沈一帆 心肺复苏（CPR）中，胸外按压最重要，胸外按压延迟1分钟，CPR成功率下降10％。2010年心肺复苏指南已将CPR的顺序从传统意义上的A（Airway）-B（Breath）-C（Circulation）转变为C-A-B，并强调高质量的胸外按压，按压速率至少100次/分，成人按压幅度至少5cm，多组人员配合，尽可能减少按压中断。
我 对大众普及CPR知识时应着重强调胸外按压。对于非专业人士而言，因心脏病导致的心搏骤停，单纯胸外按压（仅按压）与同时进行按压加人工呼吸的心肺复苏存活率相近(5)。
苏巧巧 专业医护人员在进行CPR时，拥有更多的技术手段和设备，有助于改善血流动力学或存活率，但在应用这些技术和设备时都有可能延迟或中断胸外按压。值得注意的是，在这些操作过程中（如建立高级气道或使用除颤仪），应尽量避免胸外按压中断的次数，中断的时间应尽可能控制在10秒内，为了避免延迟和取得最佳效率，各科室应经常组织医护人员进行模拟训练、监控和再陪训。
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(1) 无创通气的一种模式。通过鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气的装置，允许自主呼吸在两个压力水平上发生，提高了人机配合程度，在一定程度上避免了人机对抗。
(2) 根据文丘里（Venturi）原理制成的通气面罩，能较准确地控制氧浓度。
(3) 血管活性药的一种，具有提升血压的作用。
(4) 造影操作时穿的衣服，材质是铅，用以阻隔放射线。
(5) Circulation，2007，116（25）:2908-2912.
四处救火的“消防员”
“大错！我之前不是告诉过你们：你们不能满足于结果正确，过程正确才是真的正确。经过错误的过程得到满意的结果，那是侥幸！”
不值班的日子，内科总住院医生的生活其实过得还不错。我们不用像住院医生那样起个大早，赶在七点半之前把自己的病人看上一圈，也不会因为收个复杂的病人熬到晚上九、十点钟还在拼命构思着拟诊讨论，因各种临床事务而耽误饭点的次数也减少了近一半。
不值班的时候，上午八点前到医院就可以了。我们的主要工作是会诊和教学，一天过得好不好，主要取决于当天会诊条的数量，运气好的时候，分到手头的会诊申请单不到10张，慢慢地走，悠悠地看，到下午六点怎么也能结束，不敢奢望朝九晚五的生活，至少也奔上了朝八晚六的“小康”；运气不好的时候，到手的会诊条一下超过30张，你东奔西跑地穿梭于各个科室，大气不敢喘一口，午饭也顾不上吃，到晚上八点能下班就足够让自己激动了。
还好，每日的会诊数量符合正态分布，极多和极少的情况很少出现。于是，我们四个总住院医生，每个人都是会诊两天，值班一天，然后下夜班，生活是有张有弛的弹簧，三天的蓄势待发是为了值班时的疲于奔命。
一个人，运气好是一件令人羡慕的事，但如果运气一直很好，就变成一件招人嫉妒惹人恨的事情了。沈一帆就是这么一个好运相随的人，会诊时，他的会诊数量总能保持在个位数，轮到他值班，有时竟然能够在办公桌上躺上几近整晚。担任总住院医生之后，沈一帆买了一双New Balance的运动鞋，值班日穿皮鞋，一下班就换上运动鞋去健身房，第二天继续神采奕奕地上班，几个月下来，竟练出了几块腹肌。我看着眼羡，过些时日，悄然塞了一双运动鞋放在衣柜里，打算值班之后去锻炼一番，然而每次值班就会精力殆尽，拖着疲惫的身体，怎么也燃不起锻炼的欲望。那双运动鞋，倒也没白带来，不久之后我就发现值班时换上运动鞋能够更轻便地穿梭在各个病房之间。
不过，幸运女神也有打盹的时候。这天早晨交班时，我、苏巧巧和米梦妮走进办公室的时候，看见沈一帆不停地打呵欠，满脸的倦容。
米梦妮看着沈一帆的困劲，将手中刚买的一杯咖啡递了过去。我和苏巧巧有些幸灾乐祸，带着一丝坏笑明知故问道：“昨晚忙吗？”
沈一帆接过咖啡猛地喝了一大口，忍不住又打了一个呵欠：“等主任来了再说。”
每天，主管医疗的大内科主任都会出席总住院医生的早交班，一方面，主任可以据此了解病房的运转和院内重病人情况，内科住院医生动态，甚至于各种小道消息；另一方面，总住院医生在会诊、值班中遇到的临床问题和疑惑也可以借此机会向主任讨教。
