人加做检查了。如果没有步步惊心地护送着张倩雪完成CTPA，她丈夫赶来医院时我们能提供的很可能还是模棱两可的解释……发生在医院里的事情有太多的如果，就看你选择哪一条路了。
离开呼吸科病房，在返回内科办公室的路上，一阵困意袭来，我伸了个懒腰，舒展筋骨，恍惚之间又想起罗伯特，弗罗斯特的The Road Not Taken：
Two roads diverged in a wood, and I-
I took the one less traveled by,
And that has made all the difference.
临床感悟
疾病的“诊断”和“治疗”。
沈一帆 老一辈常教育我们——“病人不会按照教科书来生病”。一个人的疾病如果与教科书的描述如出一辙，那才是真正的“少见病”。相同症状发生在不同人身上，可能是截然不同的疾病；相同疾病发生在不同人身上，临床表现可能大相径庭。
我 记住一条真理：任何情况下，在诊断疾病时，考虑顺序应该是：常见病的常见表现＞常见病的少见表现＞少见病的常见表现＞少见病的少见表现。
米梦妮 临床检查是为了疾病的诊断和治疗。如果一项临床检查的结果无论是阳性或阴性，都不会改变你进一步的临床决策，那么，你完全没必要进行这项检查。
苏巧巧 即便在疾病的检查手段极大丰富且层出不穷的今天，物理诊断（体格检查）依旧没有过时。内科医生最好的检查手段就是自己的双手，仔细的体格检查有助于及时发现疾病和锁定疾病范围，避免盲目和过度的化验检查。
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(1) 罗伯特·弗罗斯特是20世纪最受欢迎的美国诗人。他的诗歌从农村生活中汲取题材，与19世纪的诗人有很多共同之处。他曾赢得4次普利策奖，被称为美国文学中的桂冠诗人。
(2) 一种提示肺栓塞的心电图改变，并非在肺栓塞时都绝对出现。
(3) D-二聚体反映纤维蛋白溶解功能。结果增高，见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血等。
(4) 肺动脉CT血管造影，对肺栓塞的诊断具有决定性意义。
(5) 简易呼吸器的通俗叫法，必备的抢救器具之一。
关不上的“盒子”
欢喜、期待、感激、希望、失望、绝望、破涕而笑、喜极而哭、对生的渴求、对死的畏惧、对生命的领悟……所有的一切，每天都在这里上演。
我大学就读于国众医科大学，这所学校有着霸气的名字和光荣的历史，然而所在的东北地带毕竟不是中国的心脏，这些年来，它甚至慢慢地被北京和上海等地医科大学中的后起之秀赶超。即便如此，这所学校在解剖学方面的教学和钻研仍是数一数二的。回想当初，在迈进医科大学校门的时候，我就开始憧憬自己手握手术刀的样子。或许是觉得手术的治疗方式更加直截了当，或许是电视剧里总是把外科医生描绘得很酷很帅，或许是外科医生的收入更高……或许没有或许，仅仅因为自己是个男生。然而那时，未来还太遥远，没有形状，梦想也才刚刚开始扬帆，医学生的生活还只是一本本厚厚的教科书，数不尽的文献，背不完的资料和一场接着一场的考试。常常在晚自习结束的星夜，我独自一人走在返回寝室的路上，脑海里不经意地冒出“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的诗句。
在这求索的路上，我朝着外科医生的方向努力着。解剖课上，我听得如痴如醉，课后继续揣摩着每一个骨、关节、肌肉、血管和各个脏器的结构；厚厚的一摞解剖书，我一遍又一遍地翻读，恨不得把书本里的每一个字眼都刻入脑中。功夫不负有心人，我的解剖成绩考了全年级最高的98分。见习阶段，在练习手术打结、缝合时，我不厌其烦地一直练到了系鞋带时条件反射地以迅雷不及掩耳之势打了一串扎扎实实的手术结。再后来，拿实验犬练习胃大部切除术时，我梦寐以求地站在“主刀”的位置上，握起心爱的手术刀，我油然而生一种挥舞宝刀驰骋沙场的感觉。当我所在的小组以最快的速度完成了这台手术，我横刀立马，得意地望着还在忙碌中的其他小组：热火朝天的动物手术室在我眼中幻化为一望无际的非洲大草原，我想，此时如果吹来一阵风的话，我会是一只迎风舒展鬃毛的狮子，正酝酿着发自心底的巨吼。