来听我们交班的主任是兰心瑜教授，每逢兰教授来听交班，我总感到一些紧张。许多人交待下属做事时，不关心过程，只要结果是好的就万事大吉，兰教授则不同，她注重过程甚于结果，用她自己的话说就是：
“处理病情的每一步都要想好自己为什么要这样做，即便你处理不妥当，也请找好一个足够充分的理由来说服我。”
初闻此话时觉得兰教授特别和善，能够容忍下属犯下的错误。细想之下，这句话其实是个悖论：事情做得对才有理由，事情做错了怎么会有足够充分的理由呢？并且，这句话对你提出了更高的要求，它的潜台词是：你要把每件事情都做对，而且不能是蒙对的！
八点整，兰教授准时走进办公室，在会议桌前坐定。
交班开始。
沈一帆讲了他昨天晚上值班的经历。凌晨1点，他正躺在会议桌上见周公的时候，呼机响起，短短5分钟之内居然4个病房接二连三地有事找他：基本外科，一个78岁刚做完手术的老先生犯房颤(1)了，老先生自己没什么不舒服，生命体征也还算平稳；肿瘤科，一个64岁晚期胃癌的老太太呕血500毫升，家属在白天已经签字表示放弃有创抢救；免疫科，一个16岁狼疮脑病(2)的姑娘刚刚完成一轮激素冲击治疗，突然抽搐了；消化科，一个53岁肝腹水的先生可疑发生了肝性脑病(3)，正拉着夜班护士的手胡言乱语。
沈一帆成了四处扑火的消防队员。他先指示免疫科的值班医生给狼疮脑病的姑娘推注安定（地西泮），告诉消化科的值班医生给肝性脑病的先生使用白醋灌肠，又吩咐肿瘤科值班医生给呕血的老太太放置胃管，防止大量出血呛入气道。交待完这些，自己冲到基本外科指导值班医生给房颤的老先生泵上胺碘酮(4)，老先生算是很给面子，房颤在十五分钟后就转复了；沈一帆折向免疫科，欣喜地发现狼疮脑病的姑娘已经停止抽搐，为了预防抽搐再次发生，他指示给病人肌注苯巴比妥(5)；接下来沈一帆又奔赴消化科，分析出肝性脑病的诱因源于晚上家属好意给病人送来的一只烤鸡，于是他对家属做了简短的饮食宣教，所幸经过白醋灌肠，病人的意识逐步好转；沈一帆看到一切尽在掌握，终于迈向了最后的“火场”——大呕血的老太太已经放置了胃管，值班医生也用上了止血药和抑酸药，但病人血压有所下降，由于家属是放弃有创抢救的，沈一帆也就不再放置深静脉补液，而是在病人的双手和右侧足背开放了三条外周静脉通路补液，差强人意地维持着高不成低不就的血压。沈一帆通知病危，家属闻讯后从家赶来。
“为什么我家老太的手脚都在打吊瓶？太让人看不下去了！”来的是病人的两个儿子，见了老太太的这副样子，劈头盖脸就是一句。
“消化道大出血，除了止血之外，要维持血压，治疗的关键在快速补液，必要时甚至需要老太太的另一只脚也用来输液。”沈一帆忙了大半夜，听到家属的第一句话就没好气，换谁都有点气不顺。
“什么？要输液就没有其他办法了吗？”
“还有就是扎根深静脉输液了，但你们不是签字拒绝使用有创抢救了吗？”
“我们事先不知道外周补液会这么难看，把人的双脚都束缚住了，老太太辛苦了大半辈子，人快走了，样子还落个不好看？”
“那你们想怎么样？”
“你给她用深静脉！”
“放置深静脉操作有风险，可不是为了好看去放的！”
“不行，我们就受不了老人家这个样子！”
沈一帆也懒得再多说，不就是一根深静脉吗？三下五除二，沈一帆迅速完成了深静脉置管，撤掉了外周的三条静脉通路，改用深静脉补液。操作完成后，两个儿子拥上床前，握起老太太的一只胳膊，念叨着：“这不比之前好看多了嘛。”
……
“这就是我悲惨的一夜，这还真是新鲜事，我们医生还需要满足病人家属的审美需求！”沈一帆一口气说完他的故事，叹了口气。
坐在一旁的兰教授在本子上记录着沈一帆的交班内容，并未抬头：“其他三个老总觉得沈一帆的处理怎么样？”
话中有话。沈一帆自然听出了其中的门道，赶紧补充：“我觉得还是需要坚持医学原则，不能随意根据家属的意见而改变，医疗决策要根据医学需要来定。”
“医学原则上说消化道出血时不应该进行深静脉补液吗？”兰教授抬起头，脸上看不出喜怒哀乐。
“需要，但不是必须，当时外周输液尚可以满足补液需求，何况病人家属签署了拒绝有创操作的，所以沈一帆最开始的处理没什么不妥，但后来仅仅因为所谓的美观需求而轻易改变原先的处理的确有些匪夷所思。我个人觉得问题的根结在于病房医生和家属谈抢救时没有交待清楚。”我赶忙打了个圆场，兰教授从来不会对我们发火，她面无表情的时候就已经不怒自威。
“好的，这是第一个问题。就算之前病房医生谈抢救时含糊不清，你们作为总住院医生，应该有能力把事情交代清楚吧？如果判断外周补液治疗的前景不明朗，需要客观地向家属说明可能更有效的治疗方案；反之，如果能够奏效，就没有必要画蛇添足。你们再想想昨晚沈一帆的处理过程还有什么问题？”
看得出沈一帆的倦意早已烟消云散，他的额头冒着细微的汗珠。
“我觉得处理这几件事情的顺序有些问题吧。”苏巧巧小心翼翼地试探。
“愿闻其详。换你会怎么做？”兰教授转头对着苏巧巧。
“在这几件事情中，我比较担心狼疮脑病抽搐的姑娘和呕血的老太太，前者处理不当可能发生舌咬伤或影响到呼吸，后者呕吐的血块如果堵住气道可能会导致窒息。所以，我会先跑到这两个科室。至于肝性脑病，给上白醋灌肠后，寻找诱因并不是那么紧急的事情。外科术后房颤的老先生，生命体征是平稳的，所以也是可以等待的。沈一帆，你为什么第一时间跑去外科病房呢？”苏巧巧说完，一只手托起下巴，斜着脑袋看着沈一帆。
沈一帆撇了撇嘴：“因为其他几件事情都发生在内科病房，我信得过值班医生的判断和处理方式。而房颤发生在外科病房，除了心脏外科，大多数外科医生对心电图的理解总赶不上内科医生吧？他们告诉我心电图结果时我可得多掂量几分？”
“即便如此，房颤的老先生没有主观不适，生命体征也平稳，不需要那么担心吧？凡是不引起血流动力学改变的心律失常大抵都是‘纸老虎’。苏巧巧说的没错，你没有很好地把握轻重缓急。”兰教授一字一顿地吐出最后的四个字。
“一千个读者眼中有一千个哈姆雷特。临床工作这么复杂，每个人的处理方式也会有所不同吧。沈一帆辛苦了一夜，好歹四个急症病人最终都处理妥当了，还是有可圈可点的地方吧。”米梦妮对着兰教授和沈一帆笑了笑。
“大错！我之前不是告诉过你们：你们不能满足于结果正确，过程正确才是真的正确。经过错误的过程得到满意的结果，那是侥幸！下一次再这样做可能就没那么好运了。你们想想，万一抽搐的狼疮病人发生了舌咬伤或影响到呼吸怎么办？万一呕血的病人因血块堵塞气道发生窒息怎么办？虽然呕血的病人家属已经放弃了有创抢救，但不意味着你们可以因此把她救治的优先等级排在最后，一切还得看病情的轻重缓急！”兰教授还是一字一顿地说出最后四个字，声调比刚才略高。
沉默。十几秒钟过去，办公室里的空气有些凝固，兰教授平时说话很少会提高声调。
“兰教授，您说得对，我承认自己当时对你说的这几个‘万一’掉以轻心了。但世事难料，还有一个‘万一’，万一外科那儿所谓的‘房颤’不是房颤，而是其他严重的恶性心律失常怎么办？这样的话，我不先去那儿救场反倒会酿成大祸吧？”沈一帆抬了一下眼镜问道，坐在他对面的米梦妮冲他使了个眼色，仿佛在责备他干嘛这么沉不住气地争辩。
“沈一帆问得好，有疑惑的地方就应该大胆地问出来，即便是我，在临床处理上也会有考虑不周到的地方。”兰教授面朝着米梦妮说出这句话，看来她此前的小动作并没有躲过兰教授的眼睛，“在回答你这个问题之前，我想反问一句沈一帆，你当时在处理这几件事情的时候心里有紧张或不安吗？”
“是的。毕竟一下子发生这么多紧急状况。”沈一帆好像在回顾夜间的心情，眉头微皱。
“这种不安伴随了你多久？什么时候最严重？什么时候结束的？”
“赶往外科病房看房颤时不安情绪最严重吧，毕竟心里还想着后面的三个重病人。至于什么时候结束——我想应该是我救治完前三个病人，赶往最后一个病人——也就是到呕血老太太那儿时轻松下来的吧。”
“知道你当时为什么会不安吗？”兰教授把我们四个挨个看了一遍，放慢语速，“那是因为你心里没底。作为总住院医生，我相信一个重病人摆在你们面前，你们可以很从容准确地做出处理。但你们毕竟不是超人，也不是三头六臂的哪吒，遇到数个重病人同时出现在数个病房的情况难免会分身乏术。由于对其他几个病房的情况心里没底，你们在‘赶场’的过程中就会被不安所缠绕。这种负面情绪是极坏的，它会在不知不觉中影响你的临床判断和处理。”
沈一帆若有所思地点点头：“的确如此。昨晚我去往外科病房时，心里就很乱，总是放心不下另外三个病人。”
“有什么方法能消除这种不安吗？”我和米梦妮不约而同地问。