实习开始时，我更是一门心思地钟情于外科，或者说总是把自己装得像个外科医生。但遗憾的是，我实习的起始站不在外科的任何一个病房，而是在消化内科。
和外科手术驰骋沙场的感觉截然不同，消化内科战线冗长，食管而下，直至肛门的消化道，外加肝、胆、胰、脾这几个关系密切的脏器，都是你的势力范围，要摸透一种疾病的秉性由不得你不慢下性子。战线长也就罢了，问题就在你还不能把肚子剖开，亲自到“战场”上去厮杀，而是要学会一些奇怪的招式，歼敌于无形：你要善于发现病史中的蛛丝马迹，你要在查体时注意视触叩听，你还要懂得分析每一项检查结果，而你手头的“武器”只是一根消化内镜——大多数情况下，你拿着它去侦查一下“战场”还是凑合的……如果把疾病比作这漫长战线上的一枚地雷，消化内科医生就是拿着探测器小心翼翼、步步为营的工兵。
我跟着当时的一个住院医生分管几个腹痛原因待查的病人。每天的生活从上午七点的量血压、询问饮食、观察大便开始，到晚上七点的量血压、询问饮食、观察大便结束，中间夹杂着主治医生查房和专业组查房，然后剩下的还就是查体、询问饮食和观察大便，我倒是挺希望带病人外出检查或者查找回报的化验结果——那是我的“透气”时间。五天过去了，胃镜、肠镜、腹部CT都做了，我们还是找不到腹痛的原因。
“要我说，直接做个剖腹探查就一目了然了。”第六天查房时，我终于忍不住脱口而出。
“但有时候你还是会一无所获。”主治医生叫费琪雯，人如其名，一个温柔的女性，披肩发，普通话中夹杂着一些江南口音。
“内科医生和外科医生看病就是不一样。就好比要判断一个黑盒子里装着什么东西，内科医生只懂得上前敲敲碰碰，最多再用手电筒照照，然后剩下的就是我猜，我猜，我猜猜猜；外科医生才不管这些，上前直接把盒子劈开，里面的东西该是什么就是什么，这叫做干脆利落。”我的口气中带着几分不屑。
“话虽如此，可是别忘了还要把盒子恢复成原来的样子哦。”费琪雯医生抬头看着我笑了，眼睛眯成好看的一条线。
“这有何难？有本事把盒子劈开，自然也有本事让它恢复。缝合、打结而已嘛，那可是外科的基本功——”我比画着打结的动作，正准备再说些什么，费雯韵医生的会诊呼机响了。
费医生回完电话，微笑地对我说：“来自手术室的急会诊，看来我们的外科朋友在手术中遇到点问题，痴迷外科的小朋友要不要和我一起去看一看呢？”
“当然。”手术室里有我喜欢的空气，我自然是不会放过这样的机会的，尽管我对自己已经实习了还被唤作小朋友略有些心存不满。
一路小跑跟着费琪雯医生到了手术室，我发现这位个子小巧的江南女子走起路来步伐还真不小。
换拖鞋，穿刷手服，洗手，戴上一次性口罩和帽子……我怀揣着兴奋完成这一系列动作，望着穿衣镜，我很满意自己现在的样子。
走出更衣室，穿过一扇自动门，来到一条长廊，长廊的两侧排列着一间间的手术间。要我说，手术室一定是人世间最为丰富的情感汇聚地，这里隔着时空，网织着医生、护士、手术台上的病人，以及等待区家属和朋友最真实浓烈的感受：欢喜、期待、感激、希望、失望、绝望、破涕而笑、喜极而哭、对生的渴求、对死的畏惧、对生命的领悟……所有的一切，每天都在这里上演。
费琪雯医生候在自动门的另一头，刷手服穿出一身的干练，“8号手术间，快点”，她边说边走，我紧随其后，一路小跑。
8号手术间的门开启，无影灯下汇聚着一道道焦急的目光，这里集合着一支优秀的手术团队，担任主刀的是基本外科年轻有为的张韦教授，在我的印象中，他沉稳、睿智，是手术战场上的常胜将军，早在34岁时就完成了难度极高的Whipple术(1)，其复杂程度可谓腹部外科手术中的桂冠，手术内容包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合，这样的过程往往需要耗上10个小时甚至更久。成功完成这样的手术，也就成就了一个外科医生从手术医生到医学大师的蜕变。