兰教授眉梢一抬：“换句话说就是怎么才能让自己的底气更足一些？每个人的直觉不一，你最担心哪一个病人，大可以听从内心的安排第一时间先行处理。沈一帆，就像你最担心外科医生可能把心电图看错，我一点也不反对你先跑往外科病房，不然你会一直不安地惦记着这件事。但你要记住的是，直觉可能犯错，理性的判断却不会，你要理性地辨识病情的轻重缓急。当你发现病人的确是个生命体征平稳的房颤时，你给出治疗建议就可以了，没必要在那儿耗上15分钟之久，等着他的房颤恢复。另外，你们要学会利用身边的资源，如果我遇上昨晚这种情况，很可能会向神经科总值班求助，请他帮我搞定抽搐的病人，甚至请出ICU总值班让他帮我去呕血病人那边去镇镇场面，这样的话，心头的两块大石头落地，不安情绪消散，后面的处理也得心应手多了。你们想想对不对？”
我们四个人沉思着，默默地点了点头。
兰教授收拾完桌上的笔记，起身对沈一帆笑了笑：“今天的交班到此结束吧。年轻医生就是要在各种决策过程中成长，你们都是聪明人，相信你们再遇上类似情况就会妥当处理的。沈一帆累了一夜，早点回去休息吧。”
我们目送着兰教授转身走出了会议室。沈一帆往椅背沉沉地一靠，卸下刚才强打着的精神，连打几个呵欠，他拿起米梦妮给他的咖啡一饮而尽。
“你还去锻炼吗？”苏巧巧带着一丝坏笑，“人在极度疲劳下锻炼身体不会有收效，反而给心血管带来负担。这可是有文献证据的哦。”
“累了，倦了，跑不动了。”沈一帆依然靠在椅背上，望着鞋架上他的那双New Balance，又是一个呵欠。
“兄弟保重哦。我出门会诊去了。”苏巧巧取下门后挂着的听诊器往白大衣口袋里一塞，整装出发。
我们四个人中，要数苏巧巧做事最为雷厉风行，每天交完班，第一个出门工作的总是她，而剩下的我们三人，只要没有急事，通常要在办公室里天南地北地闲聊一番，有时到了九点将近才各自出门。如果会诊的数量不多，我们还会约定中午在办公室共进午餐，讨论一番上午会诊的见闻，倒也不亦乐乎。苏巧巧很少参与，她通常只到食堂买上一瓶冰糖雪梨或一小碟水果沙拉，吃毕就继续风风火火地工作去了。
她说她要减肥——但明明是一个身材姣好，BMI(6)接近正常下限的女生——不知什么时候，“减肥”二字仿佛在一夜之间成了全体年轻女性的人生目标和口头禅。作为男性，有时你真的没必要去想或去问为什么。
曾经，沈一帆还是忍不住问了苏巧巧她为什么要减肥的问题。苏巧巧回了一个白眼：“还不是因为男性的审美吗？”
“但我一点也不觉得瘦等于美啊？”
“那说明你的审美标准不代表男性。”
“好啊，你居然拐个弯来抹黑我。”
“我又没让你对号入座。”
……
当时是一个傍晚，忙碌了一天的我正懒洋洋地坐在办公室里对着窗外的风景放空，听到他们的对话，倦意一扫，忍俊不禁。或许真如黛安娜·斯图姆所说：“男人总会问很多问题，想得到答案，但是，女人就是个谜。”
临床感悟
“多线程”的临床工作和时间管理。
我 挑战与机遇并存，“多线程”的临床工作充分体现这一点。临床工作的快节奏，复杂性和瞬息万变的确让不少人蹙颦，但同时也是主治医生和住院医生拼搏和成长的必经之路。
苏巧巧 从时间管理上讲，日常事务可以分成四大类：重要且紧急的事，重要但不紧急的事，紧急但不重要的事，以及不紧急也不重要的事。所有人都会首先处理“重要且紧急的事”，但很多人常常忽略了“重要但不紧急的事”，直到它变成了“重要且紧急的事”。
米梦妮 学习时间管理可以帮助我们节省时间成本，按照时间管理来履行“多线程”的临床事务，经过多年的摸爬滚打，最终将会形成对临床医生而言必不可少的“预见性”和“本能”。
沈一帆 我们要注重临床工作的结果，但临床工作不以结果论英雄。
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(1) 心律失常的一种常见类型。
(2) 标准术语叫神经精神性狼疮，是系统性红斑狼疮的一种急重症。
(3) 通俗称为肝昏迷，是各种急慢性肝病导致的神经精神异常。
(4) 抗心律失常药的一种，可用于多种心律失常。
(5) 用于抗惊厥和癫痫持续状态，对癫痫全身性及部分性发作均有效。
(6) 体质指数，英文为Body Mass Index，是用体重公斤数除以身高米数的平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度的一个标准。
剑宗和气宗
我有些懊悔，懊悔自己查体时竟然没有面面俱到。我甚至羞愧地想起了华山派的剑宗和气宗——看来，我的马步还得重新扎起。
麻雀虽小，五脏俱全。如此形容总住院医生的办公室恰如其分。这间不足8平方米的内科办公室，规规矩矩地摆放着衣柜、会议桌、办公桌和几把椅子，墙角的洗手池附近安置着我们值班时的全部“家当”——毛巾、牙刷、牙膏、水杯、咖啡、方便面，两位女生还摆放了一些小巧的润肤乳和护手霜。巧的是她们对牙膏和护肤品的喜好如出一辙，选的都是一个牌子。有一段时间我和沈一帆都很好奇她们是如何辨识各自的物件，我分析说米梦妮挤牙膏和护手霜时会在中间任意一处挤，而苏巧巧则规规矩矩地从尾端开始挤，以此可以区分，沈一帆说不对，然后一根筋地想在牙膏和护肤品上找到她们留下的标记，刚巧被推门而入的米梦妮撞见，她眨巴两下眼睛，告诉我们：“其实很简单啊，我的东西在洗手池左边，苏巧巧的在右边。”
分析诚可贵，观察价更高，但有时候答案简单到让人意外。
然而最简单的东西往往透着骨子里的美感。在这小小的办公室中，我最喜欢那张朴素的办公桌，据说这是当年一位医学大师用过的物件，没有翻新过，更没有多余的装饰，浅棕色的漆面如同上了年份的陈酿，桌面上立起的书架稳固结实，上面齐刷刷地摆着一本本厚重的医学著作，办公桌的抽屉很深，年代虽已久远，打开时还能飘来淡淡的木香。如今大师早已逝去，他说过的许多话语已经成为我们的临床警句，他的这张办公桌还在见证着一代又一代总住院医生的成长，等待我们洗去浮躁，褪去光环，沉淀下严谨、谦虚，成为一名简简单单的临床医生。
许多人说，现今社会是一个快餐式的社会，人人都希望能在最短的时间内获得自己想要的。为了迎合大众心理，于是就诞生了某某速成班，某某地几日游之类的快餐项目。然而，在医学这个领域，绝对是个慢工出细活的地方。医生的成长让我想起华山派中的剑宗和气宗，剑宗注重招式，学起来进步神速，数日一小成，数月一大成，几年内就能出山，行走江湖；而气宗注重内力，十年一小成，数十年一大成。在头几年甚至一二十年内，气宗的功力一直不能与剑宗匹敌，但几十年后，剑宗无论在招数还是气势都只能对气宗望其项背。如果用金钱和名誉来定义成功，作为内科总住院医生的我们自进入北京熙和医院工作至今已是第六个年头，工资收入远赶不上那些学IT、金融、管理、经商的中学同学，职称也比不过同年工作的大学同学——我想，当初如果留在国众医科大学，现在或许已经是高年主治医生了——这种感觉，就好像同样拜师学艺，别人已经剑气冲天的时候，我们还在练习扎马步，有时候，心中的那种挫败感是不由自主的。
“熬下去，一招一式地练习，过上数年、十年，再回首，你会发现，当你成为一派掌门人的时候，当初那个曾经剑气冲天的小子还是只会那么一套剑法。”某个早晨交班结束后，我们和兰教授交谈，她只是淡淡一笑。
她和熙和医院的许多老教授一样，言语和行动带着一股超然，骄傲地固守着作为医生的信念。
交班结束，兰教授出门后，我们开始了新一天的工作。
今天苏巧巧值班，兰教授刚出门，她就取下挂在墙头的听诊器，一如既往地迅速出了门，行动冷艳地像一道闪电。沈一帆又度过了一个“天下太平”的夜班，心情不错，一边神采奕奕地哼着小调，一边在更换他的New Balance运动鞋。我和米梦妮今天负责会诊，尽管手头各揣着十余张会诊申请单，我们还是和往常一样不慌不忙地和沈一帆一起聊了会八卦，然后各自出门。
我在通往外科楼的长廊里悠悠走着，低头翻动手中的会诊申请单。我们通常都会先看外科系统的会诊，因为它们相对简单，而神经科、内分泌科、中医科等科室申请的会诊则着实需要费些脑力，我们习惯把它们放在外科会诊之后解决，美其名曰“灭完了小兵再打大Boss”。你看看我手头今天的外科会诊申请单：基本外科的“50岁男性，血压150/92mmHg，调整降压治疗”，So easy！泌尿外科的“72岁男性，既往慢阻肺，行术前评估”，不难！神经外科的“54岁女性，血清肌酐156μmol/L，问能否行造影检查”，兄弟，看你造影检查的必要性啊！耳鼻喉科的“47岁男性，喉癌术后，高热39.5度，使用头孢他啶抗感染治疗5天无效”，嗯，似乎还有点意思，要不先去耳鼻喉科看看怎么回事吧。
外科的查房一向雷厉风行，有的甚至在九点以前，带组教授已经巡视完一圈病人赶往手术室，留下的几个住院医也都在一面迅速地更改查房医嘱，一面摩拳擦掌地准备上手术。等我们前去会诊时，有时候偌大的病房就只剩下继续忙碌着的护士以及两三个值班医生。可是今天，当我走进耳鼻喉科病房时，已经是九点过半，王燕玮教授居然还在查房，后面尾随着一队住院医、进修医和实习医，着实让我有些意外。她正在巡视的病人正是我要会诊的杨先生，于是我悄悄走进她身后的那一队白大衣中，默默地看着。
王燕玮教授仔细查看一番喉部手术的刀口，若有所思地停顿了一会儿，向身边的住院医询问：“术后7天了吧？发热多少天了？”
“对，术后1周。发热已经5天，发热第2天就经验性加用了头孢他啶(1)，但好像不管用。”说话的应该是杨先生的主管医生。
“发热高峰有下降趋势吗？”
“纹丝不动。”
“手术部位清洁干燥，没有红肿和分泌物，肯定不是感染灶。化验检查有什么提示吗？”
“血常规白细胞2万，中性86％，血沉快，C反应蛋白很高，生化大体正常，血培养、痰培养、尿培养全是阴性的。”
“也就是说，我们现在认定一个病人存在感染，但不知道哪里感染了，也不知道感染的病菌是什么？嗯……我想还是要请内科来帮忙一下吧。”
“我昨天已经发过会诊申请了。”主管医生抬眼看了一下王教授，“我觉得是机会性感染吧？你看，毕竟是CA病人，免疫力较差。”
在病人床旁，谈及病情尤其是癌症这类疾病时，出于病人的隐私权或病人家属的意愿，我们通常使用英文或字母代号，比如，谈及癌症时我们就会说Cancer或CA。然而，在英文教育越来越普及的今天，这招变得越来越不好使。试想一下：现在有几个人不知道癌症的英文是Cancer？
当然，也有极端的情况。我在免疫科轮转的时候，有位主治医生喜欢用英文查房。于是，到了病人床旁，我先是用英文汇报病史，主治医生用英文提问，我接着作答。如此反复数次，只见我那位忠厚老实的来自偏远山村的大娘双眼越来越红，我们即将离开时，她“哇”地一声哭了出来：“医生，你们还是告诉我实情吧，我知道，你们故意说我听不懂的话，我一定是得了绝症了，对不对？”
主治医生还沉浸在英语查房的氛围中，来了句：“Don't worry！I guarantee you that your disease can be cured（别担心！我保证您的病是可以治好的）．”大娘木然，众住院医生哗然……
既然王教授和主管医生都提及内科会诊了，我也不便继续藏匿在查房的队伍中旁听，我举手示意王教授：“我就是内科总值班，过来会诊的。”
查房队伍中的目光齐刷刷地朝向我，主管医生满怀期待地把杨先生的病历递到我的手中，王教授也冲我点点头：“真是及时雨啊，我们在边上听听你会诊，从中学习学习。”
世界上有两种人，一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边的人越多越好，另一种人在干自己擅长的事情时希望自己身边一个人也没有。我属于后者，喜欢在会诊的时候悄悄地来，悄悄地走，留下一纸会诊建议，不希望被谁注意到。如果有人跟着我会诊或者在我会诊的时候问这问那，反倒会很不自在。现在倒好，王教授金口一开，我一时找不到合适的借口推脱，只能面对众人硬着头皮上了。
简单浏览了一下病历：杨先生今年47岁，1个月前出现声嘶、刺激性咳嗽和吞咽困难，喉镜提示声门下有占位病变，活检证实为喉癌。3周前他感觉进食不适，并且消瘦明显，在外院开始鼻饲营养液。1周前转诊我院行手术治疗，术后第3天发热，开始误以为是吸收热，但体温很快达到了39℃，伴畏寒、寒战，血象明显升高，于是在发热第二天开始抗感染治疗。这位外科管床医生做得还挺到位，完善了血培养、尿培养和痰培养，遗憾的是没有取得病原学证据。现在头孢他啶已经使用5天了，杨先生仍然每日在高热中煎熬。
“你觉得像机会性感染吗？”管床医生试探地问了句。
“应该不是。”我轻轻摇了摇头。机会性感染是指一些致病力较弱的病原体，在人体免疫功能降低时乘虚而入，导致各种疾病。常见的四大机会性感染的元凶——包括结核、真菌、病毒和卡氏肺孢子虫——通常在人体的体液免疫或细胞免疫低下的时候开始作祟。淋巴细胞计数是人体免疫功能的风向标，它低于0.8×109/L时，机会性感染的可能性增加。杨先生急性发热，白细胞明显升高，淋巴细胞数量正常，首先还是考虑细菌感染，至于畏寒、寒战，那是细菌入血的过程，也就是说：菌血症。外科手术病人常见的菌血症原因有手术体表造口和导尿管放置，其他常见的感染部位包括胆囊和肺部，有时候，感染性心内膜炎(2)也是持续性菌血症的原因。接下来，我们要做的就是寻找菌血症的部位。
“杨先生，您好。能告诉——我帮您检查一下身体好吗？”其实我差点脱口而出的是“能告诉我您发热时有什么不舒服吗？”——无论病历写得如何详细，到床旁亲自问一下病人的感受还是会给你带来意想不到的收获——然而我刚一凑近，杨先生喉部的纱布突兀地显现在面前，我硬生生地把后半句话吞了回去。唉，暂时也不能指望他能亲口对我说些什么了。
差点出洋相。唉，所以我喜欢安安静静地一个人会诊，这样一来我注意力集中，二来即使我出了洋相也不会有人知道。
我握起听诊器仔细听了一番：双侧肺野呼吸音清晰，没有任何干湿啰音，心脏听起来也很健康，不存在瓣膜杂音；腹部查体时我特地留意了一下墨菲氏征(3)：阴性的；最后我带着点沮丧看了看尿袋里淡黄透明的尿液：“也不像是尿路感染，这感染灶究竟在哪里呢？”
“我们不管感染部位在哪里，直接覆盖更广谱更强的抗生素不就可以了？头孢不行了换泰能(4)？”查房队伍里的一个进修医生问道。
“当然不合适！脓肿的外科处理原则是什么？”没等我开口，王教授就严肃地向那位进修医生发问。
“切开，充分引流。”进修医生回答。
“对啊，很多内科感染固然使用抗生素就可以，但有些部位的感染也是需要清除感染灶的。”王教授答道。
“比如内科治疗效果不佳的肺脓肿、感染性心内膜炎、胆石症继发的化脓性胆管炎等等。”我对王教授点了点头，“至于抗生素，我觉得倒是可以做些调整。抗感染效果不好，原因不外乎几种：感染灶难以清除，抗生素不敏感，自身免疫力极差，或继发其他感染。现在头孢他啶已经用了5天，发热高峰都没有下降，在不清楚感染部位之前，不妨适度扩大抗菌谱，头孢他啶对抗革兰阴性菌(5)的效果好，我们增加一种针对阳性菌的万古霉素。”
我们交谈时，我的余光注意到杨先生的嘴唇张开闭合了一阵，似乎想努力对我们说些什么。守在一旁的家属告诉我们，他也希望我们试着换一种抗生素，因为昨天他在纸上写了一行字：我怕输头孢，本来体温好好的，输上药后反而发热了。
“怎么可能呢？抗生素会使人发热？”主管医生略带夸张地耸了耸肩，查房队伍中的医生们也对家属的这句话窃窃私语，“程医生，既然明确感染灶那么重要，那你看还能通过什么方式明确一下吗？”
“查体和各种培养没有明确提示，看来感染灶比较隐匿，直接做一个颈胸腹CT也不为过。如果病人还有寒战，就应该多留几次血培养。另外，这尿管还有必要留着么？如果可有可无，就尽快拔了吧。”
“好的，挺有道理的，就照这么做吧。”王教授在我的会诊过程中一直表情严肃地思考着，此时对我赞许地笑了笑。
“后面有什么情况我会来随诊的。”我写完会诊意见后离开了耳鼻喉科病房。
走出耳鼻喉科病房的瞬间，突然有一种不安的感觉将我笼罩：是刚才会诊过程中忽略了什么吗？我驻足片刻：管它呢，反正CT都做了，抗生素也调整了，感染灶和抗菌谱的事情都想到了，还能有什么呀？大不了下午再来看一眼CT结果，当作随诊好了。
在接下来的时间里，这种不安很快被忙碌所冲淡。我穿梭于各个病房，思考一个又一个的问题，身体和大脑，总有一个在奔波。中午打好了饭回到内科办公室门口时，正好遇到米梦妮，隔壁办公室的马老师打趣地对我说：“又陪美女共进午餐啊？”
然而两个医生在饭桌上相遇，话题总离不开医学，我们很自然地聊起上午的会诊，聊着聊着，上午那阵惴惴不安的感觉再次涌动，嚼在嘴里的饭菜变得有些发硬，我草草扒了几口饭，顾不上擦嘴，给耳鼻喉科打了个电话，接电话的是值班医生。
“我是上午会诊的内科总值班，问一下你们那个杨先生的CT拍好了吗？”
“拍完了，下午应该可以取回。”
“病人情况怎么样？”
“照你说的换了抗生素，老样子，上午又寒战了一阵，现在体温38.5℃，刚才巡视的护士告诉我说心率有些快，我想是发热的缘故吧。”
“心率多快？”
“130多次吧。”
“血压怎么样？”
“我没有注意。”
“嗯，我这就过去再看一下病人。不过希望你马上量个血压，做一份心电图，同时派人去取上午的CT。
“你是说现在？”
“对的，马上。”一般而言，体温升高1℃，心率增加10次左右，上午会诊的时候，杨先生体温正常时心率不过70多次，现在几乎翻了1倍，怎么说也有点不对劲。
“血容量不足吧？病人发热时液体的需求量比平时多。外科时不时会因为心率快请内科会诊，这里面有一部分是围手术期(6)的血容量问题。”米梦妮一边说着，一边细嚼慢咽着最后几口饭。内科办公室的电话听筒出了毛病，打电话时别人说什么，坐得近一点的人总听得一清二楚。
“我倒希望原因如你所言。”我拎起白大衣，起身出门。
走进耳鼻喉科，我直奔杨先生的床旁，他微闭着双眼，仰在床上，胸部的起伏有些急促，鼻翼时不时地扇动。值班医生正在做心电图，他移动杨先生的肢体时，杨先生只是顺从地被摆动着。
状态不对！我走到床头，晃动两下杨先生的肩头，呼喊两声他的名字，杨先生表情暗淡，无力地睁了睁眼，但很快又闭了下来。
“血压多少？”我问值班医生。
“95/52mmHg。”值班医生是第一年的外科住院医，看到这幅场景，回答的声音都带着颤抖。
“坏了！感染性休克！马上液体复苏！”
“我也担心是休克……这脂肪乳先不输了吗？”值班医生指了指床头输液架上的大袋子，乳白色的液体正缓慢地沿着管路输入杨先生的右胳膊，“王教授今天查房时交待要输完这袋脂肪乳，增加营养……”
“拜托，现在是休克！”我忍不住打断他的话，“什么叫液体复苏？我可受不了这慢腾腾的脂肪乳，马上换成生理盐水快速补液！如果速度不够快，我们甚至需要放置深静脉导管来补液！还有，你把CT结果拿回来了吗？我们要找那该死的感染灶！”
“拿……我让外勤去取了，还没有回来，要不我马上到CT室去……取给你。”可能是我的语气有些着急，值班医生变得有些胆怯，他拿着刚做完的心电图递给我，“窦性心律，136次/分。”
“叫护士连上心电监护，你赶快去取CT！”
“好的。”值班医生一路小跑，不一会儿，护士推着心电监护仪进屋了。
在任总值班医师之前，我曾想过要做一个温和的总值班，以理服人，以德服人，遇事不急，更莫言发怒。上任之后，我才发现自己离这样的境界还差得太远。
护士安置好监护仪，测量生命体征：血压92/48mmHg，心率138次/分，血氧饱和度96％。紧接着，护士换下输液架上的脂肪乳，挂上500m1生理盐水，把输液器的开关调到最大，管路中乳白色的液体迅速被透明的生理盐水冲淡。
这时，值班医生气喘吁吁地回来了，把取来的CT片递到我手里。
“干得好！”我接过片子，装在病房的灯箱上看了起来。
颈部，手术后的结构改变，周围没有形成类似脓肿的感染灶；肺部，结构清晰，纵隔淋巴结无肿大，虽然胸腔有少量胸腔积液，但不足以解释如此明显的发热；腹部，肝胆胰脾双肾未见异常，肠腔结构正常。天哪，这感染灶究竟在哪里？慢，等等，CT上右手胳膊里的小亮点是什么？咦，下一个层面还有，下一个还有，小亮点沿着上肢的血管一直进入右心房的层面。嗯，这不会是——
我一个激灵，卷起杨先生右手臂的病号服，沿着输液管路，在他的肘部，一条PICC导管的入口暴露无余。见到这幅场景，我猛然回味起上午涌现的那一阵不安，忆起杨先生家属上午告诉过我的那番话：每次输抗生素的时候他都会寒战发热，以至于他都害怕输液了。天哪，原来他们早就把答案告诉我们了，他们说得那么明白，而我们只是轻蔑地忽略了！我有种恍然大悟的感觉：发热很可能是因为导管相关血流感染！简单点说，就是那根PICC导管滋生了细菌，每次输液，细菌都会输到杨先生体内的缘故！而今天，他又阴差阳错地增加了营养液输注——天哪，我仿佛看到了PICC导管里的细菌部队正举着大旗排着长队成批地进入杨先生的血液！于是，败血症，于是，感染性休克！
“这根PICC导管放了多久了？”我有些挫败，自己居然输给了一个PICC导管，我有些懊悔，懊悔自己查体时竟然没有面面俱到。我甚至羞愧地想起了华山派的剑宗和气宗——看来，我的马步还得重新扎起。
“3周前在外院鼻饲营养液的时候放置的，当时顾虑到单纯的胃肠营养可能不够。转到我们医院后，我们也继续留着备用。”
“把它拔了吧。”
“啊？可我们还指望着用它来静脉营养的呀。”
“现在我们担心的是导管相关血流感染，也就是说，这根PICC导管已经脏了。想想上午我们说过的话：去除感染灶！”
“但PICC导管的感染率很低，至少可以使用3个月以上呀！”
“那是理论。遇到导管相关血流感染，我们第一步要做的事情就是毫不客气地拔除导管！”
“哦……好，但仅仅是怀疑你也这么做吗？”
“对的！宁可错杀一根‘好’导管，也不怀着侥幸姑息一根‘坏’导管。准备无菌操作包，我们马上动手！同时抽取外周血培养，拔除PICC导管后剪下导管尖送细菌培养。”
“好的。”值班医生看我这么坚定，不再说些什么，出门帮我准备无菌包去了。
拔除PICC导管后，我给杨先生放置了深静脉导管，继续扩容补液后，又加用了小剂量的去甲肾上腺素(7)，忙乎了好一阵，杨先生的血压、心率逐步恢复正常，他的神志也比之前好多了，我再次呼叫他名字的时候，他睁开眼睛看了我好一会儿，轻轻地点头示意。
当天晚上，我听说耳鼻喉科病房接到了血培养报警的消息，再后来，血培养和导管尖培养鉴定出表皮葡萄球菌(8)，耳鼻喉科请我随诊调整了抗生素。又过了几天，我听说杨先生好转出院了……
